EEG seire ECT-s: ravi efektiivsuse juhend
Richard Abrams omab firmat Somatics, Inc., Thymatron ECT seadme tootjat. Vähemalt siis, kui ta kirjutas ECT (elektrokonvulsiivne teraapia, Oxford University Press) 'piibli', oli tema Thymatroni reklaamimine peen. See artikkel on pisut rohkem kui tema ettevõtte toodete räige reklaam.
"Kliiniline Thymatron © DGx seade, mille on teinud Somatics Inc. pakub EEG konfiskeerimise kolme kvantitatiivset mõõdet... 1997. aastal tutvustas Somatics patenteeritud arvutipõhist EEG-d nende ECT-seadmega kasutamiseks mõeldud analüüsisüsteem rutiini EEG-i võimsusspektri ja koherentsuse analüüsimeetmete saamiseks kliiniliseks kasutamiseks ".
Võimaliku kriitika peatamiseks mainib Abrams võistlust, Mecta, kuid lisab: "Nende meetmete kliinilist tähtsust ei ole perspektiivselt uuritud ..."
Teisisõnu, Thymatroni funktsioone toetavad uuringud (kummalisel kombel teevad seda Abrams ja sõbrad), kuid Mecta omad pole.
Veelkord, kuningas haarab oma tooteid... ja teeb seda hästi. Ta on selles osas üsna osav. Ootan pikisilmi infomercialit ja teemalaulu, kõik ECT Don LaPrielt.
autorid M.D. Max Fink ja M.D. Richard Abrams
Psychiatric Times, mai 1998
Enam kui 50 aasta jooksul on kliinikute arstid manustanud elektrokonvulsioonravi, mis aitab meil otsustada, kas konkreetne põhjustatud haigushoog on tõhus. Alguses arvasime, et piloerection või pupillide dilatatsioon ennustavad krambi tõhusust, kuid neid märke oli raske hinnata ja neid ei kontrollitud kunagi.
Järgmisena uuriti motoorsete haigushoogude kestust ning krambihoogude hindamist ühepoolselt ja kahepoolses ECT - s, tundus mõistlik olla seisukohal, et vähemalt 25 sekundit on hea krambihoogude olemasolu (Fink ja Tank) Johnson, 1982). Ühepoolse ja kahepoolse ECT uuringutes künnise ja ületasemelise energia doseerimisega olid motoorsete krampide kestused rohkem kui 25 sekundit, kuid künnise ühepoolne seisund andis ebaefektiivsed ravikuurid (Sackeim jt, 1993). Uue kogemuse kohaselt ei ole pikemad krambid tingimata tõhususe määramiseks paremad (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall jt, 1995; Shapira jt, 1996). Määratlemata pikkusega pikaajalise, halvasti arenenud, madalpingehoogude ja halva posttaalse allasurumise esinemine on ilmne kutsuda üles suurema stimulatsiooni korral stimulatsiooni, eeldades, et see kutsub esile lühema, paremini arenenud ja kliiniliselt efektiivsema ravimi krambid.
Krambi EEG
Kaasaegsed lühikese impulsiga ECT-seadmed võimaldavad krambihoogusid jälgida elektroentsefalogrammi, elektrokardiogrammi ja viimasel ajal ka elektromüogrammi abil. Kümne aasta jooksul on olnud võimalik uurida EEG-krampide elektrograafilisi omadusi ja kestust. EEG arendab tavaliselt mustrilisi jadasid, mis koosnevad kõrgepinge teravatest lainetest ja teravikutest, millele järgnevad rütmilised aeglased lained, mis lõpevad järsku täpselt määratletud lõpp-punktiga. Mõne ravi korral on teravik aktiivsus siiski halvasti määratletud ja aeglased lained on ebaregulaarsed ega oma eriti kõrget pinget. Samuti on raske lõpp-punkti määratleda, kuna kirje näitab vahatamis- ja kahanemisperioodi, millele järgneb ebatäpne lõpetamine. Kas neid mustreid saab seostada ravi efektiivsusega?
Üks soovitus oli, et kahepoolselt esile kutsutud krampe iseloomustas suurem keskealiste ikoon amplituud kahe kuni viie hertsise sagedusriba korral, kui ühepoolse ECT indutseeritud (Krystal et al. 1993). Lisaks näitasid kahepoolse ECT krambihoogude ajal suuremat ahelatevahelist sümmeetriat (sidusust) krambid ja EEG-sageduste selgem väljendunud allasurumine (lamenemine) vahetu postiktooriumi korral periood. Teisisõnu, kahepoolselt põhjustatud krambid olid mõlemas poolkeras intensiivsemad ja laialdasemalt levinud kui ühepoolse stimulatsiooniga esile kutsutud krambid.
Nende tähelepanekute kliiniline olulisus tuleneb depressiooni leevendamisel sageli kahepoolse terapeutilisest eelisest ühepoolse ECT suhtes (Abrams, 1986; Sackeim jt, 1993). Nende vaatluste näiline paikapidavus pani teisi uuritud EEG mustrite kliinilist ennustavat väärtust täpsemalt uurima.
Nobleri jt EEG andmed. (1993) pärinevad patsientide uuringutest, kes saavad kas ühepoolset või kahepoolset rakuvälise hematoengu ja energiate stimuleerimist kas lävel või kaks ja pool korda (Sackeim et al., 1993; 1996). Patsientidel, kes said ühepoolset EKT-d, oli halb võrreldes kahepoolse ECT-ga patsientidega. Sõltumata elektroodi paigutusest, olid need patsiendid, kellel oli suurem keskmise EEG aeglase laine amplituud ja suurem postiktaalne EEG supressioon koges kliinilist paranemist ja depressiooni leevenemist (Nobler et al., 1993), kinnitades Krystal et al. (1993). Suurem vahetu stimulatsioonijärgne ja keskkeskmise EEG spektraalne amplituud, suurem kohene stimulatsioonijärgne interhemisfääriline sidusus ja suurem postikaalne supressioonist teatati suurema annuse stiimulite korral (lävi kaks ja pool korda) võrreldes vaevalt ületähtsate ületavate stiimulitega (Krystal et al., 1995). Teises uuringus korreleerus depressiooni kliiniline paranemine kõige paremini nii EEG amplituudi kui ka koherentsi viivitamatu postiktaalse vähenemise tõenditega (Krystal et al., 1996).
Need krampide EEG analüüsid näitavad lubadust määratleda kliiniliselt tõhus kramp. Kättesaadavad lühikese pulsiga ECT-seadmed võimaldavad krambihoogu visuaalselt uurida, et saaksime hinnata naelu aktiivsuse olemasolu ja kestust ning rütmilise kõrgepinge aeglase laine aktiivsuse kujunemine, mõõta kogu krampide kestust ja hinnata sobivuse lõpp-punkti (täpne või ebatäpne).
Viimastes teadusuuringutes on EEG analüüsi meetodid olnud keerukad. Uurijad kasutavad sageli keerukaid mitme kanaliga mõõteseadmeid ja EEG-analüütilisi arvutisüsteeme, mida tavaliselt ei kasutata saadaval kliinilises keskkonnas, kuid nende elegantsed leiud on kooskõlas kliiniliste andmete edastatud visuaalsete vaatlustega ECT seadmed.
EEG krambi mõõtmine
ECT-seadmete tootjad pakuvad EEG-muudatuste mõningast kvantifitseerimist. Kliiniline Thymatron? DGx seade, mille on teinud Somatics Inc. pakub krambi EEG kolme kvantitatiivset mõõdet: krambi energiaindeks (krambi koguenergia integreerimine), posttaalse supressiooniindeksiga ( supressioon krambihoo lõpus) ja lõpp-punkti kooskõlaindeks (mõõdetakse EMG lõpp-punktide ja EEG-krambihoogude seoseid, kui samaaegselt lindistatud).
1997. aastal tutvustas Somatics patenteeritud arvutipõhist EEG analüüsisüsteemi, mida saab kasutada koos nendega ECT seade EEG võimsusspektri ja koherentsuse analüütiliste mõõtmete saamiseks rutiinse kliinilise ravi jaoks kasutada.
Oma uues Spectrum 5000Q seadmes teeb Mecta Corporation kättesaadavaks EEG algoritmid, mis on saadud Krystal ja Weiner (1994) ja omab Duke'i ülikooli litsentsi, et abistada kliiniku töötajaid isiku kvaliteedi ja efektiivsuse paremaks määramisel krambid. Nende meetmete kliinilist olulisust ei ole perspektiivselt uuritud, kuid need meetmed pakuvad kättesaadavaid kvantitatiivseid näitajaid krambi EEG, millel on kliinilise rakenduse lubadus ja mis pakub vahendeid nende kehtivuse kindlakstegemiseks (Kellner ja Fink, 1996).
Koheseks kasutamiseks võivad kliiniku arstid visuaalselt uurida saadaolevat EEG väljundit, et saada teada krambihoogude intensiivsuse ja üldistuste esinemist. Praegused efektiivse konfiskeerimise kriteeriumid hõlmavad sünkroonset, hästi arenenud, sümmeetrilist iktaalset struktuuri, millel on algtaseme suhtes suur amplituud; selgelt eristatav teravik ja aeglase laine keskosa faas; väljendunud postikaalne allasurumine; ja oluline tahhükardiavastus. Need on mõistlikud kriteeriumid, mis põhinevad praegusel kogemusel. Veel ühte mõõdet, interhemisfääri sidusust (sümmeetriat) saab visuaalselt ligikaudselt hinnata a-ga kahe kanaliga EEG-salvestus, kui hoolitsetakse selle eest, et salvestuselektroodid asetseksid sümmeetriliselt üle mõlema poolkerad.
Ebapiisavate ja ebapiisavate krampide näited on toodud joonistel 1, 2a ja 2b. Need proovid on saadud käimasolevast uuringust, mis hõlmab energiatarbimise hinnanguid 69-aastase mehe korduva depressiooni esimesel ravil. Kahe esimese stimulatsiooni korral rakendati 10% (50 millicoulombs) ja 20% (100 millicoulombs) energiat. Kolmanda rakenduse korral kasutati 40% (201 millikilomeetrit) energiat. Elektroodide paigutamine oli kahepoolne.
Ristmikevaheline EEG
Elektroteraapia ravikuuri saanud patsientidel näitasid ravijärgsetel päevadel tehtud EEG-uuringud sügavat ja püsivat mõju. Korduvate krampide korral näitas EEG amplituudi järkjärgulist suurenemist, sageduste aeglustumist ja suuremat rütmilisust ning purskemustrite arengut. Need muutused EEG omadustes olid seotud töötlemiste arvu, nende sageduse ja tüübiga energia- ja elektriannus, kliiniline diagnoos, patsiendi vanus ja kliiniline tulemus (Fink ja Kahn, 1957).
Patsientide käitumise paranemine Finki ja Kahni (1957) uuringust (täheldatud psühhoosi vähenemisena, tõstmisel) depressiooniga tuju ja psühhomotoorse agitatsiooni langus) seostati EEG kõrge astme arenguga muuta. EEG omadused ennustasid, millised patsiendid olid paranenud ja millised mitte.
Seos oli kvantitatiivne ï ¿½ mida suurem oli EEG sageduste aeglustumise aste ja mida varem ilmnes "suurel määral" aeglustumine, seda varasem ja dramaatilisem oli käitumise muutus. Eakatel patsientidel tekkisid EEG muutused varakult, noorematel täiskasvanutel oli muutuste näitamine sageli aeglane. Mõnedel patsientidel ei aeglustunud EEG hoolimata paljudest raviviisidest, välja arvatud juhul, kui ravi tehti nädala jooksul sagedamini.
Seost ECT-indutseeritud interictaalse EEG aeglustumise ja depressiooni paranemise vahel kinnitasid Sackeim jt. (1996). EEG andmeid uuriti ravikuuri ajal erinevatel aegadel 62 depressiooniga patsiendil, kes said kas ühepoolset või kahepoolset EKT künnise või suure annuse korral. ECT suurendas delta- ja teetajõudu märkimisväärselt lühiajaliselt, millest esimene tulenes ECT efektiivsetest vormidest. EEG muutusi kahekuulise järelkontrolli käigus enam ei toimunud. Autorid järeldasid, et EEG aeglase laine aktiivsuse esilekutsumine prefrontaalses ajukoores oli seotud ECT efektiivsusega.
EEG metoodika oluline kliiniline rakendamine on ECT kursuse piisavuse määramine. Kui kliinilisi muutusi ei toimu õigeaegselt, saab integreeritud EEG-d uurida visuaalselt või arvutianalüüsi abil. EEG nurjumine frontaalsest osutab pärast mitut ravi täpselt määratletud delta- ja teeta-aktiivsusele, mis viitab sellele, et individuaalne ravi oli ebapiisav. Sellistel aegadel tuleks ravitehnikat piisavuse (st piisava elektrilise võimsuse) osas uuesti läbi vaadata annus, elektroodide paigutuse valik, samaaegne ravimite kasutamine) või ravi sagedus suurenenud. Kui patsient ei parane vaatamata ilmselt piisavale EEG aeglustumisele, tuleks diagnoosi ja raviplaani uuesti uurida.
Taastuv huvi arestimise EEG kui krambi adekvaatsuse markerite ja ristmike EEG vastu EKT kursuse adekvaatsuse marker on tõenäoliselt EKT füsioloogia järgmise etapi aluseks.
Dr Fink on New Yorgi Riikliku Ülikooli Stony Brooki psühhiaatria ja neuroloogia professor. Ta on konvulsioonravi: teooria ja praktika (Raven Press) autor ning kvartaalse ajakirja Convulsive Therapy asutaja.
Dr Abrams on Chicago meditsiinikooli psühhiaatria professor. Ta on ECT-ga tegelenud alusteadusi ja kliinilisi uuringuid enam kui 25 aastat ning kirjutanud ECT kohta üle 70 artikli, raamatu ja peatüki.
Viited
Abrams R (1986), kas endogeense depressiooni korral on ühepoolne elektrokonvulsioonravi tõesti valitud ravimeetod? Ann N Y Acad Sci. 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Elektrokonvulsioonravihoogude kestuse jälgimine: ™ mansett ¹ ja EEG-meetodeid. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), EEG delta aktiivsuse seos käitumisreaktsiooniga elektrišokis: kvantitatiivsed seeriauuringud. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Krambi adekvaatsus: kas EEG hoiab võtit? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), ECT-krampide terapeutiline adekvaatsus. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), ictal EEG kui piisava stiimuli intensiivsuse marker ühepoolse ECT abil. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D jt. (1996), kolme ictaalse EEG sagedusriba suhteline võime eristada ECT-krampe elektroodide paigutuse, stiimuli intensiivsuse ja terapeutilise vastuse põhjal. Konvulsid Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV jt. (1993), ECT stiimuli annuse ja elektroodide paigutuse mõju ictaalsele elektroencefalogrammile: üksikutevaheline ristandusuuring. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), tiitritud, mõõduka annuse ja fikseeritud, suure annusega parempoolse ühepoolse ECT efektiivsuse võrdlus eakatel patsientidel. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M jt. (1993), EEG manifestatsioonid ECT ajal: elektroodide paigutuse ja stiimuli intensiivsuse mõjud. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP jt. (1996), Elektrokonvulsioonravi mõju kvantitatiivsetele elektroentsefalogrammidele. Seos kliinilise tulemusega. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D jt. (1993), Stimuleeriva intensiivsuse ja elektroodide paigutuse mõju elektrokonvulsioonravi efektiivsusele ja kognitiivsele mõjule. N Engl. J. Med. 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), elektrokonvulsioonravi ja resistentne depressioon: krambiläve kliinilised tagajärjed. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
järgmine:Elektrokonvulsioonravi raseduse ajal
~ kõik šokeeritud! EÜT artiklid
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta
