Miks mõjutavad kontrollitud joomine uurijat, riiki ja ajastut erinevalt?

February 06, 2020 19:49 | Varia

Uimasti- ja alkoholisõltuvus, 20:173-201, 1987

Alkoholismi retsidiivide ja remisioonide kultuurilised kontseptsioonid

Morristown, New Jersey

Kokkuvõte

Endiste alkohoolikute kontrollitud joomise määrade erinevused on märkimisväärsed, kohati jahmatavad. Selliste tulemuste (mis mõnel juhul hõlmas suurt osa katsealuseid) aruanded olid tavalised lühikese aja jooksul, mis lõppes 1970ndate keskpaigas või lõpus. 1980. aastate alguseks oli Ameerika Ühendriikides saavutatud üksmeel, et alkoholitarbijad ja patsiendid ei saa jätkata mõõdukat joomist. Ometi - 1980. aastate keskpaigas, kui keelduti kontrollitud joomise juurde naasmise võimalusest tundus olevat üksmeelne - uus uuringutepakett teatas, et kontrollitud joomise jätkamine on üsna usutav ja tegi mitte sõltuvad alkohoolikute joomiseprobleemide esialgsest raskusastmest. Kontrollitud joomise tulemuste erinevused - ja vaated selliste tulemuste võimalikkusele - hõlmavad muutusi teaduslikus kliimas ning erinevusi individuaalsetes ja kultuurilistes väljavaadetes. Neil kultuurilistel teguritel on kliiniline tähendus ja need aitavad kaasa alkoholismi taastumise teaduslike mudelite võimsusele.

instagram viewer

Võtmesõnad: Ootused - uskumused ja alkoholism - kontrollitud joomine - käitumisteraapia - ravi efektiivsus - loomulik remissioon

Sissejuhatus ja ajalooline ülevaade

Kakskümmend viis aastat pärast Daviesi [1] teadet, et 93-st ravitud Briti alkohoolikust koosnevast grupist 7 olid tagasi jõudnud mõõduka joomise juurde, analüüsisid Edwards [2] ja Roizen [3] Daviesi artiklile reageerimist. Peaaegu kõik 18 kommentaari artikli kohta, mis avaldati ajakirjas Alkoholi-uuringute kvartaalne ajakiri olid negatiivsed, eriti ebasoodsad. Vastajad, kes olid kõik arstid, tuginesid Daviesi leidudele vastuväidete põhjal nende kliinilistele kogemustele alkoholihaigetega. Lisaks väljendasid vastajad üksmeelt kontrollitud alkoholitarbimise vastu Ameerikas, mis Edwardsi sõnul väljendas „19. sajandi juurtega ideoloogiat, kuid [mis] 1960ndatel... talle anti anonüümsete alkohoolikute (AA), Ameerika Riikliku Alkoholismi Nõukogu ja Yale'i kooli koosmõjul uus jõud ja määratlus ”[2, lk 25]. Ilmumise ajal tekitas Daviese artikkel ja selle kriitika suhteliselt vähe segamist [3], ilmselt seetõttu, et see oli artikkel ei esitanud vastuvõetavale meditsiinilisele [4] ja rahvatarkusele tõelist väljakutset, mille kohaselt on karskus absoluutselt vajalik taastumiseks alkoholism.

Kaks vastust Daviesi artiklile toetasid ja isegi laiendasid Daviesi leide. Myerson [5] ja Selzer [6] väitsid, et selliseid tulemusi ümbritsev vaenulik atmosfäär lämmatas tõelise teadusliku arutelu ja tulenes osaliselt paljude taastuvate alkohoolikute kaasamisest valdkonnas, kes kippusid pigem jutlustama kui praktiseerima [5], lk. 325]. Selzer meenutas sarnaseid vaenulikke reaktsioone omaenda 1957. aasta raportis [7] ravitud alkohoolikute kohta, kes saavutasid mõõdukuse (uuringu modereerimistulemuste protsent oli kaks korda kõrgem - 13 patsienti 83-st), kui teatas Davies). Giesbrecht ja Pernanen [8] avastasid, et uuringute tulemus või järelkontroll (nagu Selzeri ja Daviese uuringud) suurenes 1960-ndad, samal ajal kui kliinilised uuringud tuginesid sagedamini joomise muutustele või paranemisele kui tulemusele kriteeriumid.

1960–70-ndate aastate jooksul näitasid mitmed uuringud alkoholismi olulist mitte-abstinentse remissiooni määra [9]. Need hõlmasid kontrollitud joomise tulemusi 23% (võrreldes 25% hoidunutega) ravitud alkohoolikutega, keda küsitleti 1 aasta pärast haiglast lahkumist Pokorny jt poolt. [10], 24% (võrreldes 29% hoidunutega) naistest alkohoolikutest, keda raviti psühhiaatriahaiglas 2-aastase järelkontrolli käigus, mille viisid läbi Schuckit ja Winokur [11] ja 44% (võrreldes 38% -l hoidunutega) alkohoolikutest uurisid aasta pärast Andersoni ja Ray statsionaarset grupiteraapiat [12]. Alkohoolikute rühmas, mida suures osas ei ravitud, olid Goodwin jt. [13] märkis 8-aastase jälgimisperioodi jooksul, et 18% olid mõõdukad joodikud (ainult 8%) hoidunud) ja et suur lisarühm (14%) jõi aeg-ajalt liiga palju, kuid siiski arvati, et nad on seal remissioon.

Arutelu kontrollitud joomise jätkamise üle läks palju teravamaks, kui 1976. aastal ilmus esimene Randi raport [14]. Selles NIAAA rahastatud ravikeskuste uuringus leiti, et 18% 18% alkoholi tarvitanud alkoholi mõõdukalt (võrreldes 24% hoidunutega) kuud pärast ravi, mis viib viivitamatult üldsuse reklaamitud vastukajakampaania juurde, mille korraldas Alkoholismi Riiklik Nõukogu (NCA). Rand-uurijad jälgisid selle uuringu populatsiooni 4-aastast järelkontrolli jätkuvalt olulise probleemideta joomise tuvastamisel [15]. Need hästi avaldatud leiud ei muutnud ravi valdkonnas valitsevat hoiakut - NIAAA direktorid kahe Randi raporti ajal kuulutas kumbki, et karskus oli "alkoholismi ravis sobiv eesmärk" [16, lk. 1341].

Umbes samal ajal koostati Randi tulemusi 1970. aastate alguses ja keskel mitu rühma käitumisterapeudid avaldasid teadaanded, et paljud alkohoolikud olid saanud kasu kontrollitud joomise (CD) ravist [17,18]. Nendest käitumisharjutuste uurimistest kõige vastuolulisemad viisid läbi Sobell ja Sobell [19,20], kes leidsid, et mõõdukuskoolitus gamma (s.o kontrolli kaotuse [21]) korral olid alkohoolikud paremad tulemused 1 ja 2 aastat pärast ravi kui tavaline haiglas hoidumine ravi. See ja sarnased käitumisteadlaste järeldused jäid enamasti esoteerilisteks harjutusteks ja nagu Randi raportid, avaldas see alkohoolikute tavapärasele ravile vähe või üldse mitte mõju.

Sellest hoolimata jätkus CD-ravi ja uurimine kogu 1970. aastatel. Aastal 1983 näitas Miller [22], et 22-st uuringust 21 näitas CD-ravi olulist kasu jälgimisperioodil 1-2 aastat (vt Miller ja Hester [23, tabel 2.1] ning Heather ja Robertson [24, tabelid 6.3 ja 6.4] nende üksikasjalike ülevaadete kohta) uuringud). See uuring leidis suuremat kasu probleemsetele alkoholitarbijatele, kes olid alkoholist vähem tugevad, ehkki mitte võrdlev uuring näitas, et mõõdukuskoolitus on vähem efektiivne kui karskus kui ravi mis tahes rühmas alkohoolikud. Vaatamata sellele, et puuduvad kindlad tõendid alkohoolikute CD ravi vastunäidustamiseks, alustades 1970-ndate aastate keskpaigas muutusid käitumisteadlased üha konservatiivsemaks, soovitades seda ravi raskete nakkushaiguste korral alkoholism [16]. 1980. aastate alguseks väitsid USA CD-teraapia juhtivad praktikud, et see pole sobiv füüsiliselt sõltuvatele alkohoolikutele (st neile, kellel ilmnesid abstinentsi järgselt võõrutusnähud) [25,26]).

Samal ajal vaidlustasid mitmed tulemusuuringud Randi raporti väite, et CD remissioon ei olnud ebastabiilsem kui see, mis oli tingitud karskusest. Paredes jt. [27] teatasid, et karskus põhjustas stabiilsemat remissiooni kui kontrollitud joomine. Veel üks uurimisrühm, mis oli varem teatanud CD olulistest tulemustest, [28] leidis 1981. aastal ka et karskusremissioon oli stabiilsem kui mõõduka joomise tulemus 6 kuni 2 aastat [29]. Gottheil et al. Korraldatud haiglaravi uuringus [30], alkoholijoobes modelleerinud alkohoolikud ei langenud sagedamini kui 6 kuu kuni 2 aasta jooksul hoidunud. Lisaks võrdlesid Gottheil ja tema kolleegid oma tulemusi Rand uuringute ja Paredes jt tulemustega, märkides, et hoolimata erinevustest ravieesmärgid (Gottheili uuring ei vajanud karskust) ja järelkriteeriumid, näisid, et sarnasused kaaluvad kaugelt üles erinevused tulemustes ” (lk. 563).

1980ndatel vaidlustasid mitmed uuringud nii alkoholistide mõõduka alkoholitarbimise võimaluse kui ka varasemate konkreetsete CD tulemuste varasemate aruannete võimaluse. Nendest uuringutest kõige avalikkuse ette toodi Pendery jt 9 aasta jooksul läbi viidud Sobellsi uurimistöö [19,20] järelmeetmed. [31] ja avaldatud Teadus. Uuringus leiti, et Sobellsi 20-st alkohoolikust koosnevast rühmast oli ainult üks, keda õpetati tema kontrolli all hoidma tarbimine muutus tegelikult mõõdukaks joogiks ja autorid väitsid, et see mees ei olnud gamma-alkohoolik algselt. Edwards [32], kes esitas Daviesi uuringus [1] CD tulemuste subjektide hilisemaid järelmeetmeid, leidis ainult kaks (ühe kellest oli madal alkoholisõltuvus) olnud pärast seda pidevalt probleemivaba joomisega ravi.

Vaillant [33] teatas pikaajalises pikaajalises uuringus katsealuste sagedast kontrollitud joomist, kuid märkis, et need tulemused olid pikaajaliselt ebastabiilsed. Vaillant oli eriti kahtlane tõsisemalt sõltuvate joodikute suhtes, kes saavutasid mõõdukust: 'Ilmnes, et on tagasipöördumispunkt, mille järel jõupingutused sotsiaalse joomise juurde naasmiseks muutusid analoogseks autoga ilma tagavarata sõitmisele rehv. Katastroof oli lihtsalt aja küsimus ”[lk. 225]. Edwards jt. [34] leidsid, et joodikud, kes suutsid pika (12-aastase) jälgimisperioodi vältel säilitada kontrollitud joomise, pärinesid alkoholist vähem tugevalt sõltuvate inimeste hulgast. Lõpuks Helzer jt. [35] teatatud ajakirjas New England Journal of Medicine et vaid 1,6% hospitaliseeritud alkohoolikutest olid 5 kuni 7 aastat pärast ravi alustamist stabiilse mõõduka joomisega.

1980. aastate keskpaigaks olid paljud silmapaistvad allikad jõudnud järeldusele, et kontrollitud joomine ei olnud alkoholismi ravis otstarbekas alternatiiv. Selle küsimuse ülevaateartiklis on artikli peamised autorid New England Journal uuringus küsiti, kas kontrollitud joomine on realistlik ravi eesmärk, kui nii vähesed näivad suudavat seda pikka aega säilitada... Üks üsna järjekindel tõdemus, mida need autorid veel märkisid, on see, et alkohoolikud, kes on võimelised naasma sotsiaalse joomise juurde, on tavaliselt kergemad juhtumid. [36, lk. 120]. Juhtiv käitumisteadlane kuulutas: „vastutavad kliinikud olid jõudnud järeldusele, et olemasolevad andmed ei õigusta alkohoolikutega CD-ravi jätkuvat kasutamist” [37, lk. 434]. Suurbritannias alkoholisõltuvuse sündroomi uurimisega tegeleval psühholoogil ei õnnestunud veenvat veenda juhtimine, kus pärast märkimisväärset alkoholisõltuvuse perioodi pöördutakse tagasi kontrollitud joomise juurde ” [38, lk. 456].

Kontrollitud joomise võimaluse laiapõhjaline ja kindel tagasilükkamine tuli pärast seda, kui kümme aastat (alustades esimese Randi raportiga) selle teema intensiivset ümberhindamist. Seetõttu oli üsna üllatav, kui mitmed uuringud - ka 1980ndate keskel ilmunud - seavad selle tekkiva konsensuse kahtluse alla. Mõlemal juhul leiti uurimistöös, et tõsiselt sõltuvad alkohoolikud võivad taasalustada mõõdukat joomist ja / või et alkoholismi raskusaste ei olnud mõõduka tulemusega seotud. Näiteks McCabe [39] teatas 16-aastasest järelkontrollist 57 isikul, kellel Šotimaal diagnoositi ja raviti alkoholisõltuvust. Ta leidis, et 14,5% uuritavatest olid abstinentsed ja 20% kontrollitud joojad.

Rootsis viisid Nordström ja Berglund [40] läbi järjekordse pikaajalise (21 + 4 aastat) järelkontrolli patsientidele, kellele lubati statsionaarset alkoholismiravi Rootsis. 84 patsiendist, kes leiti olevat alkoholisõltuvuse kriteeriumidele vastanud, 15 jäi erapooletuks ja 22 olid alkoholijoobes. Uuringu keskmes olnud hea sotsiaalse kohanemise rühma hulgas oli sotsiaalseid joojaid (38%) peaaegu kaks korda sagedamini kui hoidunuid (20%). Absiltreerijatel oli rohkem Selles uuringus esines retsidiive ja alkoholisõltuvuse raskus ei olnud tulemusega seotud. 5–6-aastase krooniliste alkohoolikute järelkontrolli käigus, kes saavad kas karskus- või CD-ravi, rääkis Rychtarik jt. [41] leidis, et 20,4% olid abstinendid ja 18,4% tarbisid mõõdukalt; ühtegi alkoholisõltuvuse määra ei eristatud kahe rühma vahel.

Kahes Suurbritannia uuringus hinnati patsientide uskumuste ja varasemate kogemuste vastastikust mõju, saadud ravi tüüpi (CD vs. karskus) ja tulemus 1 aasta pärast. Mõlemad uuringud leidsid olulisi CD tulemusi. Orford ja Keddie [42] leidsid, et "sõltuvuse / raskusastme ja joomise tulemuse tüübi (karskus või CD) vahel pole seost" (lk. 495). Elal-Lawrence jt, tulemuste esitamine 45 eduka loobumise ja 50 kontrollitud jooja kohta pärast 1 aasta möödumist: 'raskusastet mõõtvatest muutujatest probleemist - kestus, päevane tarbimine, alkoholiga seotud sümptomite teatatud arv... - ükski neist ei diskrimineerinud tulemusrühmi "[43, lk. 45]. Lõpuks veel üks Suurbritannia uurijate meeskond, Heather jt. [44], leidsid, et katsealused „teatasid hilise sõltuvuse tunnustest” (lk. 32) said modereerimisjuhistest rohkem kasu kui teised probleemsed joojad.

Arvestades, et alkohoolikute kontrollitud joomine lükati ilmselt vähemalt Ameerikas lõplikult tagasi, näib a Hulk uuringuid, mis seda järeldust vaidlustavad, näitasid, kui ebatõenäoline on, et kontrollitud joomise probleem kunagi täielikult ilmneb kaovad. Nende positiivsete CD leidude samaaegne ilmumine tõi esile ka põhiküsimuse: millised on ajaloolised muutused kliima vastuvõtlikkuses kontrollitud joomise osas ja selliste tulemuste sageduse aruannetes, samuti erinevate rühmade vaadete ja tulemuste oluliste erinevuste osas uurijad? See artikkel uurib mõnda tegurit, mis on seotud uurijatega, ajastu (või ajahetkega), milles uurimistöö oli - läbi viidud rahvuslik, professionaalne või populaarne kultuur, mis võib aidata selgitada erinevaid uuringutulemusi ja - järeldused.

Kontrollitud joomise tulemuste hiljutiste muutuste põhjused ja tagajärjed

Reaktsioonid Randi aruannetele

Reaktsioon esimesele Randi raportile oli kõige tugevam ja kriitilisem, mis ühelegi teosele seni ilmunud oli alkoholismi uurimine (ja see võis olla XX sajandi mis tahes teadusvaldkonna uuringute jaoks ainulaadne) [16]. Selle tulemusel ei tulenenud selle uurimistöö olulisus niivõrd selle tegelikest tulemustest, mis - nagu autorid rõhutasid - olid alkoholismi tulemuste varasemate andmete osas erandlikud [14]. Selle asemel pidi raportite järelmõjul ilmnenud kliima avaldama olulist mõju alkoholismi vaadetele ja tulemuste hindamise meetoditele.

Esimese aruande kriitika puudutas 1) jälgimisperioodi pikkust (18 kuud), 2) intervjuude lõpuleviimise määra (62%), 3) ainuõigust tugineda subjekti enesearuannetele, (4) katsealuste esialgne klassifikatsioon ja nende alkoholismi aste, (5) joomise hindamise piiramine 30-päevase perioodiga ja (6) üliohtlikud kriteeriumid normaalseks või kontrollitavaks joomine. Teine, 1980. aastal avaldatud aruanne [15] (1) laiendas uuringut 4-aastasele jälgimisperioodile, (2) 85% sihtvalimi tulemuste kohta olid täielikud andmed, 3) etteteatamata alkomeetrid testid ja tagatiste küsitlemine kolmandikul juhtudest (4) jagasid uuringupopulatsiooni alkoholisõltuvuse sümptomite põhjal kolme rühma: (4) pikendasid hindamist joomiseprobleemide periood kuue kuuni ja (5) karmistati kontrollitud joomise määratlust (mida esimeses aruandes nimetati „tavaliseks“ joomiseks ja „mittesüsteliseks“ joomiseks teine).

Probleemse joomise kategooriasse kuulusid mõlemad suured tarbimised (kuni 5 oz etanooli antud päeval, keskmise tarbimisega) joogipäevadel mitte rohkem kui 3 oz päevas) ja vähese tarbimisega (mitte rohkem kui 3 oz ühel päeval ja keskmiselt alla 2 oz) joodikud. Teises aruandes rõhutati joomise tagajärgi ja alkoholisõltuvuse sümptomeid võrreldes tarbimismeetmetega probleemivaba joomise liigitamisel. Kui esimene aruanne võimaldas „tavalisel” joojal eelmisel kuul ilmneda kaks tõsist joomise sümptomit, siis teises kõrvaldas probleemivabast kategooriast kõik, kellel oli viimase 6 kuu jooksul olnud üks terviseprobleeme, seaduslikke või perekondlikke joobeprobleeme või kellel oli 30 päeva enne viimast ilmnenud mingeid alkoholisõltuvuse märke (nt värinad, hommikune joomine, söömata söömine, elektrikatkestus) juua.

Probleemsete joojate protsent vähendati teises Randi aruandes 22% -lt 18% -ni (10% suure ja 8% madala tarbimisega, moodustades kokku 39% kõigist remissioonis osalenutest). See vähenemine oli peamiselt tingitud muutunud kriteeriumidest, mitte mõõduka tulemuse vähenemisest. Remissiooni patsientide võrdlus 18 kuu ja 4 aasta pärast näitas, et CD tulemused ei olnud ebastabiilsemad kui karskus. Neil, kellel tekkis vähem kui 11 sõltuvuse sümptomit, oli sagedamini kontrollitud joomine. Kõige kõrgemal sõltuvusastmel olid ülekaalus karskus. Sellegipoolest tegid enam kui veerand nendest, kellel oli üle 11 vastuvõtu sõltuvuse sümptomi ja kes saavutasid remissiooni, probleemivaba joomise kaudu. Seetõttu leiti teise Randi raporti tulemustest märkimisväärsel hulgal alkoholisõltuvusega isikuid, kes tegelesid probleemivaba joomisega. (Üldiselt oli Rand uuringu populatsioon tugevalt alkoholist sõltuv: peaaegu kõik katsealused teatasid ravi alustamisel alkoholisõltuvuse sümptomitest ja keskmine alkoholitarbimine oli 17 jooki päevas).

Teises Randi raportis kutsuti sotsiaalteadlaste arvukalt positiivseid ülevaateid [45,46]. Kirjutades mitu aastat pärast teise aruande ilmumist, kuulutasid Nathan ja Niaura, [37] et "õppeainete arvu, kavandamisala ja jälgimisintervallide, samuti proovivõtumeetodite ja protseduuride osas jätkub nelja-aastane Rand-uuring tipptasemel uuringu-uuringutega ” [lk. 416]. Sellegipoolest väitsid need autorid, et alkoholismi ravi eesmärk peaks olema karskus (lk. 418). Nagu Nathani ja Niaura avaldus näitab, ei muutnud Randi tulemused põllu suhtumist CD-ravi. Kui NIAAA administraatorid väitsid, oli teine aruanne ümber lükanud varasema Randi järelduse, et alkohoolikud saaksid oma joomist kontrollida, lükkasid Rand-uurijad selle väite avalikult ja jõuliselt tagasi [47]. Sellegipoolest jääb alkoholismi valdkonnas tänapäevani mulje, et mõte, et alkohoolikud võib jälle juua oli "kurb järeldus, mille Rand Corporation 1975. aastal jõudis, kuid on sellest ajast hiljem ümber lükanud" (pers. kogukond, Patrick O'Keefe, 16. september 1986).

Kontrollitud joomise kriteeriumide muutmine

Randi raportid paljastasid USA-s kontrollitud joomise suhtes teatava vastuseisu, mida sotsiaalteaduslikud uurijad ja arstid ei saanud eirata. Nagu tuba [48, lk. 63n] teatas: "Käesolev autor teab kahte juhtumit, kus umbes 1976. aastal katkestati uuringute riiklik rahastamine nn kontrollitud joomise teema pärast" seoses California osariigiga Alkoholismi nõukogu otsus Randi vaidluse ajal, et riiklikke vahendeid ei kulutata, et toetada uurimis- või raviprogramme, mis propageerivad nn kontrollitud joomise tavasid. Samal ajal muutusid teadlased CD tulemuste märgistamisel ettevaatlikumaks ja seostavad neid alkoholisõltuvuse ja alkoholismi raskusastme esialgse klassifitseerimisega raviklientide seas. Näiteks enne Rand'i teateid olid uurijad kaldunud klassifitseerima alkohoolikuks igaüks, kes sattus alkoholismi ravile [10,11,12].

Rand-uurijad ise olid selle muudatuse teerajajaks ning alkoholisõltuvuse uurijad on nüüd oma teist aruannet sageli viidanud kui põhjalik uuring ravitulemuste muutuse näitamiseks võrreldes alkoholitarbimise esialgse raskuse või alkoholisõltuvuse astmega [49]. Randlaste uurijad viisid ka CD-tulemuste rangema märgistamiseni, kõrvaldades sellest kategooriast joogid, kes näitasid kõiki järgnevaid teises uuringus alkoholisõltuvuse nähud, sõltumata sellest, kas uuritavad vähendasid kas joomise taset ja / või sõltuvuse arvu sümptomid. Lisaks keskendusid Randi aruanded tulemuste jälgimisperioodi pikkusele (mis oli teise uuringu läbiviimisel esmane punkt). Üldiselt nägid Randi aruanded ette pikemat jälgimisperioodi, pideva joomise käitumise uurimist sel perioodil ja CD-leiu tuvastamisel üldist ettevaatust.

Pendery jt. [31] kohaldas Sobellide töö suhtes selliseid rangemaid standardeid. Näiteks Pendery grupp seadis gammaalkoholismi diagnooside õigsuse kahtluse alla Sobellsi katsealustel, kes näitasid CD-ravi tõttu suurimat paranemist. Samuti jälgisid nad katsealuseid peaaegu kümme aastat, kroonides kõik registreeritud haiglaravi juhid ja rõhutades kontrollimatut bingesid 2-aastase jälgimisperioodi jooksul, mille kohta Sobellid edastasid oma andmed [19,20], ja Caddy et al. [50]. Paljud neist üksikjuhtumitest erinesid järsult eduka kontrollitud joomise kuvandist. Cook [51] analüüsis, kuidas erinevad uurimisrühmad viisid samade andmete abil läbi väga erinevaid pilte.

Selles valguses olid edukate tulemuste standardid nihkunud 1970ndate algusest, kui Sobellid viisid oma uuringud läbi 1980ndate aastatesse, kui Pendery jt. ilmus uuring. Sobellsi ja Caddy jt analüüsid näitasid, et CD-ga isikutel oli vähem joobepäevi kui standardse karskusravi saanud isikutel. Tänapäeva atmosfääris on aga vähem tolerantsi idee suhtes, mida õppeaineid jätkuvalt saadakse purjuspäi joomise üldise paranemise ja mõõduka seisundi taustal probleemid. Perioodiliste (või isegi juhuslike) joobeseisundite tuvastamine ravitavatel isikutel näib kinnistavat ideed, et ravi on olnud kasulik või et uuritavad on alkoholismist taastunud. See, et ainult kolmel Sobellsi CD-ga ravitud isikul ei olnud teise aasta jooksul joobnud päevi ja paljudel oli mitu rasket joomist olnud, oli Pendery jt jaoks oluline kütus. kriitika.

Edwards [32] pikendas ka Daviesi [1] uurimistöö käigus jälgimisperioodi, vaidlustas alkoholismi esialgsed diagnoosid ja tõi välja joomiseprobleemid, millest Davies jäi ilma või jättis need tähelepanuta, ilmselt seetõttu, et katsealused joovad sageli normaalselt ja olid oma olusid parandanud üldiselt. Muud 1960. ja 70. aastate teadusuuringud näivad olevat sarnastele väljakutsetele avatud. Need varasemad kliinilised uuringud olid sageli rohkem mures globaalsete mõõtmete ja muljete pärast psühholoogiline kohanemine, kui nad olid seotud hetkega alkoholitarbimise või joobumisega väärkäitumine. Fitzgerald jt. [52] Näiteks teatasid, et 32% alkoholismi saanud patsientidest oli kohanemine hea joomine ”(võrreldes 34% -ga, kelle sõnul on„ hea kohanemine ilma joomiseta ”) tegelikku joomist täpsustamata käitumine. Gerard ja Saenger [53] jätsid patsientide alkoholitarbimise ja joomise harjumused tähelepanuta, eelistades patsientide psühholoogilise funktsioneerimise hindamist nende CD tulemustes.

Täna kontrollitakse tulemusuuringute kaudu palju tõenäolisemalt, kas katsealused on jätkuva joomise korral tegelikult paranenud. Kuna kontrollitud joomine ise sai Daviesi uuringu ja Randi raportite tulemuste keskpunktiks, uurijatel tekkis soov mõõta täpselt kontrollitud joomise ulatust, töötades sageli äärmiselt palju ranged kriteeriumid. Näiteks Vaillantti [33] ja Helzer jt [35] uurimistel oli esmatähtis probleemivaba joomise täpne olemus ja ulatus. Seda mõju on avaldanud ka alkoholismi käitumuslik uurimine, kuna see uurimistöö osutas ebamääraste psühholoogiliste diagnooside asendamiseks täpseid tarbimismeetmeid [54]. Seega teatasid Elal-Lawrence'i CD-uuringud edukatest CD-tulemustest, mis põhinevad eranditult tarbimismeetmetel. Paradoksaalsel kombel kuulus Sobellsi uurimistöö sellesse protsessi, kuna selle peamiseks mõõdupuuks oli "hästi toimivad päevad" - mis tähendas lihtsalt päevade koguarvu, mille jooksul katsealused kas jäid erapooletuks või jõid vähem kui 6-untsi 86-kordsed alkohol.

Kontrollitud joomise muudetud standardite võimalikud puudused

Kui ranged praegused metoodikad näitavad, et varasematel CD-uuringutel on tõsiseid puudusi, siis võib olla parem see uurimistöö ära jätta. Helzer jt. diskonteerisid olemasolevat kontrollitud joomist käsitlevat kirjandust väikeste või mitteesindavate proovide tõttu, määratlemata jätmine mõõdukas joomine, mõõduka joomise lühiajaliste perioodide aktsepteerimine stabiilse tulemusena, katsealuste väidete kontrollimata jätmine, ja... kestuse või subjektide ümberpaigutamise määra [ebapiisavus] ”[35, lk. 1678]. Teist vaatenurka pakuvad aga sotsioloogid Giesbrecht ja Pernanen, kui nad kommenteerisid muutusi, mida nad mõõtsid aastatel 1940–1972 (sealhulgas CD kasutamist, karskus ja muud remissioonikriteeriumid teadusuuringutes): „et neid põhjustavad vähem teaduslike teadmiste kogunemine kui teaduse kontseptsioonide ja struktuuri muutused ning teadmised '[8, lk. 193].

Kas on palju lisakulusid 1980. aastale eelnenud kontrollitud joomise uuringute ja hindamismeetodite diskonteerimisel, millele uuring tugines? Kui keskenduda ainult sellele, kas subjektid suudavad mõõdukust saavutada, või loobuda sellest eesmärgist loobumise kasuks, siis alkoholismi valdkonnas on järsult rõhutatud patsientide kohanemisprobleeme, mis ei korreleeru täpselt joomisega käitumine. Kas on täiesti ohutu eeldada, et joobe puudumine on eduka ravi vältimatu tingimus või võivad kained alkohoolikud avaldada olulisi probleeme, probleeme, mis võivad isegi ilmneda pärast alkoholismi likvideerimine? Pattison [55] on olnud ravi hindamise psühhosotsiaalsele hindamisele kõige järjekindlam pooldaja tervislik seisund, mitte joomisharjumused, kuid praegu jääb see selgelt vähemuseks positsioon.

Sellega seotud võimalus on see, et patsiendid võivad alkoholitarbimise ja / või üldise funktsioneerimise osas paraneda, ilma et saavutaks karskust või rangelt määratletud kontrollitud joomist. See küsimus on eriti oluline, kuna eduka tulemuse (ja eriti karskuse) madal tase on teada mitmetes tavapäraste alkoholismiravi olulistes uuringutes. Näiteks leidis Rand, et ainult 4% NIAAA ravikeskuste klientidest hoidus kogu 4-aastase jälgimisperioodi jooksul. Gottheil jt. [56], märkides, et 10% oli ravitud elanikkonna hulgas tüüpiline karskusaste, osutas sellele, et vahemikus Pärast seda olid 33 ja 59% oma VA patsientidest "mõõdukalt alkoholitarbinud" ravi:

Kui eduka remissiooni määratlus piirdub karskusega, ei saa neid ravikeskusi pidada eriti tõhusateks ja neid oleks kulude-tulude analüüsi põhjal keeruline põhjendada. Kui leevenduskriteeriumid leevendatakse, hõlmates mõõduka joomise taseme, tõuseb edukuse määr auväärsemasse vahemikku... [Pealegi] kui mõõduka joomisega rühmad arvati remissiooni kategooriasse, tegid edasisaatjad hilisemates järelhindamistes märkimisväärselt ja püsivalt paremini kui mitteredaktorid. (lk. 564)

Lisaks on teadustöötajatel ja teadlastel, kes on CD tulemuste vaidlustamisel olnud kõige silmapaistvamad nad ise näitasid tõsiseid piiranguid tavapärases haiglaravis, mis oli suunatud karskusele. Näiteks Pendery jt. kriitika Sobellsi töö kohta ei andnud andmeid haigla karskusrühma kohta, kellega Sobellid võrdlesid nende CD-ravi rühma. Kuid selline retsidiiv oli haigla rühmas tavaline; nagu Pendery jt. märkis, et "kõik nõustuvad [karskusrühma] halvasti" (lk. 173). Retsidiiv oli samuti väga ilmne 100 patsiendi seas, keda Vaillant [33] raviti haiglas karskuse eesmärgiga: "ainult 5 kliinilise patsiendi valimis osalenud patsienti ei langenud alkoholitarbimise alla" (lk. 284). Vaillant osutas, et ravi haiglakliinikus andis 2 ja 8 aasta pärast tulemusi, mis "ei olnud paremad kui haiguse loomulik ajalugu" (lk. 284—285). Edwards jt. [57] määrati alkohoolikud patsiendid juhuslikult ühele informatiivsele nõustamisele või intensiivravi statsionaarsele ravile koos ambulatoorse järelkontrolliga. Kahe rühma tulemused ei erinenud kahe aasta pärast. CD-ravi või patsientide võimet säilitada mõõdukust on võimatu hinnata, kui ei arvestata neid standardravi ja tulemuste piiranguid.

Intensiivne keskendumine CD tulemustele ei tundu olevat võrreldav ettevaatusega karskusnähtude ja ravi hindamisel. Näiteks esitas Vaillant [33] (lisaks oma kliinilistele tulemustele) ka 40-aastased pikisuunalised andmed joomiseprobleemide kohta linnasiseses meeste rühmas. Vaillant leidis, et 20% alkoholi kuritarvitanud isikutest olid viimase hindamise ajal kontrollitud joodikud, 34% aga hoidus (see tähendab 102 alkoholi kuritarvitanud üleelanud isikut; Algsest katsealusest 71 klassifitseeriti 71 alkoholisõltuvusse. Vaillant ei olnud CD tulemuste osas eriti piinav, eriti raskesti alkoholi tarvitajate puhul katsealused, kuna ta leidis, et nende jõupingutused joomise vähendamiseks olid ebastabiilsed ja viisid sageli retsidiiv.

Vaillant määratles karskustena mehi, kes eelmisel aastal „tarvitasid alkoholi harvemini kui üks kord“ kuu "ja" oli kokku puutunud ainult ühe ja vähem kui nädala joobeseisundiga kestus ”(lk. 184). See on karskuse lubav määratlus ega vasta enamiku inimeste tavapärastele arusaamadele ega anonüümsete alkohoolikute (AA) arvamusele, mis hõlmab karskust. Siiski ei tohtinud selle uuringu kontrollitud joojad eelmisel aastal ainsatki sõltuvuse tunnust (nt joobes või hommikune joomine) näidata (lk. 233). Relapsi määratluste samaväärsemaks muutmine suurendaks näiliselt tagasilükajate jaoks nn vähendada kontrollitud joojate seas relapsi (st suurendada mõõdukuse levimust ja vastupidavust) tulemused).

Mõistete võrreldavuse puudumine võib olla veelgi tõsisem Helzer et al. [35] võrreldes Rand uuringutega. Arutledes alkohoolsete haiglate patsientide tulemuste üle 5-8-aastase perioodi jooksul (viidati kokkuvõttes pärast 5–7-aastast perioodi) klassifitseeris Helzeri grupp 1,6% keskmise raskusega patsientideks joodikud. Lisaks lõid uurijad eraldi kategooria 4,6% alkohoolsetest patsientidest, kellel polnud alkoholi tarvitamise probleeme ja kes jõid mõõdukalt, kuid kes jõid eelneva 36 kuu jooksul vähem kui 30. Lõpuks tuvastasid need uurijad eraldi rühmana rasked joodikud (12% valimist), kes olid eelnenud 3 aasta jooksul vähemalt ühe kuu jooksul 4 või enam päeva joonud vähemalt 7 jooki. Need joodikud polnud andnud teada alkoholiprobleemidest ega ka uurijad leidsid selliste probleemide kohta andmeid.

Kuigi Helzer jt. järeldades, et peaaegu ükski alkoholihaigetest ei saanud mõõdukaid joojaid, võis neid andmeid tõlgendada nii, et need näitasid, et 18% alkohoolikutest patsiendid jätkasid joomist, ilma alkoholiprobleemide või sõltuvusnähtudeta (võrreldes selle uuringu 15% -ga, kes erapooletuid). Sellise haiglaravil oleva elanikkonna puhul, kus kolmveerand naistest ja kaks kolmandikku naistest mehed olid töötud, see probleemivaba joomise tase oleks tegelikult üsna tähelepanuväärne leidmine. Tegelikult teatas teine Rand-uuring [15] peaaegu identsetest tulemustest: 8% katsealustest tarvitas vähe alkoholi alkoholikogused, samal ajal kui 10% jõi mõnikord tugevalt, kuid ei avaldanud kahjulikke tagajärgi ega sümptomeid sõltuvus. Randu uurijad nimetasid kogu selle rühma probleemideta joodikud, põhjustades tavapäraste ravisoovituste kinnitanud inimeste rünnaku uuringut ebausaldusväärseks ja läbimõtlematuks. Rakendades remissiooni olulisele elemendile täiesti erinevaid vaatenurki (sõltuvuse sümptomid vs. tarbimine), Randu uurijad ja Helzer jt. sattusid kontrollitud joomise osas diametraalselt vastupidistele seisukohtadele.

Helzer grupp (nagu ka Randu uurijad) üritas kontrollida joodikute teateid, et neil pole alkoholiga seotud probleeme olnud. Nii korraldas see uurimisrühm kaasintervjuud, et kinnitada subjektide enesearuandeid, kuid ainult juhul, kui katsealused olid teatanud, et nad on kontrollitud joodikud. Isegi kui tagatismeetmete abil probleeme ei leitud, pidasid need teadlased lihtsalt selliseid eitamine, et need, kes olid 3 aasta jooksul ühe perioodi jooksul üldse tugevalt joonud, ei teatanud joomisest probleemid; seda vaatamata nende järeldusele, et patsientide enesearuanded selle kohta, kas nad olid saavutanud uuringus mõõduka määratluse, olid täidetud joomine (regulaarne joomine harva või mitte kunagi põhjustades joobeseisundit) vastas teadlaste poolt väga täpselt hinnangud.

Näiliselt näitasid Helzer jt. ja Vaillant olid CD-de valideerimise pärast pigem mures kui karskustulemused, mis on valdkonnas väga tüüpiline ettevaatus. Kindlasti on võimalik, et probleemidega joomisega patsiendid võivad probleemide maskeerimiseks teatada mõõdukast joomisest. Kuid karskusravi korral on ka usutav, et patsiendid, kes väidavad, et ei hoidu, võivad ka varjata alkoholitarbimisega seotud probleeme. Olukorras, kus patsiendid on saanud karskusravi, on olemas veel üks võimalik eneseteatamise viga: nad võivad varjata mõõduka alkoholitarbimise juhtumeid, väites, et on hoidunud. Andmed näitavad, et kõiki selliseid enesearuandes esinevaid vigu esineb ja pealegi pole need haruldased (vt Fulleri, enesearuande kehtivuse seminari kommentaare) Alkoholismi ravi uuringute, alkoholi psühhosotsiaalsete uuringute ülevaatekomitee kliiniliste ja raviuuringute allkomitee koosseisus, Washington, DC, 1986).

Helzer jt. uuringutulemused näitavad alkoholismi haiglaravi väikest kasu, vähemalt raske alkoholiga elanikkonna puhul. Tegelikult sai haiglas statsionaarset alkoholismiravi vaid üks uuringu neljast katsealuste rühmast. Selles rühmas oli madalaim remissiooni määr - ellujäänute hulgas - pool meditsiiniliste / kirurgiliste patsientide omast. Alkoholismi osakonnas ravitud isikutest „elasid ja toibusid alkoholismist ainult 7%” (lk. 1680). Seega Helzer jt. lükkas CD-ravi väärtuse otsustavalt tagasi uuringus, kus sellist ravi tegelikult ei kasutatud ja milles taastumismäär oli standardse korral alla 10% ravi oli oluliselt halvem kui tüüpiline ravimata remissiooni määr, mis leiti kogukonna elanikkonnast, kellega Vaillant võrdles oma ravitud haiglarühma [33, lk. 286].

Fookuses on ootused CD-uuringutes

Kuus uuringut, mida on viidatud käesoleva töö sissejuhatuses [39–44], on rühmana vastanud kriitikale, mida tavaliselt varasemates töödes kontrollitud joomise tulemustest teatati. Mõlemad hoolitsesid alkoholismi esialgse esinemise või astme tuvastamise eest, kasutades Jellineki klassifikatsioonisüsteemi [21] või alkoholisõltuvuse mõõtmeid (määratletud kas konkreetse sündroomina, mida iseloomustavad võõrutusnähud, või mille raskusaste on vastavalt alkoholisõltuvuse sümptomite arvule) [15,58,59]. Lisaks on uuringud olnud ettevaatlikud mõõduka või probleemivaba joomise määratlemisel ning tuginenud nende kombinatsioonidele mõõduka joomise kinnitamise meetmed, sealhulgas kaasintervjuud, bioloogilised testid ning haiglaravi ja muu arvestust.

Kuuest uuringust viis - samuti alkoholist või alkoholisõltuvusest osavõtjate uurimine saavutada kontrollitud joomine - alkoholisõltuvuse raskusastme ja CD vahel ei leitud seost tulemusi. Kuuendas uuringus klassifitseeris McCabe [39] katsealused gamma, delta (võimetus hoiduda), ja epsilon (liigne joomine) alkoholism [21], kuid ei seostanud kontrollitud joomist algsega diagnoosid. Kuid kõik katsealused kvalifitseerusid ühte kolmest alkoholismi kategooriast ja 19 - st 19st katsealusest 17 remissioon oli klassifitseeritud gamma- või delta-alkohoolikuteks, samal ajal kui 11 remissioonis osalenutest olid kontrollitud joodikud.

Uuringutes käsitleti ka muid kriitika varasemate CD-uuringute vastu, näiteks kontrollitud joomise tulemuste püsivus. McCabe [39] ning Nordström ja Berglund [40] teatasid järelmeetmete kohta, mis ulatusid 16 aastast kuni kahe kümnendini. Mõlemal juhul ületas pikaajaliselt kontrollitud alkoholitarbimisega katsealuste arv absoluutselt hoidjaid. Kõik Nordströmi ja Berglundi juhtumid määratleti alkoholisõltuvustena ja isegi katsealuseid, kes olid varem kogenud deliiriumi tremente, kontrolliti sagedamini kui joojaid. Ameerika Ühendriikides on Rychtarik jt [41] hinnang krooniliste alkohoolikute kohta, kes saavad ravi ükskõik kumma ravimiga karskuse või CD eesmärk leidis, et 5–6 aasta jooksul pärast ravi oli 20% abstinente ja 18% kontrollitud joodikud.

Kaks neist CD-uuringutest, autorid Elal-Lawrence jt. [43] ning Orford ja Keddie [42] rakendasid keerulisi uuringuid ka CD ja karskusravi ning tulemuste võrdlemiseks. Mõlemad uuringud vastandavad patsientide uskumuste ja ootuste mõju alkoholisõltuvuse objektiivsetele mõõtmistele ja leidsid, et esimene on tulemuste jaoks olulisem kui teine. Rõhuasetus ootustele ja alkohoolsele käitumisele on olnud alkoholismi psühholoogiliste uuringute põhirõhk ning näib, et see hõlmab alkoholismi teooria ja ravi olulist komponenti. Näiteks uuriti ulatusliku uurimistöö käigus liialdatud ootusi emotsionaalse leevenduse ja muude hüvede osas, mida alkohoolikud ja rasked alkoholijoojad eeldavad joomise korral [60,61].

Lisaks on uuringud, mis käsitlevad ootusi, keskendunud nende mõjule ihale ja retsidiividele. Marlatt jt. [62] leidis klassikalises uuringus, et gammaalkohoolikud jõid rohkem siis, kui nad uskusid, et tarbivad alkoholi (kuid ei ole), kui siis, kui nad tegelikult alkoholi jõid (kuid uskusid, et ei ole). Seda laadi uuringud on selgelt näidanud, et „mida alkohoolikud mõtlema alkoholi mõju nende käitumisele mõjutab seda käitumist sama palju või rohkem kui ravimi farmakoloogiline toime... Ootused ja kontrolli kaotamine on olulised, kuna paljud alkohoolikud teevad seda tegelikult nõustuvad arvamusega, et iha ja kontrolli kaotamine on alkoholisõltuvuses universaalsed üksikisikute [54]. Ehkki selle tsitaadi autorid kaitsesid karskust kui sobivat eesmärki ravis, näivad nende väljendatud ideed toetavat arusaama, et inimeste veenmine, et nad saavad või ei saa kontrollida joojaid (või patsientide eelnevad süüdimõistvad otsused) mõjutaksid märkimisväärselt kontrollitud joomist tulemusi.

Täpselt selle oletuse põhjal Heather jt. [63] leidsid, et need, kes usuvad aksioomisse „üks jook, siis purjus”, olid teistest alkohoolikutest vähem ravijärgsed pärast ravi. Heather ja tema töökaaslased [64] teatasid ka, et uuritavate veendumused alkoholismi ja nende konkreetsete joomisprobleemide kohta See mõjutas märkimisväärselt patsientide ägenemist ja kes säilitas alkoholivaba joomise, samas kui patsientide alkoholisõltuvuse raskusaste ei teinud. Elal-Lawrence jt. [43] leidis samuti, et „alkoholismi ravi tulemus on kõige tihedamalt seotud patsiendi enda kognitiivse ja hoiakuga orientatsioon, mineviku ootused käitumise osas, karskuse kogemus ja vabadus valida oma eesmärk ” (lk. 46), samal ajal kui Orford ja Keddie [42] leidsid toetust ideele, et karskus või kontrollitud joomine on suhteliselt tõenäolised, „seda enam veenab inimest, et üks eesmärk on võimalik” (lk. 496).

Selles osas käsitletud uuringud tähistavad üldiselt suundumist uuele teaduse keerukuse ajajärgule. See pole kaugeltki see, et nad on kriitika suhtes puutumatud. Alkoholisõltuvuse ja alkoholismi definitsioonid varieeruvad uuringutest ja lisaks koostati pikisuunalistes uuringutes [39,40] post hoc. Erinevate kriteeriumide kasutamine alkohoolikute tuvastamiseks on selles valdkonnas tüüpiline ja see ei pruugi olla halb asi, kuna alkoholismi raskusastme erinevad mõõtmed annavad erinevaid teadmisi ja eeliseid. CD ja karskusravi kontrollitud uuringud [41–43] seevastu kannatavad nende järelduste väga keerukuse tõttu; nad ei paku kontrollitud joomise ennustamiseks lihtsaid kriteeriume. Kõike arvesse võttes ei saa nende uuringute tulemusi heas usus siiski ümber lükata kui lohakatele või ebapiisavatele uurimisprojektidele viitavaid uuringute kõrvalekaldeid.

Alkoholismi uurimise, ravi ja remissiooni kultuurianalüüs

Võib-olla kujutab kontrollitud joomise empiiriline tugi muutuvat teaduse mudelit, milles tõendusmaterjali kogutakse ja tõlgendatakse, kuni üks hüpotees saab domineerivaks saamiseks piisavalt tuge teooria. Selles vaates võivad arvamused näha-näevad mõnda aega edasi-tagasi, kuid selle käigus kogu keha tõendite kogumine liigub tekkiva teadusliku konsensuse poole, mis ületab iga komponendi hüpotees. Alkoholismi remissiooni akumuleerunud teadusliku progressi mõtte vastu töötamine seisneb selles, et mõlemad arutelu pooled väidavad samaaegselt tekkiva teadusliku reaalsuse vahevöö - s.t. et kontrollitud joomise leiud tähistavad nüüdseks juba aegunud haiguse paradigma kukutamist [65], ja et põhjendamata kontrollitud joomise leidude ärajätmine jätab puhastatud teadusliku andmebaasi, mis osutab selgelt vastupidises suunas [31,32,36].

Sellest vaatenurgast on kaheldav, kas see arutelu lahendatakse otsustavate tõendusmaterjalide alusel. Seetõttu on selle arutelu alternatiivne mudel see, et mõlemad pooled esindavad erinevat kultuurilist vaadet, kus kultuur võib neid tuleks määratleda traditsiooniliste etniliste ja riiklike terminite, aga ka töö- ja teaduskultuuride osas.

Remissiooni tõlgendamise teaduslikud raamistikud - selgitavad kultuurid

Erinevate vaadetega teadlased, kes töötavad erinevatel ajastutel, ei pruugi hinnata samu küsimusi võrreldavate meetmete osas. Evolutsioon Helzer jt. [35 Randmi aruannetest tehtud uuring [14,15] soovitab täielikku muutust kontseptsioon mida tähendab kontrollitud joomine 1970. ja 1980. aastatel läbi viidud uuringute vahel. Helzer jt uuringus osalejate diskvalifitseerimiseks piisas eelnevast 3 aastast ühe rohke alkoholitarbimise perioodist (mis hõlmas vaid 4 päeva). uuring mõõduka joomise kategooriast. Samal ajal keelasid need aastad vähem kui keskmiselt 10 kuud aastas alkoholi tarbimise ka mõõduka joojana. Mõlemad kontrollitud joomise piirmäärad erinesid drastiliselt Randi aruannetes kehtestatutest.

Võib-olla on see veelgi silmatorkavam kontrast Helzeri jt ning teiste praeguste kontrollitud joomise määratluste ja kontseptsioonidega ja remissioon on esitatud Goodwini jt [13] aruandes 93 alkohoolse isiku kohta kaheksa aastat pärast nende vabastamist vangla. Goodwin jt. leidis, et "joomise sageduse ja koguse võib ära jätta, ilma et see mõjutaks [alkoholismi] diagnoosi" (lk. 137). Selle asemel olid nende meetmed keskendunud liigsest joomisest, kontrolli kaotamisest ning joomisega seotud õiguslikest tagajärgedest ja sotsiaalsetest probleemidest. Selles uuringus klassifitseeriti 38 vangist remissioonile: 7 olid abstinentsed ja 17 klassifitseeritud mõõduka joomarina (joovad regulaarselt, samal ajal kui "harva joobes"). Remissiooniks liigitati ka kaheksa meest, kes nädalavahetustel regulaarselt purjus olid, ja veel kuus inimest, kes olid kangelt kange alkohoolse joogi asemel õllele joonud ja joonud ikka peaaegu iga päev ja vahel liigselt ”. Ühelgi neist meestest ei olnud viimase kahe aasta jooksul olnud alkoholiga seotud sotsiaalseid, töö- ega juriidilisi probleeme.

The Goodwin jt. võib öelda, et analüüs ei ühildu standardiga mis tahes kaasaegsed vaated alkoholismile. Alkoholismi kontseptsioon on jäigemini defineeritud kui isesooviv üksus, nii et puudub kliiniline mudel nõustub mõttega, et remissioonil olev alkohoolik võib vähendada alkoholisümptomeid regulaarse või alkoholijoobes joomise ajal tugevalt. Näiteks Taylori jt viidatud üks lõppuuring Rand-järgsel perioodil. [36], mis toetas kontrollitud joomist, autorid Gottheil jt. [30] määratles kontrollitud joomise kui joomist mitte rohkem kui 15 viimase 30 päeva jooksul koos ei joobeseisund. Goodwin jt. selle asemel tõlgendas nende andmeid eksistentsiaalse ülevaatega nende subjektide elust. See tähendab, et katsealused parandasid oma elu oluliselt keskste ja konkreetsete meetmete abil: seda väga antisotsiaalset rühmitust ei arreteeritud ega sattunud muud tüüpi hädadesse, kui nad olid varem abiellunud viisil purjus nende elu. (Nordström ja Berglund [66] tutvustavad seotud ebatüüpilise alkoholi kuritarvitamise teemal täiustatud II tüübi alkohoolikute seas.)

Helzer, Robins jt. [35] alkoholismi remissiooni määratlus ja leiud on samuti vastuolus kahe sama uurijaga (Robins, Helzer jt. [67]) märkimisväärsed uuringud narkomaanidega. Uurides Vietnamis narkootikumidest sõltuvusse sattunud Ameerika sõdureid, esitasid need uurijad küsimuse „Kas taastumine sõltuvusest kas teil on vaja karskust? ' Nende järeldused: „Pooled Vietnamis sõltuvuses olnud meestest kasutasid naastes heroiini, kuid ainult üks kaheksandik osutus vajalikuks heroiin. Isegi siis, kui heroiini kasutati sageli, see tähendab rohkem kui üks kord nädalas pikema aja jooksul, said ainult pooled seda sageli tarvitanud isikutest õigeks ”(lk. 222—223). Nad leidsid, et karskus polnud vajalik - pigem oli ebaharilik- paranenud sõltlastele.

Heroiini kontrollitud kasutamist endiste sõltlaste poolt (tõepoolest, kontrollitud heroiini kasutamist kellegi poolt) võib pidada radikaalsemaks tulemuseks kui alkohoolikute kontrollitud joomise jätkamist. Heroinisõltuvuse kuvandil on püsivalt suur uimastivajadus ja tarbimine. Ehkki veteranid võivad seda ravimit tarvitada joobeseisundis sagedamini kui üks kord nädalas, näitasid Robins et al. võiks neid liigitada sõltumatuteks, kui need kasutajad hoidusid regulaarselt ilma raskusteta. See on üsna erinev remissiooni mudel kui Helzer jt. rakendatud alkoholismi. Näib, et narkootilise sõltuvuse ja alkoholismi suhtes valitsevad erinevad seletuskultuurid, ehkki alati on olnud arvukalt naturalistlike uuringute tõendid selle kohta, et heroiinisõltlased - nagu ka alkohoolikud - sisenevad sageli rasketest narkootikumidest ja lahkuvad neist vabatahtlikult kasutamine [61]. Huvitav on see, et alkoholismi teooria ja uurimistöö üheks oluliseks tõukejõuks on olnud alkoholisõltuvuse mudeli väljatöötamine, mis põhineb alkoholitarbimise perioodid ja võõrutusnähtude ilmnemine joomise lõpetamisel [49] - koopia narkomaaniast või narkomaaniast mudel.

Ravikultuurid

Randi uuringute üks tähelepanuväärne aspekt oli see, et a patsientide populatsioon, keda ravitakse keskustes, kus peaaegu kindlasti rõhutati karskust vastuvõetav eesmärk. Esimeses Randi aruandes vastandati neid, kellel oli ravikeskustega minimaalne kontakt, ja neid, kes said olulist ravi. Minimaalse kontaktiga rühmas, kes samuti AA-l ei käinud, oli 31% tavapärastest alkoholijoojatest 18 kuu vanustel ja 16% olid abstinentsed, samas kui nende seas, kellel oli minimaalseid kontakte ja kes käisid AA-s, normaalseid ei olnud joodikud. Mitmetes teistes uuringutes on leitud vähem kokkupuuteid raviasutustega või AA-d seostatakse CD-de esinemissageduse suurema sagedusega [12,29,68]. Samamoodi ei saanud ükski Vaillant'i kliinilisest populatsioonist kontrollitud joojaid; nende kogukonna elanike seas, kes seda tegid, ei toetunud ükski teraapiaprogrammile.

Pokorny jt. [10] seevastu märkisid üllatusega, et nad leidsid palatis ravitavate patsientide seas nii palju kontrollitud joomist, mis andis mõista, et eluaegne karskus on hädavajalik. Pokorny jt. Uuringus selgus, et karskus oli remissiooni tüüpiline vorm kohe pärast väljutamist, samal ajal kui kontrollitud joomine ilmnes seda enam, mida rohkem aega pärast ravi on kulunud. See muster osutab, et paremini kontrollitav joomine ilmneb, mida kauem patsiendid on karskusasutustest ja kultuuridest eraldatud. 1970ndatel teatatud ebaharilikult pika (15-aastase) järelkontrolli käigus leidis Hyman [69] nii palju ravitud alkohoolikuid tarbisid iga päev ilma probleemideta, nagu ka hoidusid (mõlemal juhul 25% ellujäänud ambulatoorsetest isikutest). See ja muud hiljutiste pikaajaliste järeluuringute [39,40] järeldused on otseselt vastuolus arvamusega, et kontrollitud joomine muutub vähem tõenäoliselt kogu eluea jooksul.

Kontrollitud joomise sarnast suurenemist aja jooksul on täheldatud ka patsientidel, keda ravitakse kontrollitud joomisele suunatud käitumisteraapiaga [41]. Nende andmete õppimisteooria tõlgendus seisneb selles, et patsiendid täiustavad teraapias õpetatud tehnikate kasutamist praktikaga. Üks tõlgendus võib aga põhjustada kontrollitud joomise pikaajalist suurenemist pärast mõlemat tüüpi teraapiat: mida pikemad inimesed on teraapiast väljas mis tahes tüüpi, seda tõenäolisemalt, et nad arendavad uusi identiteete peale alkohoolsete või patsientide identiteedi ja saavutavad sellega normaalse joomisharjumuse. Seda suundumust ei ilmne muidugi siis, kui patsiendid osalevad (või hiljem ka edaspidi) tavalistes karskusprogrammides. Näiteks astusid peaaegu kõik Sobellsi uuringus osalenud patsiendid hiljem karskusprogrammidesse, mille tulemusel paljud patsiendid lükkasid kontrollitud joomise aktiivselt tagasi ja terapeudid, kes neile seda hiljem õpetasid, õpetasid [70].

Nordström ja Berglund leidsid, et erapooletud olid vähem käitumise sisekontrolli ja väiksemat sotsiaalset stabiilsust. Selles ravitud elanikkonna pikaajalises järeluuringus domineerisid esialgu karskuse tulemused ja need, kes said kontrollitud joojateks hoolimata eelistest (näiteks sotsiaalne stabiilsus), mis tavaliselt ennustavad soodsat ravi, ei olnud ravi pärast paranemist vähe paranenud tulemusi. Kuid enamus remissiooni saavutanud patsientidest nihkus alkoholi kuritarvitamisest järk-järgult kontrollitud joomisele, enamasti 10 ja enam aastat pärast ravi. Kuna probleemse joomise alguse keskmine vanus oli ligi 30, ravi jätkati pärast seda keskmiselt 5 aastat hiljem ilmnes CD remissioon ilmselt kõige sagedamini, kui katsealused olid 50- ja 60-aastased aastat vana. See vastab tõepoolest vanuseperioodile, mil suurel hulgal ravimata joodikutest ilmnevad alkoholitarbimisprobleemid [71]. Teatud mõttes näivad Nordströmi ja Berglundi subjektid tuginenud oma sotsiaalsele stabiilsusele ja sisemisele käitumuslik orientatsioon ravi sisendite tagasilükkamiseks ja alkoholitarbimise jätkamiseks, kuni see nõrgestub vanus.

Elal-Lawrence et al. [42] ning Orford ja Keddie [43] pakuvad erinevaid võimalusi kontrollitud joomise vähendamiseks karskusprogrammides osalemise kaudu. Elal-Lawrence rõhutas ravi eesmärgi ja patsientide veendumuste vastavuse headust kogemused: kui need joondati, õnnestus patsientidel parem kas karskus või kontrollitud joomine; kui nad olid vastu, oli kõige tõenäolisem retsidiiv. Sel juhul sunnitakse karskust mitte aktsepteerivat inimest raviraamistikku, mis aktsepteerib ainult karskus võib kontrollitud joomise kaotada, kuid sellel on vähe mõju edukate inimeste arvule hoiduma. Orford ja Keddie rõhutasid seevastu ennekõike patsientide veenmist, et nad suudavad ühe või teise eesmärgi saavutada. Selles mudelis, mida intensiivsem ja järjekindlam on veenda ühte tüüpi tulemuse poole, seda suurem on selle tulemuse levimus.

Helzer jt. [35] esitas oma uurimuses ühe võimalusena, et „Kõigile alkohoolikutele, kes on võimelised jooma mõõdukalt, kuid ei ole võimelised hoiduma, ainult viimase eesmärgi saavutamine on hukule määratud ebaõnnestumine ”(lk. 1678). Need uurijad pakkusid sellele ideele vähe tuge, kuna nii vähesed patsiendid saavutasid uuringus mõõduka joomise määratluse, ehkki kedagi ei julgustatud seda tegema. Teisisõnu, nende uuringud ei kontrollinud seda ideed otseselt hüpoteesina. Siiski võib tõendusmaterjaliks pidada nende absoluutset remissiooni määra alkoholismi ravis 7% see tavapärane ravi heidutab abstinentsist loobumist, suurendamata seejuures erapooletust.

Sanchez-Craig ja Lei [72] võrdlesid karskuse ja CD-ravi edukust probleemsetele joodikutele kergema ja raskema tarbimisega. Nad leidsid, et kergemad probleemse joojad ei erinenud kahe ravi edukate tulemuste osas, kuid raskematel joojatel oli CD-ravi parem. Ühelgi rühmal ei olnud karskusravi üldiselt soodustanud karskusest loobumist, samas vähendas see tõenäosust, et raskemad alkoholitarbijad muutuksid mõõdukateks alkoholitarbijateks. Erinevalt teistest hiljuti avaldatud uuringutest, mis on leidnud alkoholijoobes patsientide seas kontrollitud joomise, see uuring piirdus „varajases staadiumis probleemsete joodikutega“ ja klassifitseeriti katsealused vastavalt enda poolt teatatud joomisele taset. Sellegipoolest leiti andmete hilisem reanalüüs (Sanchez-Craig, privaatsuhtlus, 24. november 1986) et samad tulemused olid ka alkoholisõltuvuse taseme osas, sealhulgas ka mõne kõrge alkoholisisaldusega jooja puhul; sõltuvus.

Miller [73] on esitanud ravi motivatsiooniprobleemide teoreetilise ülevaate. Tavapärane alkoholismi ravi dikteerib eesmärgid ja lükkab tagasi klientide enesehinnangud - näiteks et nad saaksid joomist mõõdukamaks muuta -, mis on vastuolus valitseva ravifilosoofiaga. Eksperimentaalsete ja kliiniliste tõendite kogum näitab, et selline lähenemisviis kahjustab klientide enesetõhusust [74,75] ja see, et teraapia aktsepteerib ja tugevdab klientide ettekujutusi ja isiklikku, suurendab selle kohustust tegutseda eesmärgid. Suur enamus patsiente keeldub või osutub võimatuks koostööks tavapäraste raviprogrammidega, millest nad hoiduvad. Seejärel määratleb teraapia ebaõnnestumisena ja paradoksaalsel kombel omistab ebaõnnestumine patsiendi motivatsiooni puudumise.

Ravimata kultuurid ja eitamine

Muud andmed toetavad ideed, et väiksem osalus ravis on kontrollitud tarbimisharjumuste positiivne ennustaja. Robins jt. [67] leidsid, et suurem osa varem narkootikumidest sõltunud isikutest said kontrollitud või juhuslikeks heroiini tarvitajateks, samas kui Helzer jt. [35] leidis, et kontrollitud joomine oli alkoholihaigete seas peaaegu olematu. Helzer jt isikud olid kõik hospitaliseeritud, samas kui Robins et al. raviti harva. Tõepoolest, Robins jt. lõpetasid oma töö järgmise lõiguga:

Kindlasti erinevad meie tulemused sellest, mida me ootasime mitmel viisil. On ebamugav esitada tulemusi, mis erinevad nii palju sõltlaste kliinilisest kogemusest ravis. Kuid ei tohiks liiga kergelt eeldada, et erinevused tulenevad täielikult meie erivalimist. Lõppude lõpuks, kui veteranid kasutasid heroiini USA-s kaks kuni kolm aastat pärast Vietnamit, sattus ravile ainult üks kuuest. (lk. 230)

Waldorf [76] leidis peamise erinevuse heroiinisõltlaste vahel, kes saavutasid remissiooni iseseisvalt või ravi käigus oli viimane seisukohal, et karskus on hädavajalik, kuna esimene proovis sageli narkootikume jälle.

Goodwin jt. [13], kui leitakse ravimata alkohoolikute seas mitte-püsiv remissiooni määr 33% (selliste probleemideta joomise määr, mis vähendab selliste probleemide tarbimist ravitud populatsioone Daviesi [1] ja Randi raportite [14,15]) järgi, olid ka teadlikud, et nende tulemused rikkusid ravi ettekirjutusi ja tarkus. Uurijad otsisid uut seletust "selle asemel, et järeldada, et ravil oli alkohoolikutele kahjulik mõju", märkides samas "sümptomaatiliselt, et ravimata alkoholism võib olla sama raske" kui see, mis mõnel ravil viib (lk. 144) (selle uuringu subjektid liigitati kõik üheselt mõistetavate alkohoolikute hulka). Goodwin jt. ei teatanud siiski, kuidas nende ravimata alkohoolikud erinesid ravitud alkohoolikutest viisil, mis mõjutas tulemusi. Kurjategijate rühm, mille Goodwin jt. eriti ebatõenäoline, et ta aktsepteerib ravi ja tavapäraseid ravi eesmärke. Võimalus on, et see terapeutiline kordusmõju aitas kaasa nende ebatavaliselt kõrgele CD-kiirusele.

Küüniline tarkus on see, et need, kes keelduvad ravi otsimast, praktiseerivad keeldumist ja neil pole remissiooni võimalust. Roizen jt. [77] uuris joogiprobleemide taandumist ja alkoholismi sümptomeid meeste üldpopulatsioonis kahe punkti vahel, 4-aastaste vahedega. Sellel elanikkonnal oli nii olulisi alkoholitarbimisprobleeme kui ka olulisi alkoholitarbimisprobleeme. Sellegipoolest, kui uurijad kõrvaldasid ravitud alkohoolikud, 521 ravimata joodikust ainult üks kes näitasid mingeid alkoholitarbimisprobleeme punktis 1, hoidus 4 aastat hiljem erapooletuks. Tuba [78] analüüsis seda ja teisi mõistatuslikke erinevusi kliinilistes populatsioonides leitud alkoholismi ja probleemse joomise vahel, mida kirjeldasid uuringu-uuringud. Kui ravitud joodikud sellistest uuringutest eemaldatakse, ei ilmne peaaegu kunagi klassikalise alkoholismi sündroomi juhtumeid, mida määratletakse kui sümptomite rühma, sealhulgas kontrolli kaotuse vältimatu ilmnemine. Selle sündroomi mitteilming on mitte tingitud sellest, et vastajad keeldusid üldiselt joomiseprobleemidest, kuna nad tunnistavad kergesti ära hulga alkoholitarbimisprobleeme ja muud sotsiaalselt taunitud käitumist.

Tuba [78] arutas, kuidas sellised leiud näivad viitavat sellele, et kõik täielikult välja arenenud alkoholismiga inimesed on jõudnud ravile. Mulford [79] uuris võrreldavaid andmeid, mis olid kogutud nii kliiniliste alkohoolikute kui ka elanikkonna probleemiga joojate kohta. 67% kliinilisest elanikkonnast teatas Iowa alkoholismi kolmest kõige levinumast kliinilisest sümptomist Alkohoolsete staadiumide indeksi järgi tegi seda 2% probleemsetest joojatest (mis tähendab, et üldine elanikkonna määr on väiksem kui 1%). Umbes kolmveerand kliinilisest elanikkonnast teatas kontrolli kaotamisest, samas kui üldine populatsiooni esinemissagedus oli alla 1%. Mulford võttis kokku: „Selle uuringu tulemused näitavad, et üldiselt on tegemist inimeste ülekaaluga elanikkond, kellel on alkoholismi sümptomeid, näiteks kliinikute alkohoolikud, on tõenäoliselt umbes 1%, nagu on tuba [78] spekuleeritud '. Lisaks väitis Mulford, et "kui 1,7 miljonit ameeriklast ravitakse juba alkoholismi tõttu, näib olevat vähe rahuldamatut vajadust alkoholismi suurendamiseks" (lk. 492).

Nende andmete radikaalsem seletus on muidugi see, et probleemsed joodikud võivad täieliku alkoholismi sündroomist teatada alles pärast seda, ja selle tulemusel, olles ravil olnud. Rudy [80] tõi oma anonüümsete alkohoolikute antropoloogilises uuringus välja tüüpilisema selgituse tõsisema ja järjepidevama sümptomatoloogia kohta AA liikmete sõnul mitte-AA probleemsete joodikutega on see, et AA tütarettevõtetel on rohkem komplikatsioone või et neil on vähem ratsionaliseerimist ja parem mälestused. Nendele erinevustele on siiski veel üks võimalik seletus: AA liikmed võivad teada saada, et AA ideoloogia tajub alkoholistide rolli ”(lk. 87). Rudy täheldas, et AA alkohoolikud erinevad teistest alkohoolikutest mitte sellepärast, et seal oleks rohkem gamma-alkohoolikuid sõltlased ”, kuid kuna nad tulevad iseennast vaatama ja oma elu rekonstrueerima, kasutades AA "(lk. xiv). Rudy mainis segadust, mida uued AA liikmed sageli näitasid, kas nad olid alkoholi elektrikatkestuse teinud - a sine qua non alkoholismi AA määratluse jaoks. Värbajatele juhendati kiiresti, et isegi läbikukkumine elektrikatkestuse meelde tuletamine oli selle nähtuse tõendiks ja rühmas aktiivselt osalenud inimesed teatasid sümptomist ühtlaselt.

Loodusliku remissiooni uuringute andmed viitavad sellele, et ravimata joodikud, isegi need, kes teatavad rasketest sõltuvus- ja alkoholismiprobleemid, saavutavad sageli remissiooni - võib-olla sama sageli kui ravitud sõltlased ja alkohoolikud. Neid joojaid võib kõige paremini iseloomustada sõltuvusprobleemidega omal moel tegelemise eelistamine, mitte klassikaline eitamise kontseptsioon. Milleri jt uurimus. [81] käsitleb seda patsiendi enesemääratluse ja tulemuse küsimust. Selles uuringus (nagu ka teistest selles artiklis käsitletud) uuriti CD tulemuste ja CD seoseid alkoholisõltuvuse raskusaste ja tugevalt sõltuvate inimeste kontrollitud joomise võimalus joodikud. Miller jt. CD-ravi saanud probleemsete joodikute järelkontroll 3 kuni 8 aastat. Kakskümmend kaheksa protsenti probleemsetest joodikutest olid hoidunud, ainult 15% -l neist, kes said „asümptomaatilisteks joodikuteks“.

See kontrollitud joomise tase on tunduvalt madalam kui Miller ja Hester [23], keda CD-teraapiast varem teatati. Teisest küljest, kuigi katsealuseid kutsuti üles põhjusel, et nad ei olnud tugevalt alkoholitarbijad sõltuvusest, 76% sellest proovist hinnati alkoholisõltuvusse vastavalt võõrutusnähtude ilmumisele ja 100% vastavalt tolerantsi välimusele klassifitseeriti kaks kolmandikku kas gamma- või deltaalkohoolikuteks ja kolm neljandikku olid jõudnud Jellineki [82] arengumudeli kroonilistesse või kriitilistesse staadiumitesse alkoholism. Selle tulemusel oli 14 asümptomaatilisest joojast 14-st selgelt tuvastatav alkoholisõltuvusena ja üheksa klassifitseeriti tarbimisel kas gamma (3) või delta (6) alkohoolikuks. Ehkki selle ravi korral oli CD-de esinemissagedus ebaharilikult madal, oli populatsioon, kus see tulemus ilmnes, tugevalt alkohoolne, erinevalt tüüpilistest CD-klientide Millerist ja Hesterist.

Milleri jt töö erines teistest selles artiklis viidatud hiljutistest uuringutest leides, et alkoholisõltuvuse tase oli tugevalt seotud tulemusega. Kuid vastavalt mitmele neist uuringutest tugevaim üksik ennustaja oli „sissevõtmise enesemärk“ ehk klientide enesehinnang. Tõepoolest, hoolimata asümptomaatiliste joojate alkoholisõltuvuse kõrgest tasemest, kirjeldasid 8 inimest 14st end alkoholitarbimisprobleemideta! Selles uuringus näib olevat sageli üsna raskete alkoholiprobleemide eitamine rühmas, kes tunnistas vajadust oma joomisharjumused olid positiivne ennustaja kontrollitud joomise väga range määratluse saavutamisele (alkoholi kuritarvitamise või 12-aastase inimese sõltuvuse tunnused puuduvad) kuud). Muud psühholoogilised uuringud näitavad, et need, kes näevad, et nende probleemidel on parandatavad põhjused, ületavad tõenäolisemalt probleemid üldiselt [83].

Mõlemas loomulikus rühmas ja ravitud patsientide seas, kes eitavad alkoholi tarvitamist, näeme, et inimesed keelduvad regulaarselt teistele märgistamast või oma terapeutilisi eesmärke. See keeldumine on seotud põhimõtteliselt nii inimese väljavaate kui ka prognoosiga. Pealegi ei ole sellise suhtumise tuvastamine terapeutiliseks tegevuseks (kuna eitades seda märgistades) õigustatud ravi ebaõnnestumise tõttu, mis on vastuolus patsientide isiklike veendumuste või eesmärkidega või vastavalt inimeste tõestatud võimele muuta oma käitumist vastavalt nende enda tegevuskavadele. Ühes tüüpilises kogukonnas, kus peaaegu ei pakuta CD-teenust, vastajate uuringus leiti mitmeid inimesi, kes teatasid, et on joomise probleemi kõrvaldanud ravile pöördumata [84]. Enamik neist eneseravimitest oli joomist vähendanud. Enamik neist katsealustest, mis pole üllatav, väitis, et alkohoolikutele oli kontrollitud joomine võimalik. Suur enamus sama kogukonna inimestest, kellel polnud kunagi olnud alkoholitarbimisprobleeme, arvasid selliseid modereerimine oli võimatu, seda seisukohta hoidis veelgi suurem enamus, kes olid ravil alkoholism.

Rahvuskultuurid

Riiklikud erinevused on vaadetes kontrollitud joomise osas või vähemalt selles, et kontrollitud alkoholitarbimist käsitlevad arutelud on alkoholismi võimaliku tulemuse aktsepteerimisel. Miller [85] rõhutas, et Euroopa publik, kellega ta rääkis - eriti Skandinaavias ja Suurbritannias - oli maailm eraldatud Ameerika Ühendriikide elanike usust, et CD-ravi võib kehtida isegi tõsiselt alkoholisõltuvuse korral joodikud. Ta märkis samasugust valmisolekut kasutada CD-teraapiat ka mujal kui Euroopa riikides, näiteks Austraalias ja Jaapanis. Miller leidis, et tema külastatud Euroopa rahvaste hulgas oli ainult Saksamaa, kus alkoholismi ravi oli haiglaravi ja suuresti meditsiinilise järelevalve all, kas alkoholismi ravi ainus eesmärk on karskus kui ka kliima Ameerika.

Võimalik, et Miller valis Suurbritannias ja Skandinaavias mittemeditsiinispetsialiste (sh psühholooge, sotsiaaltöötajad ja teised), kes andsid viltu pildi suhtumisest kontrollitavasse joomisesse riigid. Näiteks ei pruugi meditsiiniline lähenemine Suurbritannias oluliselt erineda Ameerika omadest. Juhtkiri Suurbritannia juhtivas meditsiiniväljaandes, Lancet, järeldades 1986. aastal (tuginedes suuresti Helzer jt järeldustele [35]), et idee „see karskus on jätkuvale alkoholismile ainus üldiselt elujõuline alternatiiv, mis on saanud veenvat tuge ”[86, lk. 720]. Mõned briti psühholoogid, kes pooldavad alkoholisõltuvuse kontseptsiooni, on väitnud ka tõsist alkoholisõltuvust, välistades kontrollitud joomise võimaluse [38].

Sellegipoolest tunduvad riiklikud erinevused selles osas tõelised. Ehkki see ei põhine süstemaatilisel küsitlusel, teatas biheiviorist Nathan, et Ameerika Ühendriikides pole ühtegi alkoholismi keskust, mis kasutaks tehnikat [CD-teraapia] ametliku poliitikana ”[16, lk. 1341]. See oleks dramaatiliselt vastuolus Suurbritannia raviasutuste uuringuga [87], mis näitas, et 93% nõustus põhimõtteliselt CD-ravi väärtusega, samal ajal kui 70% tegelikult pakkus seda (uuring hõlmas alkoholismi nõukogusid, mis Ameerika Ühendriikides on kontrollitud vastuseisu suurim koht) joomine). Kanadas Ontarios asuva raviasutuste uuring - rahvas, keda mõlemaid mõjutasid juhised - näitas alkoholismi poolt kontrollitud joomise aktsepteerimise keskmist taset (37%) programmid [88].

Orford [89] tuvastas Suurbritannias üldise liikumise "alkoholismist" kui haiguse analoogiast loobumise poole ja vähendatud või mõistlikuma joomise seadustamisele võimaliku eesmärgina "(lk. 250), see suundumus pole Ameerika Ühendriikides üldse nähtav. Orford analüüsis selles osas ka mõningaid riiklikke erinevusi:

Suurbritannias hoidub... ainult väike osa meestest täielikult alkoholist... mujal maailmas on karskus vastuvõetavam isegi noorematele inimestele mehed - Iirimaa, USA, millel on suhteliselt hiljutine keeldude ajalugu ja puritaanluse tugevam mõju kui Suurbritannias, ja muidugi islam maailm. (lk. 252)

Võib-olla on selliste rahvuslike erinevuste tulemusel enamik 1980-ndate aastate CD-tulemuste tähelepanuväärseid ümberlükkamisi olnud Ameerika päritolu (peamine erand on Edwardsi, psühhiaater ja tema kolleegid [32,34]), samal ajal kui hiljuti avastatud ravitavate alkohoolikute seas olulist kontrollitud joomist on peaaegu eranditult pärit Euroopast (välja arvatud üks erand [41]).

Kuidas täpselt mõjutavad need erinevused rahvuslikus kliimas üksikute praktikute väljavaateid ja teadlased on jäädvustatud Euroopast saadetud aruandes Miller, [90] kui ta analüüsis oma kultuurišokki kogenud:

Pöördunud alkoholismiprofessionaalide [Suurbritannias] kontrollitud joomise teema poole, oli mul üllatus et minu ideid, mida Ameerikas peetakse nii radikaalseteks, peeti üsna vaieldamatuks, kui mitte natuke vanamoodsaks... Siin Norras, kus A.A. pole kunagi saanud tugevat tugipunkti, samuti leian avatust ja põnevust uute mudelite ja lähenemisviiside osas... Meie praeguse zeitgeisti mõju teooriale, uurimistööle ja praktikale on tohutult raske hinnata, kuni astub sellest ulatuslikust keskkonnast välja... Mis mul oli mitte Hinnati seda, mil määral oli minu enda väljavaateid mõjutanud Ameerika peaaegu täielik pühendumus alkohoolikute anonüümsele vaatele joomisprobleemidele... (lk. 11—12)

Uurija muutujad

Etnilised ja rahvuslikud vaated mõjutavad väga tugevalt suhtumist alkoholi ja joomise tavadesse kultuuridevaheliselt [91] ja erineva rahvastikuga riikides, näiteks Ameerika Ühendriikides [33]. Alkoholismi haiguspildi aktsepteerimisel on riiklikke ja etnilisi erinevusi: näiteks Juudi ameeriklased tunduvad olevat eriti vastupidavad ideele, et alkoholism on kontrollimatu haigus [92]. Ehkki uurimistöö tulemuste analüüsimine uurijate etnilise päritolu osas on vastuolus Ameerikas nii teaduslike tavade kui ka demokraatlike traditsioonidega, on see siiski nii näib, et joodikute endi suhtes kehtivad etnilised, piirkondlikud ja riiklikud erinevused võivad mõjutada ka teadlasi ja kliinikuid Ameerikas ja Portugalis mujal.

Teine uurija muutuja, mis võib mõjutada CD leide, on erialane ettevalmistus ja taust. Ehkki Ameerika Ühendriikides [6,7] (ja võib-olla rohkem ka Euroopas [40]) on mõned erandid, on CD-vastased leiud ja väljavaated enamasti arstid teatanud. Psühholoogide seas, ehkki käitumisspetsialistid on olnud kõige nähtavamad uuringute tegemisel mittehaiguste raamistikust, on kliendi omadustel põhinevate diferentseeritud eesmärkide käitumuslik tuvastamine on järjest enam keskendunud joomise probleemide raskusele [49,93]. Teised, psühhodünaamiliselt orienteeritud terapeudid võivad olla avatumad sotsiaalsetele, kognitiivsetele ja isiksuse määrajad kontrollitavas joomises ja võib-olla olla aktsepteeritav kontrollitud joomises joomine üldiselt. Näiteks läänelinna alkoholismiteenuste uuringus Vance jt. [84] leidis, et ehkki raviasutused peaaegu kunagi seda ei teinud, pakkusid seitse kaheksast küsitletud erapsühholoogist 7 välja tavalise ravivõimalusena kontrollitud joomise.

Patsiendi muutujad: ootused ja kultuuriline taust

Miller ja Hester osutasid CD käitumisharjutuste olulisimaks prognosteerijaks [93] joogiprobleemide või alkoholisõltuvuse raskusaste, hinnang vastavalt praegustele kliinilistele tarkustele põld. Need autorid pöörasid siiski vähe tähelepanu ootustele ja väljavaadetele, sealhulgas enesehinnangule ja veendumustele alkoholismi kohta, mida Miller jt. [81], Heather jt. [63,64], Orford ja Keddie [42] ja Elal-Lawrence et al. [43] on tulemuste jaoks kõige olulisem. Subjektiivsed muutujad, näiteks ootused, võivad alkoholismi aluseks olla või vahendada kliendi muid omadusi ja tulemusi. Näiteks leidis Brown [94], et muutunud ootused alkoholi mõju suhtes ennustasid nii karskuse kui ka kontrollitud joomise astet pärast ravi; Miller jt. [81] teatasid sarnastest andmetest. Kui patsiendid ei otsinud enam alkoholi vajalike või positiivsete emotsionaalsete eeliste saamiseks, olid nad edukamad nii alkoholist hoidumisel kui ka alkoholitarbimise vähendamisel. Sarnaselt on mitme käesolevas artiklis käsitletud teadlase töö näidanud klientide ootusi kontrollitud joomise või karskuse saavutamise võimalus mõjutab nende levimust tulemusi.

Objektiivse indikaatorina peetav mõõduka joomise edu võib näidata alkoholismi kergemat sorti mitmekesisust. Orford ja Keddie ning Elal-Lawrence jt aga leidsid, et need tegurid toimivad nende kaudu - mõjutada patsientide ootusi saavutada edu ühe stiili remissiooni kaudu muud. Sel juhul näitavad sama muutuja objektiivsed ja subjektiivsed versioonid samas suunas. Muudel juhtudel võidakse vastu astuda ennustustele, mis käsitlevad sama teguri objektiivset või subjektiivset kaalumist. Sellise juhtumi pakub alkoholismi perekonna ajalugu. Milleri ja Hesteri [93] sõnul tuleks alkoholismi perekonnaanamneesi tõenäoliselt pidada suuremaks edusammuks karskusel. Kaks uurimisrühma - Elal-Lawrence jt. ja Sanchez-Craig jt. [95] - on teatanud, et selline positiivne perekonna ajalugu on suurendanud kontrollitud joomise edu.

Miller ja Hester pidasid perekonna ajalugu alkoholismi päriliku tüve märgiks ja karskuse eelistamiseks (kindlasti tugev mõttearendus USA-s tänapäeval); samas kui nende muude mitteameeriklaste uuringute tulemused näitasid selle asemel, et alkoholitarvitamise näidete näitamine hoiatas inimesi joomise probleemile varakult reageerimise vajadusega. Vaillant [33] ei leidnud, et arv alkohoolikute sugulasi ennustas, kas alkoholi kuritarvitajad saavutavad karskuse või kontrollivad joomist. Ta leidis etnilise tausta (iiri vs. Itaalia) mõjutas neid tulemusi, mida ta analüüsis nende kultuuride alkoholitarbimise vaadete globaalsete erinevuste tagajärjel. Sellised kultuurilised erinevused mõjutavad põhilisi väljavaateid ja ravivastust. Babor jt. [96] Prantsuse kliinilised populatsioonid ei nõustunud haiguse seisukohaga, mida Ameerika ravitavad alkohoolikud toetasid (prantsuse-kanadalased olid kahe rühma vahepealsed). Ameerika Ühendriikides on erinevatel etnilistel ja usulistel rühmadel erinev sümptomatoloogia ja alkoholismi ravi probleemide raskusaste, samuti erinevad prognoosid ja järelhooldus [97].

Kuid kui arvestada patsientidega raviga või kohandada ravi vastavalt klientidele, võetakse sotsiaalseid, etnilisi ja kultuurilisi erinevusi harva arvesse. Samuti ei võeta tavaliselt arvesse muid erinevusi patsientide väljavaates, nagu need, mida selles osas käsitletakse. Valikuvõimalusega kliendid pöörduvad tõenäoliselt ravi poole ja nõustajate poole, kelle vaated vastavad nende endi arvamusele. Enamasti ei ole alkoholiprobleemidega isikutel ravivõimalusi. [98] Samal ajal võivad ilmse ühehäälsuse pinnal esineda tõelised erinevused kontrollitud joomise püüdlustes. Gerard ja Saenger [53] teatasid, et kontrollitud joomise määr on väga erinev, sõltuvalt alkoholi tarbimisest - uuritud spetsiifiline ravikoht (alates sellistest joodikutest kuni kaks korda suurema kontrollitud joojate arvuni) erapooletuid). Kuid määra ei mõjutanud ravi tüüp, mida keskus väidetavalt praktiseeris.

USA on pluralistlik ühiskond ning selle suhtumises on olulisi etnilisi ja individuaalseid erinevusi joomine ja alkoholiprobleemidega tegelemine ei kao kunagi täielikult, olenemata sellest, milline on tavapärane tarkus dikteerib. Enamasti on need erinevused konfliktide allikad ja takistuseks nii teaduslikule mõistmisele kui ka kokkuleppe saavutamisele ja ravita eesmärkide saavutamisele. Selle artikli analüüs on taotlus selliste kultuuriliste erinevuste pinnale toomiseks, kui need võivad suurendada teadusliku analüüsi tugevust ja ravi tõhusust.

Järeldus

Alkoholismi ravi ja tulemuste peamisi erinevusi ning eriti kontrollitud joomise tulemusi on võimatu selgitada - erinevused ajas, uurijate ja ravikeskkonna sõnul kultuuridevaheliselt, viitamata seletusraamistikule, mis konkreetses uurimistöös valitses seade. Need raamistikud - või selgitavad kultuurid - tulenevad erinevatest etnilistest ja rahvuslikest hoiakutest alkoholi suhtes, erinevatest professionaalsed väljavaated ja suhtumise muutmine sobivate uurimismeetodite standardite ja tulemuste osas, mis iseloomustavad erinevaid teaduslikud ajastud. Oma olemuselt ei ole need selgitavad kultuurid nende liikmete jaoks kontrollimiseks avatud. Pigem põrkavad sellised Zeitgeistid kultuuriliikmete eeldusi ja mõtlemist mõnikord sedavõrd, et nad saavad arvamuse, et ainult need, kes asuvad muus kultuurilises keskkonnas, on võimelised ära tundma, rääkimata kahtluse alla seadmisest.

Erinevate kultuuride analüüs, mis mängivad rolli ravitulemuste määramisel, aitaks meil eemaldada selgitavad kultuurid kui - mõistmise takistus ja selle asemel nende integreerimine meie teadusmudelitesse, samuti nende muutmine kasulikeks koostisosadeks ravi. Analüüsitud on mitmeid kultuurilisi tegureid, mis mõjutavad kontrollitud joomist käsitlevaid uurimistulemusi ja tulemusi, ning need on kokku võetud lisatud tabelis (vt tabel 1).

Samal ajal pakub see analüüs optimistlikku pilti kultuurimõõtme kasutamise võimalusest aastal 2006 selgitades alkoholismi remissiooni, osutab see ka raskusele saada üle kultuurilisest inertsist ja veendumustest joomise ja ravi. Selles mõttes on positiivsed käitumuslikud, psühholoogilised ja sotsioloogilised leiud kontrollitud joomise tulemuste kohta ja ravi on kultuurilised kõrvalekalded, millel pole kunagi olnud võimalust ameeriklasele suurt mõju avaldada mõtlemine. Pole põhjust eeldada, et see muutub, ja kindlasti ei piisa uurimistulemustest iseenesest sellise muutuse esilekutsumiseks.

**Tabel 1**. Kultuurilised tegurid kontrollitud joomise tulemustes
Kultuurilised mõõtmed	Veel + CD poole (a)	Veel - CD poole
Rahvuskultuur	Enamik Euroopa ja arenenud riike (nt Austraalia, Jaapani) [85]	Britid [87,89]	Kanada [88]	Saksa [85]	Ameeriklane [16]
Rahvus ja muud subkultuurirühmad Ameerikas	Itaalia ja muud Vahemere piirkonna ja madala alkoholisisaldusega rühmad [33,92]	Iiri konservatiivsed protestandid, kuivad piirkonnad, madal SES [14,71,89]
Kutsekultuur	Sotsioloogiline [77-79]	Psühhodünaamiline [12,52,55,94]	Käitumuslik [54,59,93]	Meditsiiniline [33,86]
Ajastu (b)	1970 - 1976, pärast 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	enne 1960. aastat 1980–1986
a) Sildid “rohkem” või “vähem” positiivsed kontrollitud joomise suhtes on ilmselgelt relativistlikud väited ega tähenda, et kontrollitud joomine oleks olnud domineeriv lähenemisviis mis tahes kategoorias või ajavahemikus. b) Kõigist muutujatest on kõige raskem määratleda „ajastut”, kuna uurimistöö toimub aastate jooksul ja lõpetatud uurimistööde aruandlus võib võtta täiendavaid aastaid; sellest hoolimata väidab see artikkel, et erinev hoiak kontrollitud joomise suhtes on erinevatel aegadel ilmne ja mõjutab reaalselt teaduslikke järeldusi ja aruandeid.

Tänusõnad

Archie Brodsky ja Haley Peele aitasid mind selle artikli varasema mustandi ettevalmistamisel ning Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig ning Mark ja Linda Sobell andsid mulle kasulikku teavet ja kommentaarid.

järgmine: Miks te kergelt tunnete Benjamin Rush'i avastust, et alkoholism on haigus?
~ kõik Stanton Peele artiklid
~ sõltuvuste raamatukogu artiklid
~ kõik sõltuvusartiklid

Viited

D.L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, sõltuvus uimastialkoholist, 15 (1985) 19.
R. Roizen, Suur kontrollitud joomine poleemika, in: M. Galanter, (Toim.), Alkoholismi viimased arengud (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, lk. 245 279.
I. Zwerling ja M. Rosenbaum, Alkoholisõltuvus ja isiksus (mittepsühhootilised seisundid), keeles: S. Arieti (toim), Ameerika psühhiaatria käsiraamat (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, lk. 623 644.
D.J. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
M.L. Selzer ja W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht ja K Pernanen, Alkoholismi ravi käsitleva kirjanduse sotsioloogilised vaatenurgad 1940. aastast, ajakirjas: M. Galanter (Toim.), Alkoholismi viimased arengud (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, lk. 175 202.
E. M. Pattison, Mittealletavad joomise eesmärgid alkohoolikute ravis, in: R.J. Gibbons jt. (Eds.), Alkoholi- ja narkoprobleemidega seotud teadusuuringute edusammud (Vol. 3), Wiley, New York 1976, lk. 401-455.
A. D. Pokorny, B.A. Miller ja S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
M. A. Schuckit ja G.A. Winokur, Dis. Närv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson ja O. Ray, abstainers, mittepurustavad joodikud ja retsidiveerijad: Üks aasta pärast neljanädalast statsionaarset rühmale suunatud alkoholismi ravi programmi, in: F. Seixas (Toim.), Voolud alkoholismis (Vol. 2), Grune ja Stratton, New York, 1977.
D.W. Goodwin, J.B. Crane ja S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 136.
D.J. Armor, J. M. Polich ja H.B. Stambul, alkoholism ja ravi, Wiley, New York, 1978.
J. M. Polich, D.J. Armor ja H.B. Braiker, alkoholismi kulg: neli aastat pärast ravi, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, olen. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy ja S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H. H. Schaefer, psühholoog. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M.B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E. M. Jellinek, Alkoholismi haiguskontseptsioon, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J Stud. Alkohol, 44 (1983) 68.
W. R. Miller ja R. K. Hester, probleemse jooja kohtlemine: Kaasaegsed lähenemisviisid: W. R. Miller (toim), The Sõltuvuskäitumine: alkoholismi, narkootikumide kuritarvitamise, suitsetamise ja rasvumise ravi, Pergamon Press, Oxford, 1980, lk. 11 141.
N. Heather ja mina. Robertson, kontrollitud joomine, Methuen, New York, .1981.
A.R. Lang ja G.A. Marlatt, Probleemne joomine: sotsiaalse õppimise perspektiiv, in: R.J. Gatchel (toim), Psühholoogia ja tervise käsiraamat, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, lk 121 - 169.
W. R. Miller ja R.E. Muusika, Kuidas juhtida oma alkoholitarbimist (teine väljaanne), New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
A. Paredes, D Gregory, O.H. Rundell ja H. L. Williams, alkoholismi kliinik. Exp. Res., 3 (1979) 3.
E.J. Bromet ja R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J.W. Finney ja R. H. Moos, J. Stud. Alkohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda jt, alkohoolikute järeluuring 6, 12 ja 24 kuu jooksul, ajakirjas: M. Galanter (Toim.), Voolud alkoholismis (Vol. 6), Ravi, taastusravi ja epidemioloogia, Grune ja Stratton, New York, 1979, lk. 91 109.
M.L. Pendery, I. M. Maltzman ja L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 181.
G.E. Vaillant, Alkoholismi loomulik ajalugu, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A Duckitt, E. Oppenheimer jt, Lancet, 2 (1983) 269.
J. E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor jt, N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer ja L.N. Robins, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 115.
Lk. Nathan ja R.S. Niaura, Alkoholismi käitumise hindamine ja ravi, in: J.H. Mendelson ja N.K. Mello (toim.), Alkoholismi diagnoosimine ja ravi (teine väljaanne), McGraw-Hill, New York, 1985, lk. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alkoholismi, 21 (1986) 85.
B. Nordström ja M. Berglund, J. Stud. Alkohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T Scott jt, J. Konsulteerige. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford ja A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986), 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade ja M. E. Dewey, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 41.
N. Kanarbik, B Whitton ja mina. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp jt, J. Stud. Alkohol, 41 (1980) 760.
R.J. Hodgson jt, Br. J. Addict., 75 (1980), 343.
J. E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, lk. 20.
R. Ruum, Alkoholismi haigusteooria sotsioloogilised aspektid, in: R.G. Nutikad, F.B. Glaser, Y. Iisrael jt. (Eds.), Alkoholi- ja narkoprobleemide uurimise edusammud, kd. 7, Plenum, New York, 1983, lk. 47 91.
R. Hodgson ja T. Stockwell, Alkoholisõltuvuse mudeli teoreetiline ja empiiriline alus: sotsiaalse õppimise perspektiiv, ajakirjas: N. Kanarbik, mina. Robertson ja P. Davis (toim), alkoholi kuritarvitamine, New Yorgi ülikool, New York, 1985, lk. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr ja D Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
DR. Cook, J. Stud. Alkohol, 46 (1985), 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark ja R. Clark, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 636.
D.L. Gerard ja G. Saenger, Alkoholismi ambulatoorne ravi: uuringu tulemus ja selle määrajad, Toronto University Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan ja B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E. M. Pattison, sõltlane. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda ja A. L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S Egert jt, J. Stud. Alkohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, sõltuvus uimastialkoholist, 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D Murphy ja R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
PRL. Goldman, S. A. Brown ja B.A. Christiansen, ootusteooria: joomise peale mõeldes, in: H.T. Blane ja K.E. Leonard (toim), joomise ja alkoholismi psühholoogilised teooriad, Guilford, New York, 1987, lk. 181 226.
S. Peele, Sõltuvuse tähendus: kompulsiivne kogemus ja selle tõlgendamine, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B Demming ja J.B. Reid, J. Ebanormaalne. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Kanarbik, M. Winton ja S. Rollnick, psühholoog. Rep., 50 (1982), 379.
N. Kanarbik, S. Rollnick ja M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984), 413.
G. Nordström ja M. Berglund, Br. J. Sõltlane., Ajakirjanduses.
L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock ja E. Wish, Vietnami veteranid kolm aastat pärast Vietnamit: Kuidas meie uuring muutis meie vaadet heroiinile, ajakirjas: L Brill ja C. Winick (toim), ainete kasutamise ja kuritarvitamise aastaraamat (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, lk. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer ja G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H. H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, psühholoog. Täna, aprillis (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin ja H.M. Crossley, Ameerika joomise tava, Rutgersi alkoholiuuringute keskus, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig ja H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W. R. Miller, psühholoog. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis ja C. S. Davis, Enesetõhusus ja alkohoolsete retsidiivide ennetamine, artiklites: T. Baker ja D. Cannon (toim.), Sõltuvushäired, Praeger Publishing Co., New York, ajakirjanduses.
S. G. Curry ja G.A. Marlatt, Enesekindluse, enesetõhususe ja enesekontrolli suurendamine, teoses: W.M. Cox (toim), Alkoholiprobleemide ravi ja ennetamine, Academic Press, New York, lk. 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D Cahalan ja P. Shanks, Spontaanne remissioon ravimata probleemsete joojate seas, in: D. Kandel (toim), Narkootikumide pikisuunaline uurimine: empiirilised leiud ja metoodilised küsimused, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, lk. 197 221.
R. Tuba, ravi otsivad populatsioonid ja suurem reaalsus, in: G Edwards ja M. Grant (toim), alkoholismi ravi üleminekul, Croom Helm, London, 1980, lk. 205 224.
H.A. Mulford, alkoholismi sümptomid: kliiniku alkohoolikud vs. probleemsetest joodikutest, 34. rahvusvaheline alkoholismi ja narkomaania kongress, Calgary, 1985.
DR. Rudy, alkohoolikuks saamine, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom jt, kontrollitud joomisteraapiate pikaajaline jälgimine, ettekanne Ameerika Psühholoogilise Assotsiatsiooni aastakoosolekul, Washington, DC, 1986.
E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus ja M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986), 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek ja B. Helm, alkoholism, karskus ja enesekontroll: alkoholi sotsiaalne psühholoogiline uurimine probleemid, plakati esitlus Tulsa Oklahoma Psühholoogilise Assotsiatsiooni konverentsil, Oklahoma, 1985.
W. R. Miller, kummitab Zeitgeist: mõtisklused kontrastsete ravieesmärkide ja alkoholismi mõistete kohta Euroopas ja Ameerika Ühendriikides Osariigid, T.F. Babor (toim), alkohol ja kultuur: võrdlevad vaatenurgad Euroopast ja Ameerikast, New Yorgi Akadeemia ajakirjad Teadused (Vol. 472), New York, 1986, lk. 110 129.
Lancet, 29. märts (1986) 719.
I.H. Robertson ja N. Kanarbik, Br. J. Alkohol Alkoholism, 17 (1982) 102.
B.R. Rush ja A. C. Ogborne, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W. R. Miller, härg. Soc. Psühholoog. Sõltlane. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, alkoholi tarvitamise kultuuridevahelised uuringud, in: M Galanter (Toim.), Alkoholismi viimased arengud (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, lk. 405 415.
B. Glassner ja B. Berg, J. Stud. Alkohol, 45 (1984) 16.
W. R. Miller ja R. K. Hester, Probleemsete joodikute sobitamine optimaalse raviga, töös: W. R. Miller ja N. Heather (toim), sõltuvuskäitumise käsitlemine: muutuste protsessid, Plenum Press, New York, 1986, lk. 175 203.
S. Brown, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson ja K. Walker, Alkoholiprobleemide teisese ennetamise teooria ja meetodid: Kognitiivne lähenemine, in: W.M. Cox (toim), alkoholiprobleemide ravi ja ennetamine, Academic Press, New York, 1987, lk. 287 331.
T.F. Babor, M Hesselbrock, S Radouco-Thomas jt, Ameerika, Prantsuse-Kanada ja Prantsuse alkohoolikute alkoholismi kontseptsioonid: T. F. Babor (toim), alkohol ja kultuur, New Yorgi Teaduste Akadeemia ajakirjad, New York, 1986, lk. 98 109.
T.F. Babor ja J.H. Mendelson, Etnilised / usulised erinevused avaldumises ja käsitlemises alkoholism, in: T.F. Babor (toim), alkohol ja kultuur, New Yorgi teadusakadeemia ajakirjad, New York, 1986, lk. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH