Hilise eluea bipolaarsete häirete juhised ja väljakutsed
Bipolaarne häire geriaatrilistes populatsioonides ja millised bipolaarsed ravimid on efektiivsed pensionäride ravimisel bipolaarsete ravimitega.
"Mis puudutab bipolaarset häiret geriaatrilistes populatsioonides, siis tegelikult ei ole meil juhendeid avaldatud," alustas ta MD Martha Sajatovic oma kõnes Ameerika Geriaatrite Assotsiatsiooni 17. aastakoosolekul Psühhiaatria. Kuigi üldpopulatsioonides on olemas juhised bipolaarse häire raviks, pole need juhised "kindlasti kokaraamatud arstid, kuid pakuvad meile tõesti juhendeid ja kasulikke soovitusi patsientide väga keeruka seisundi kohta, "tunnustas ta.
Aga mida juhised, näiteks need, mille on avaldanud Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon, veteranid Administratsioon (VA) ja Briti psühhofarmakoloogia assotsiatsioon ütlevad hilise eluea bipolaarse ravi kohta korralagedus? Dr Sajatovic hoiatas, et sellel suurel patsiendipopulatsioonil on ainulaadseid probleeme, kuna vanematel inimestel, kellel tekivad bipolaarsed häired, võib haigus esineda uuel kujul. "Olemasolevate andmete põhjal võime hinnata, et üle 50-aastaste seas on levimus 10%. Ja see üllatab paljusid inimesi, kellel on idee, et see on haruldane lind. "
Andmeid pole, ainult faktid
Ehkki vanemate patsientide ravi võib toimuda samade põhimõtete alusel kui teiste patsientide rühmade puhul, on hilise eluea kohta konkreetseid andmeid väga vähe bipolaarne häire, selgitas dr Sajatovic, kes on Case Western Reserve'i ülikooli meditsiinikooli psühhiaatria osakonna dotsent, Cleveland. "Tegelikult, kui vaadata ravijuhiseid, käsitlevad need bipolaarse häirega vanemate inimeste hooldust tõesti ainult väga üldistel viisidel. Palju on spekuleerimist. See, mis meil puudub, on selged ja konkreetselt fikseeritud bipolaarse häire ravijuhised hilisemas elus. "
Mis saab selgete, tõenditel põhinevate juhiste puudumisel? Ta tsiteeris Shulmani jt uurimust, milles tema meeskond analüüsis kogukonna väljakirjutamise suundumusi üle 66-aastaste inimeste jaoks Kanada Ontarios, narkootikumide hüvitamise programmis aastatel 1993–2001. "Huvitaval kombel sel perioodil uute arv liitium retseptide arv langes 653-lt 281-le. Uute arv valproaat kasutajate arv tõusis 2001. aastal 183-lt üle 1000-ni.
"Uute valproaadi kasutajate arv ületas uute liitiumi kasutajate arvu 1997. aastal, nii et kui liitiumi kõver läks allapoole, tõusis valproaadi kõver ülespoole ja ületanud 1997. aastal. Seda suundumust nähti isegi siis, kui dementsusega patsiendid jäeti analüüsist välja, nii et tegelikult oli tegemist hilise eluea bipolaarse häirega. On selge, et kliinikud ja patsiendid räägivad siin jalgadega. Meil pole andmeid, mis ütleksid, et peaksite seda tegema, kuid see toimub. "
VA vs kogukond
Dr Sajatovic vaatas läbi ka VA psühhoosiregistri uuringu, milles vaadeldi VA süsteemi bipolaarset häiret ja kliinilise ravi vanusega seotud modifikaatoreid. Huvitaval kombel on VA andmebaasis enam kui 65 000 bipolaarse häirega isikut ja üle veerandi on vanemad kui 65 aastat. "Sa ei pea olema statistik, et aru saada, kuhu me sellega läheme. On palju inimesi, kes on hakanud diagnoosima bipolaarset häiret hilisemas elus. "
Kui bipolaarse häire rühm oli tuvastatud, keskendus dr Sajatovic nende uimastiravi harjumustele, mis vastanduvad Shulmani jt leidudele. Isikud jaotati kolme vanuserühma: 30 ja nooremad, 31–59 ja 60 ning vanemad. Ta leidis, et 70% patsientidest, kellele oli välja kirjutatud meeleolu stabiliseeriv ravim, said liitiumi. "VA süsteemis oli liitium pika meelega meeleolu stabilisaatoriks. Väga erinev sellest, mis toimub kogukonnas, "märkis ta. Dr Sajatovic lubas, et pole selge, kas tegemist on patsientidega, keda juba ravitakse liitiumiga või kas leiud peegeldasid VA populatsiooni, mida järgitakse pikemat aega kui killustatud kogukonda proov.
Valproaadi kasutamist täheldati 14% -l 20% -l VA elanikkonnast, mis on üsna pisut madalam kui liitiumi kasutamisel; karbamasepiin kasutamine sarnanes valproaadiga. "Vähe oli neid, kes olid kahel või enamal esindajal - jällegi erinevad kogukonna valimist, kus näete palju rohkem polüfarmaatsiat," täheldas ta.
Antipsühhootiliste ravimite kasutamisega on samuti huvitav lugu, kuna dr Sajatovic teatas, et 40% patsientidest määrati suukaudsed antipsühhootikumid. Olansapiin oli VA-süsteemis vanuserühmas kõige sagedamini välja kirjutatud atüüpiline antipsühhootikum, millele järgnes risperidoon, ehkki risperidoon ei olnud veel FDA näidustust bipolaarse häire kohta.
Liitiumi plussid ja miinused
Liitium on kõige ulatuslikumalt uuritud eakate bipolaarse häire ravimeid. See on tõhus meeleolu stabilisaator vanematel täiskasvanutel ja mõnel patsiendil on antidepressant, ütles dr Sajatovic. Akuutse toksilisuse esinemissagedus liitiumiga geriaatrilistel patsientidel on vahemikus 11% kuni 23% ja meditsiiniliselt haigetel patsientidel võib see ulatuda 75% -ni.
Oma kogemuste põhjal esitas dr Sajatovic arstidele järgmised soovitused: Millal eakatele liitiumi välja kirjutades vähendage annust ühe kolmandiku võrra poole võrra noorematele manustatavast annusest patsiendid; annus ei tohiks ületada 900 mg / päevas. Läbi tuleks viia neerufunktsiooni, elektrolüütide ja tühja kõhu veresuhkru ning EKG uuring. "Seerumi sihtkontsentratsiooni osas on teatud poleemikat. Geriaatriliste andmete põhjal teame, et kõrgema vere sisaldusega patsientidel on parem kontrollida bipolaarse häire sümptomeid, kuid tõenäoliselt muutuvad nad toksilisteks. Nii et nad taluvad tõenäoliselt madalamat vere taset ja peavad jätkama ravi madalama vere sisaldusega. "Liitium võib olla probleem, eriti kõrgema vere sisalduse korral, ütles ta.
Muud ained - valproaat ja karbamasepiin
Valproaat kasutavad paljud kliinikud esmatasandi ravimina üha enam bipolaarse häire raviks ", kuid jällegi pole meil kontrollitud andmeid. Bipolaarse häirega seotud randomiseeritud kontrollitud uuringuid ei ole avaldatud. "Ehkki puuduvad kontrollitud andmed valproaadi kasutamise kohta sekundaarses seisundis maania, soovitas dr Sajatovic - pärast EKG-d ja maksaensüümide ning vereliistakute sõeluuringut - tüüpilist algannust 125 kuni 250 mg päevas järkjärgulise annusega tiitrimine. Bipolaarse häirega patsientide puhul peaks tavaline annusvahemik olema 500 kuni 1000 mg päevas; dementsusega patsiendid võivad vajada väiksemaid annuseid.
Valproaat ei ole ilma ohtudeta, hoiatas ta, eriti kõrgema seerumi taseme korral. Kirjanduses on soovitatav terapeutiline vahemik 65 kuni 90 mg / päevas. Karbamasepiin kasutatakse mõõduka sagedusega; kuigi selle kõrvaltoimed võivad olla valproaadist problemaatilisemad, võib sekundaarsetes maaniates olla eelistatav liitiumile, selgitas ta. Sõeluuring on üsna sarnane valproaadi sõeluuringuga ja sobiv annus on 100 mg üks või kaks korda päevas ja seda võib suurendada 400-800 mg-ni päevas. "Karbamasepiini kohta on vähe varitsenud, et esimese kolme kuni kuue nädala jooksul võib toimuda automaatne esilekutsumine ja peate selle aja jooksul suurendama annust. Enne seda kontrollige seerumi taset, "soovitas dr Sajatovic.
Kuidas on ebatüüpiliste antipsühhootikumidega?
VA andmebaas näitab, et 40% vanematest patsientidest ravitakse antipsühhootikumidega; Kahjuks on enamus aruandeid avatud ja tagasiulatuvad, ütles dr Sajatovic. Klosapiin, risperidoon, olansapiinja kvetiapiin on teada, et neist kõigist on kasu eakatel bipolaarse häirega patsientidel. Kõigil, välja arvatud klosapiin, on tema sõnul bipolaarse häire raviks FDA luba. Klosapiini kasutatakse tulekindlate haiguste, peamiselt maania korral. "Me alakompenseerime klosapiini tulekindla maania korral. Ja see kehtib VA-s kindlasti, "otsustas ta.
Kasutamine lamotrigiin dr Sajatovic osutas, et üha enam pole lamotrigiini kohta konkreetseid andmeid. Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni 2004. aasta aastakoosolekul esitatud andmete kohaselt näib, et vanemad täiskasvanud taluvad lamotrigiini paremini kui liitium, mis ei olnud olemasolevaid toksilisuse andmeid arvestades ootamatu. "Lamotrigiini negatiivne külg on see, et te ei saa seda kiiresti tiitrida. Inimeste terapeutiliste annuste saamiseks peate kuu aega. "Seetõttu ei soovita ta seda mania esmavaliku ravimina ja uuringud ei toeta seda kasutamist. "Kuid eriti korduva bipolaarse depressiooniga inimeste jaoks võib see olla väga tore ühend," lubas ta ja on avaldatud juhtumianalüüse, mis toetavad selle kasutamist eakatel.
Kas kliinikute arstid peaksid kõrvaltoimete pärast muretsedes patsiendi ravimeid vahetama? "Briti suuniste partei eesmärk on liitiumiga kaasas käia, kui pole põhjust, näiteks kõrvaltoimed. USA psühhiaatria näib olevat pisut avatum teistele agentidele, eriti ebatüüpilistele, kuigi osa sellest võib olla tingitud turundusjõududest. Punkt, et puudub garantii, et patsient reageerib ebatüüpilisele, on kehtiv. "
Allikas: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, nr 4, juuni 2004
järgmine: Mania juhtimine eakatel
~ bipolaarse häire raamatukogu
~ kõik bipolaarse häire artiklid
