Pahaloomuline neuroleptiline sündroom (NMS)
Antipsühhootiliste ravimite kaks potentsiaalselt surmavat kõrvalmõju - NMS ja serotoniini sündroom. Kas oskate neid psühhiaatrilisi hädaolukordi ära tunda?
Praktiliselt kõigil antipsühhootilistel ravimitel - ja isegi mõnedel dopamiini blokeerivatel ainetel ja antidepressantidel - on potentsiaalselt surmaga lõppeva reaktsiooni oht. Teie võime sümptomeid ära tunda ja kiiresti sekkuda võib päästa patsiendi elu. Kaks päeva pärast paranoilise skisofreenia ägenemise tõttu psühhiaatrilisse kliinikusse lubamist ei paranenud 35-aastane Scott Thorp endiselt. Ta mitte ainult ei kannatanud jätkuvalt psühhootiliste sümptomite käes, vaid kaebas, et tunneb end äärmiselt " rahutu "ja" kohmakas sees ". Kuna hr Thorpi ravitakse ülitugeva antipsühhootikumiga ravim haloperidool (Haldol), viisid töötajad läbi korrapärase ekstrapüramidaalsümptomite (EPS) hindamise ja tunnistasid teda rahutud liikumised kui akatiisia - pigem selliste ravimite tavaline kahjulik mõju kui haigus agitatsioon. Akatiisia vaibus pärast seda, kui kahe päeva jooksul manustati antikolinergilist ainet benstropiinmesülaati (Cogentin) neli annust.
Kuid 3. päeval hr Thorpi seisund halvenes. Tal arenes pliitoru lihaste jäikus koos ülajäsemete vastupidavusega. Tema BP kõikus metsikult ja ta oli kergelt tahhükardiline, pulsiga 108/114. Tema õde märkis ka värisemist ja enda üllatuseks uriinipidamatust. Muutusvahetuse ajal oli tema temperatuur 101,5 ° C (38,5 ° C), ta oli segaduses, unine ja märgatavalt põlglik. Õde vaatas uuesti kõrgendatud temperatuuri ja hakkas kahtlustama haloperidooli kahjulikku reaktsiooni - ja tal oli õigus. Hr Thorp oli arenenud pahaloomuline neuroleptiline sündroom (NMS), antipsühhootiliste ravimite haruldane, kuid potentsiaalselt eluohtlik kõrvaltoime.1 Lisaks kõrgele temperatuurile oli hr Thorpil ka teisi signasautoonilised düsfunktsioonid (mis hõlmavad hüpertensiooni, tahhükardiat, uriinipidamatust ja diaforeesi) ja lihaste jäikus - mis on "punased" lipud "NMS jaoks. Õde võttis viivitamatult ühendust raviarsti psühhiaatriga, kes käskis haloperidooli kasutamise katkestada ja hr Thorpi üle viia meditsiinilisse kliinikusse.
Seal kinnitasid labori tulemused NMS-i diagnoosi. Nad näitasid suurenenud piimhappe dehüdrogenaasi (LDH), seerumi kreatiinfosfokinaasi (CPK), aspartaataminotransferaasi (AST) ja alaniinaminotransferaasi (ALAT) taset. Hr Thorpi WBC arv oli samuti kõrge - veel üks laboriuuring, mis kinnitab NMS-i, kus WBC Teatatud on 40 000 / mm3.2 Hr Thorpi laborid näitasid ka, et ta oli dehüdreeritud ja oli hüperkaleemiline. Tema uriinianalüüsist selgus proteinuuria ja müoglobinuuria, kaks signaali lihaste halvenemisest ja neerupuudulikkuse varased näitajad.
NMS-i märkide äratundmine
NMS on erakorraline meditsiiniline hädaolukord. Ehkki see esineb mitte enam kui 1% patsientidest, kes võtavad antipsühhootilisi ravimeid, areneb 1 NMS kiiresti ja surm juhtub umbes 10% -l juhtudest, peamiselt raske jäikuse ja dehüdratsiooni tagajärgede tõttu, sealhulgas äge neerupuudulikkus, hingamishäired ja sügavate veenide tromboos.2,3 arvatakse, et NMS on dopamiini aktiivsuse järsu languse tagajärjel ravimitest põhjustatud dopamiini tagajärjel blokaad. Esmakordselt kirjeldati seda 1960. Aastal varajaste uuringute käigus haloperidool, kuid see võib ilmneda praktiliselt kõigi psühhoosivastaste ravimite kasutamisel. Ehkki algselt arvati, et NMS ei esine uuemate "ebatüüpiliste" antipsühhootikumide nagu klosapiin (Clozaril) ja risperidoon (Risperdal), on sündroomi seostatud nii nende kui ka teiste ainetega liitiumkarbonaat (Eskalith, Lithane, Lithobid) ja dopamiini blokeerivate antiemeetikumidega nagu metoklopramiid (Reglan) ja prokloorperasiin (Compazine) .1,2 NMS või NMS-i taolised kõrvaltoimed võivad ilmneda ka mõnede antidepressantide, näiteks monoaminooksüdaasi inhibiitorite (MAOI) korral. ja tritsüklilised antidepressandid.2-4 NMS-i nähud ilmnevad tavaliselt kahe nädala jooksul pärast ravi alustamist või ravimi annust. on suurenenud. Neli peamist tunnust on hüpertermia, tugev lihasjäikus, autonoomne ebastabiilsus ja muutuv teadvuse tase.1,2 temperatuurid Temperatuuri vahemikus 101 ° F (38,3 ° C) kuni 39 ° C (103 ° F) ei ole haruldane ning mõnel juhul tõuseb see isegi 42,2 ° C (108 ° F) .3 Ülemise pliitoru jäikus jäsemed Hr Thorp eksponeeritud on kõige levinum lihaste jäikuse vorm, kuid hammasrattaks kutsutavate liigeste ragistav liikumine on ka nähtud; lisaks võib lihasjäikus mõjutada kaela ja rindkere, põhjustades hingamisraskusi. Nagu hr Thorp nägi, toimub kiire füüsiline langus kahe kuni kolme päeva jooksul. NMS-i võib olla keeruline ära tunda. See võib ilmneda koos muude ekstrapüramidaalsete sümptomite kogumiga ja seda on seostatud düstoonia ja parkinsonismiga. Mitu korda on akineesia, üldine liikumise aeglustumine koos väsimuse, tuhmide mõjude ja emotsionaalse reageerimisega, mitte akatiisia. Akinesiat võib kergesti segi ajada depressioonis esinevate vegetatiivsete sümptomitega. Lisaks on mitmetel häiretel NMS-iga sarnased sümptomid, sealhulgas katatoonia, aju degeneratiivsed haigused, kuumarabandus, infektsioonid ja pahaloomuline hüpertermia.
NMS-i põhjustatud temperatuuri tõusu võib pidada kopsupõletiku või kuseteede infektsiooni märgiks. Kuid segaduse, desorientatsiooni, lihaste jäikuse ja kiire temperatuuri muutuse sümptomid ilma füsioloogiliste põhjusteta peaksid alati tingima patsiendi ravimite hindamise. Tahhükardia võib olla näiteks selliste ravimite nagu klosapiini ja kloorpromasiinvesinikkloriid (Torasiin). Lisaks ei esine psühhoosiga tavaliselt kõrget temperatuuri, segadust ja desorientatsiooni. Millistel patsientidel tekib NMS tõenäolisemalt? Sündroom esineb meestel kaks korda sagedamini kui naistel ja patsientidel, kellel on olnud varasemad NMS-i episoodid, on suurem kordumise oht.2 ravimid, üksi või kombinatsioonis, ja nende manustamine suurendavad NMS riski: kiiret tiitrimist või suure annuse manustamist neuroleptilised, IM-ravimid, mis moodustavad hoiuse ja vabanevad aja jooksul (nimetatakse depoo-süstimiseks), ülitugevate neuroleptikumide kasutamine nagu haloperidool ja fluphenasiinvesinikkloriid (Prolixin), liitium üksi või kombinatsioonis antipsühhootikumidega ja kahe või enama neuroleptikumi kombinatsioon. Kurnatuse ja dehüdratsiooni korral on neuroleptikume tarvitavatel patsientidel suurem NMS-i risk, nagu ka akineesias ja orgaanilises ajuhaiguses. Sündroom esineb sagedamini ka kuumades geograafilistes piirkondades.
Ravi ja toetava ravi osutamine
Arvestades eluohtlikke tüsistusi, nõuab NMS varajast tuvastamist ja viivitamatut sekkumist. Selle sündroomi esimeste nähtude ilmnemisel tuleks konsulteerida NMS-i alal kogemustega psühhiaatri või neuroloogiga. Kõige kriitilisem sekkumine on neuroleptilise ravi katkestamine. Kui patsient oli saanud pikatoimelise depooinjektsiooni, võib sümptomite kontrolli all hoidmiseks kuluda isegi kuu. Ravimiteks, mida kõige sagedamini kasutatakse sündroomi raviks, on bromokriptiinmesülaat (Parlodel), parkinsonismi vastane dopaminergiline ravim; ja dantroleennaatrium (Dantrium), lihasrelaksant. Nagu hr Thorpi juhtumist näha, pole antikolinergilistest ravimitest nagu benstropiin, kuigi need on efektiivsed ekstrapüramidaalsümptomite ravis, abiks NMS-i ravis. Ravimite manustamisel tuleb olla ettevaatlik võimaliku toksilisuse või kahjuliku mõju suhtes. Dantroleeni kasutamisel on suurenenud risk toksilisuse ja flebiidi tekkeks IV kohas. Samuti peate osutama toetavat ravi palaviku kontrolli all hoidmiseks ja vähendamiseks, sekundaarsete infektsioonide raviks ning elutähtsate märkide ning südame-, hingamis- ja neerufunktsiooni reguleerimiseks. Neerupuudulikkust ravitakse vajaduse korral hemodialüüsiga. Kuna patsient võib segadusse sattuda, tehke kindlaks, kas on vaja täiendavaid ohutusmeetmeid. Võib vajada ka rahusteid. Asendi muutus ja vähenenud keskkonna stimuleerimine võivad muuta patsiendi mugavamaks. Arusaadavalt on NMS patsiendi jaoks valus ja hirmutav ning perekonda emotsionaalselt häiriv. Võtke aega, et selgitada, mis ja miks on juhtunud ning mida ravi eesmärk on. Kirjeldatud meetmete abil laheneb NMS tavaliselt ühe või kahe nädala jooksul. Patsiendi teadvuse tase peaks paranema ning deliirium ja segadus peaksid vähenema. Patsiendi psühhoosi episood võib siiski jätkuda kuni antipsühhootiliste ravimite taaskehtestamiseni. Soovite regulaarselt hinnata vaimse seisundi seisundit, jälgida I & O-d ja hinnata laboritulemusi. Kui NMS-i sümptomid on kontrolli all (ja ideaaljuhul mitte hiljem kui kaks nädalat pärast nende lahenemist), tuleks uurida alternatiivseid antipsühhootilisi ravimeid. Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks algse antipsühhootikumi järk-järguline taaskehtestamine, seda protsessi nimetatakse "uuesti väljakutse." Uuesti esitamine peaks algama alati võimalikult väikesest annusest ja seejärel järk-järgult ülespoole tiitrimine. NMS-i kordumise suure riski tõttu jälgige patsienti siiski hoolikalt, et tuvastada ekstrapüramidaalseid sümptomeid ja muid kõrvaltoimeid.
Uus sündroom näeb välja nagu NMS
Serotoniini sündroom on veel üks potentsiaalselt fataalne ravimireaktsioon, mis meenutab oma esituses NMS-i. Kuni viimase ajani kirjeldati seda kui NMS-i ilma neuroleptikute kaasamiseta. Narkootikumide ajalugu on nende kahe eristamisel kõige olulisem tegur. (3) arvestades, et NMS tuleneb - neurotransmitteri dopamiini ammendumine, põhjustab serotoniini sündroom ülemäärast vereplasma taset serotoniin. Tavaliselt tuleneb ülejääk serotoniini võimendava ravimi ja MAOI kombinatsioonist. Näiteks võib sündroom areneda, kui MAOI-ga depressioonis patsient lülitatakse üle selektiivsele serotoniini tagasihaarde inhibiitorile (SSRI), näiteks fluoksetiin (Prozac), võimaldamata MAOI organismist elimineerimiseks piisavat perioodi. Sümptomiteks on nii hüpertermia kui ka vaimsed muutused, lihaste jäikus või liialdatud refleksid, autonoomne ebastabiilsus ja krambid või pseudoseos. NMS-i ja serotoniini sündroomi põhjalik hindamine ja varajane tuvastamine on positiivse tulemuse saavutamiseks kriitilise tähtsusega. Näiteks õde, kes tundis kiirelt ära hr Thorpi sümptomid, oleks võinud sõna otseses mõttes tema elu päästa.
VIITED
1. Varcarolis, E. M. (1998). Skisofreenilised häired. E-s M. Varcarolis
(Toim.), Psühhiaatrilise vaimse tervise õenduse alused (3. toim), (lk. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahaloomuline neuroleptiline sündroom: ülevaade. Psühhiaatrilised teenused, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N L. (1997). Psühhotroopsete ravimite sekundaarsed katastroofilised tagajärjed, 1. osa. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Kliinilised ülevaated: pahaloomuline neuroleptiline sündroom." MICROMEDEXi tervishoiusari, 105. CD-ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Autoriõigus 1999.
NMS lühidalt
| Märgid ja sümptomid Hüpertermia Lihaste jäikus Autonoomsed talitlushäired nagu hüpertensioon, tahhükardia, tahhüpnea, diaforees ja uriinipidamatus Vaimse seisundi muutumine / muutunud teadvuse tase Kõrgenenud seerumi kreatiinfosfokinaas Kõrgendatud WBC Müoglobinuuria |
Metaboolne atsidoos Õendusabinõud Peatage neuroleptiline ravim Manustage dopamiini agonisti, nagu bromokriptiini mesülaat (Parlodel), ja lihaseid lõõgastavat ainet, näiteks dantroleennaatriumi (Dantrium) Ravitage sekundaarseid infektsioone Vähendage palavikku Säilitage hüdratsiooni Hoolitsege hingamisteede, südame-veresoonkonna ja neerude eest |
Allikad:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Skisofreenilised häired. E-s M. Varcarolis (toim), Psühhiaatrilise vaimse tervise õenduse alused (3. väljaanne), (lk. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahaloomuline neuroleptiline sündroom: ülevaade. Psühhiaatrilised teenused, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N L. (1997). Psühhotroopsete ravimite sekundaarsed katastroofilised tagajärjed, 1. osa. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
NMS-i eristamine teistest sarnaste nähtudega meditsiinilistest häiretest
| Konkureeriv diagnoos Konkureeriva diagnoosi eristavad tunnused Pahaloomuline hüpertermia Tekib pärast üldanesteesiat Surmav katatoonia Sarnased sümptomid ilma neuroleptilise kokkupuuteta; algab ekstreemse psühhootilise erutusega, mitte tugeva lihaste jäikusega Kuumarabandus Kuum, kuiv nahk; jäikuse puudumine Rasked ekstrapüramidaalsed sümptomid ja Parkinsoni tõbi Palaviku, leukotsütoosi, autonoomsete muutuste puudumine Kesknärvisüsteemi nakkus Krambid tõenäolisemad; tserebrospinaalvedeliku olulised kõrvalekalded |
Allergilised ravimireaktsioonid Lööve, urtikaaria, vilistav hingamine, eosinofiilia Mürgine entsefalopaatia, liitiumtoksilisus Palaviku puudumine; madal CPK Antikolinergiline deliirium Jäikuse puudumine; madal CPK Süsteemne infektsioon pluss rasked ekstrapüramidaalsed sümptomid Võib tunduda identne NMS-iga; hinnake põhjalikult ja välistage nakatumine Serotoniini sündroom Ravimite ajalugu: kipub arenema mõne tunni jooksul pärast serotoniini tugevdavate ravimite võtmist |
Allikad:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahaloomuline neuroleptiline sündroom: ülevaade. Psühhiaatrilised teenused, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N L. (1997). Psühhotroopsete ravimite sekundaarsed katastroofilised tagajärjed, 1. osa. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Autori kohta: Psühhiaatrilise ja vaimse tervise õenduse alal sertifitseeritud RN CATHY WEITZEL on personaliõde Psühhiaatriline täiskasvanute osaline haigla, Püha Joosepi ülikoolilinnak, Via Christi piirkondlik meditsiinikeskus, Wichita, Kan.
järgmine:Bipolaarse häire toidulisandid
~ bipolaarse häire raamatukogu
~ kõik bipolaarse häire artiklid
