Bipolaarse haiguse pikaajaline ravimteraapia
Meeleolu stabilisaatorid peaksid vähendama episoodide kordumise riski, vähendama sümptomeid üldiselt ja parandama meie patsientide igapäevast talitlust - Perekonnapraktika ajakiri, Märts 2003, autor: Paul E. Keck, noorem, MD
Bipolaarne häire on püsiv, raske, mõnikord surmav ja eluaegne haigus. Seetõttu on oluline vältida korduvaid meeleolu episoode ja pärssida kaasnevaid sümptomeid. (1) Randomiseeritud, kontrollitud uuringutest saadud tõendusmaterjal toetab mikroorganismide tõhusust liitium, karbamasepiin (Tegretol), divalproeks (Depakote), olansapiin (Zyprexa)ja lamotrigiin (Lamictal) bipolaarse häirega patsientide pikaajalisel ravil. Mida rohkem ravimeetodeid on saadaval, suurenevad ootused meeleolu stabilisaatorite võimaliku mõju osas koos psühhoterapeutiliste sekkumistega patsientide elule.
Liitium
Enam kui 50 aasta pärast on liitium bipolaarse häire ravi nurgakivi. (2) Liitium on üks paremini uuritud ravimeid ägedas ja pikaajalises ravis ning on kasulik paljudele patsientidele. Teisest küljest töötatakse välja bipolaarse häire säilitusravis uusi ravimeid, kuna liitium ei ole efektiivne kõigile ja seostatakse paljudele patsientidele tüütute kõrvaltoimetega. (2,3)
Goodwin ja Jamison leidsid umbes kolmandiku liitiummonoteraapiat saanud patsientidest umbes 2 aasta jooksul episoodivabad. (4) Muud liitiumi säilitusravi naturalistlike tulemuste uuringud leidsid mõnevõrra pessimistlikumaid tulemusi. Mitu bipolaarse häirega patsientide alarühma saab liitiumiga hästi hakkama, kuid nüüd näeme suuremat arvu patsiente, kes ei reageeri ravile.
Need leiud viitavad küsimusele: "Mida me ootame meeleolu stabiliseerivatelt ravimitelt?" Kas loodame meeleoluepisoodide täielikku ennetamist? Need ained on kindlasti kasulikumad, kui määratleme efektiivsuse episoodi kordumise riski suhtelise vähenemisena, sümptomite üldise vähenemisena ja funktsiooni paranemisena.
Pikaajalise ravivastusega on seotud ka paljud liitiumi ägeda reageerimisega seotud tegurid - mida on käesolevas monograafias vaadanud dr Frye jt. I bipolaarse haigusega - eriti eufoorilise või paisunud maaniaga - patsientidel on liitiumi kasutamisel tavaliselt parem pikaajaline tulemus kui teistel patsientidel. Neil, kes on varem liitiumiga hästi hakkama saanud, kipuvad liitiumiga jätkuvalt hästi minema, ehkki eelnevate episoodide arv on oluline reageerimise ennustaja.
Karbamasepiin
Arvukate uuringute käigus on uuritud karbamasepiin bipolaarse häire säilitusravis. (6) Dardennes'i jt tehtud säilituskatsete kriitilises analüüsis, milles võrreldi karbamasepiini liitiumiga, neljas uuringus leiti, et toimeained on võrreldavad, ja ühes leiti, et liitium on tõhusam kui karbamasepiin. (7) Nendele varasetele hoolduskatsetele omased piirangud viisid hiljuti kahe uuringuni.
Denicoff jt võrdlesid karbamasepiini, liitiumi ja selle kombinatsiooni efektiivsust 52 bipolaarse häirega ambulatoorsel patsiendil. (8) Patsiendid, kes said randomiseeritud topeltpimedat ravi karbamasepiini või liitiumiga 1. aastal, anti üle asendusravimile 2. aastal ja said kombinatsiooni 3. aastal. Antipsühhootikumide, antidepressantide ja bensodiasepiinide täiendav kasutamine oli lubatud.
Keskmine aeg uue maania episoodini oli kombineeritud ravi korral (179 päeva) oluliselt pikem kui ainult liitiumi (90 päeva) ja karbamasepiini (66 päeva) korral. Patsientidel tekkis kombineeritud faasi ajal maniakaalne episood oluliselt vähem (33%) kui liitiumi (11%) või karbamasepiini (4%) korral. Enamik patsiente vajas igas uuringuetapis täiendavat ravi.
Greil jt võrdlesid liitiumi ja karbamasepiini avatud randomiseeritud uuringus kuni 2,5 aastat. (9) Kahe ravimi vahel täheldati huvitavaid erinevusi:
* haiglaravi määrades olulist erinevust pole, kuigi hospitaliseerimist vajas rohkem karbamasepiiniga ravitud patsiente (55%) kui liitiumiga ravitud patsiente (37%).
* trend näitab, et karbamasepiin ei olnud kordumise ennetamisel nii tõhus kui liitium - 59% versus 40% (joonis 1).
Teisest küljest olid liitiumiga ravitud patsientide tulemused paremad kahe meetme osas:
* patsientide arv, kellel oli meeleolu episoodi kordumine või kes vajasid antimaniidset või antidepressanti
* meeleolu episoodi kordumine, maniakaalsete või depressiivsete sümptomite korral vajalike täiendavate ravimite vajadus või väljalangemine kahjulike mõjude tõttu.
Post hoc analüüs leidis, et II tüüpi bipolaarse haiguse või ebatüüpiliste tunnustega - meeleolu ebakõla, psühhiaatriline kaasuvus, psühhootilised sümptomid ja düsfooriline maania - kippusid paremini tegema karbamasepiini kui liitium. (10) Need leiud on huvitavad, kuna karbamasepiini säilitusravi kohta on kirjanduses leitud suhteliselt vähe reageerimise ennustajaid. Kokkuvõttes näitas see uuring, et liitium oli üldiselt parem pikaajalisest tulemusest kui karbamasepiin.
Valproaat
Kolm uuringut on käsitlenud ravimi pikaajalist efektiivsust valproaat ravimvormid bipolaarse häirega patsientide raviks.
Lambert ja Venaud viisid läbi valproiniidi ja liitiumi avatud võrdlusuuringu> 140 patsiendil. (11) 18 kuu jooksul oli valpromiidi (0,5) korral episoodide arv patsiendi kohta pisut madalam kui liitiumi (0,6) korral.
Bowden jt viisid läbi ainsa platseebokontrollitud, randomiseeritud, valproaadi säilitusuuringu I tüüpi bipolaarse häirega patsientidel (joonis 2). (12) Selles üheaastases uuringus said patsiendid valproaadi, liitiumi või platseebot. Esmane tulemusnäitaja oli aeg mis tahes meeleolu episoodi taastekkeks.
Suhteliselt kerge bipolaarse haigusega patsientide kaasamine seletab tõenäoliselt efektiivsuse oluliste erinevuste puudumist kolme ravirühma vahel. Ligikaudu 40% patsientidest polnud maania episoodi tõttu kunagi haiglasse sattunud.
Post hoc analüüs leitud divalproeks oli platseeboga võrreldes märkimisväärselt efektiivsem relapsi ennetamisel patsientide seas, kes alustasid valproaadiga enne randomiseerimist ja seejärel randomiseeriti divalproeksiks või platseeboks. See rühm esindab kliinilist tava.
Kolmas hooldusuuring, milles võrreldi divalproaksi ravimiga olansapiin, kirjeldatakse selles artiklis hiljem. (13)
Kokkuvõte. Valproaadile reageerimise ennustajad ei ole nii hästi tõestatud kui liitiumi puhul. Säilitusravi ravivastuse ennustajad on sarnased ägeda ravi korral tuvastatuga. Siiani näitavad tõendid, et enamikul bipolaarse haiguse alatüüpidel - sealhulgas kiire jalgrattasõit ja segamaania - on võrreldav reageerimise määrad valproaadile võrreldes liitiumiga, mis viitab arvamusele, et valproaat võib olla laia toimespektriga antimanik agent. Enamik neist vastuse ennustajaid käsitlevatest andmetest pärineb siiski avatud pikisuunalistest uuringutest, mitte randomiseeritud kontrollitud uuringutest. (14)
Olansapiin
Uuritud on kolme randomiseeritud, kontrollitud uuringut olansapiini omad efektiivsus bipolaarse häire säilitusravis.
Tohen jt võrdlesid olansapiini 47-nädala jooksul valproaadiga patsientidel, kes reageerisid ägedale ravile 3-nädalase esialgse uuringu käigus. (13) Maniakaalsed sümptomid vähenesid märkimisväärselt esimese 3 nädala jooksul mõlema toimeainega, millele järgnes maniakaalsete sümptomite kumulatiivne vähenemine aja jooksul pärast haiglaravi. Kogu uuringu vältel vähenesid maania sümptomid olansapiini saavatel patsientidel oluliselt rohkem kui valproaadil. Depressiivsed sümptomid paranesid sarnaselt olanzpaine ja divalproex ravirühmades.
Teises olansapiini säilitusuuringus uuriti, kas patsiente, kes reageerivad olansapiinile koos liitiumi või valproaadiga, tuleks jätkata selle kombinatsiooniga. (15) Patsiendid, kes reageerisid 6-nädalases ägeda ravi uuringus, said kas jätkata kombineeritud raviga või jätkata monoteraapiat liitiumi või valproaadiga.
Kombineeritud ravi korral leiti märkimisväärselt madalam retsidiivide määr (45%) kui monoteraapia korral (70%). Maania sümptomite taastumise aeg oli kombineeritud ravi korral oluliselt pikem kui ainult liitiumi või valproaadi korral. (15) Kombineeritud ravi oli maniakaalse relapsi ennetamisel märkimisväärselt efektiivsem, kuid mitte depressiivse relapsi ennetamisel (P = 0,07).
Unetus oli monoteraapia rühmas märkimisväärselt sagedasem. Kaalutõus oli sagedamini kombineeritud rühmas (19%) kui monoteraapia rühmas (6%).
See on esimene mahukas uuring, kus võrreldakse meeleolu stabiliseerijaga kombineeritud ravi efektiivsust monoteraapiaga aja jooksul. Väike, üheaastane pilootuuring, kus võrreldi liitiumi pluss valproaadi ja ainult liitiumi, näitas ka, et kombineeritud ravi on tõhusam. (16)
Kolmas olansapiini säilitusuuring oli 1-aastane võrdlus liitiumiga enam kui 400 I bipolaarse häirega patsiendil. (17) Patsientidel olid kliiniliselt olulised maania esmased sümptomid - YMRS skoor> 20 - ja vähemalt kaks maania või segajuhtu 6 aasta jooksul enne uuringusse sisenemist.
Maania manustamise kordumise määr olansapiini või liitiumiga ei erinenud uuringu esimese 150 päeva jooksul märkimisväärselt, kuid pärast seda oli olansapiini grupis oluliselt madalam. Üldiselt retsidiivis mania 27% liitiumi saanud patsientidest, võrreldes 12% -ga olansapiini saanud patsientidest. Statsionaarselt lubati retsidiivi korral patsiente, kes said olansapiini (14%) kui liitiumi (23%). Depressiooni relapsi määrad ei erinenud oluliselt.
Oluliselt rohkem liitiumi saanud patsiente teatas unetusest, iiveldusest ja maniakaalsetest sümptomitest. Oluliselt rohkem olansapiini saanud patsiente teatas depressiivsetest sümptomitest, unisusest ja kehakaalu tõusust.
Tardiivne düskineesia. Veel üks oluline küsimus olansapiini ja muude ebatüüpiliste antipsühhootikumide ohutuse kohta bipolaarse häire säilitusravis on see, kas need ained põhjustavad tardiivset düskineesiat (TD). 1-aastases avatud uuringus olansapiiniga 98 I bipolaarse meeleoluhäirega patsiendil ei tuvastatud TD juhtumeid. (18)
Lamotrigiin
Kaks uuringut - peaaegu identse kujundusega - osutasid sellele lamotrigiin oli platseebost efektiivsem bipolaarse depressiooni relapsi aeglustamiseks. (19,20) Esimene uuring randomiseeris patsiendid liitiumi, lamotrigiini või platseebo järgi pärast maania episoodi stabiliseerumist. (19) Teises uuringus kasutati sama randomiseerimisskeemi, kuid uuringusse kaasati patsiendid pärast bipolaarse depressiooni episoodi stabiliseerumist. (27)
Esimeses uuringus pikendasid liitium ja lamotrigiin platseebost märkimisväärselt mis tahes meeleolu episoodi sekkumisaega: (20)
* Lamotrigiin - kuid mitte liitium - oli märkimisväärselt tõhusam depressiooni ennetamiseks või selle pikendamiseks.
* Liitium - kuid mitte lamotrigiin - oli maania episoodi sekkumisele viivitamisel platseebost oluliselt efektiivsem.
Teises uuringus pikendasid lamotrigiin ja liitium meeleolu episoodi sekkumisaega oluliselt efektiivsemalt kui platseebo, toimeainete vahel polnud vahet. (27) Ainult lamotrigiin oli platseebost märkimisväärselt efektiivsem depressiooni sekkumise ajal. Liitium - kuid mitte lamotrigiin - oli maania sekkumisele eelnevast oluliselt efektiivsem kui platseebo.
Kokkuvõte
Randomiseeritud, kontrollitud uuringute andmed kinnitavad liitiumi, lamotrigiini ja olansapiini tõhusust alusmaterjalina bipolaarse häirega patsientide pikaajalisel ravil. Vähem olulised tõendid toetavad karbamasepiini ja valproaadi efektiivsust. Lamotrigiinil on suurem tõhusus bipolaarse depressiooni episoodide ennetamisel, samas kui liitiumil on suurem efektiivsus bipolaarse maania episoodide ennetamisel.
Bipolaarse maania episoodide ennetamisel oli olansapiin liitiumist tõhusam. Olansapiini efektiivsus bipolaarsete depressiooniepisoodide ennetamisel nõuab platseebokontrolliga uuringute täpsustamist. Vähestes kättesaadavates kontrollitud uuringutes olid kombineeritud säilitusstrateegiad relapsi ennetamisel tõhusamad kui meeleolu stabiliseerivad ravimid üksi.
Autori kohta: Paul E. Keck, Jr, MD, on psühhiaatria, farmakoloogia ja neuroteaduse professor ning Cincinnati ülikooli meditsiinikolledži psühhiaatria osakonna teadusuuringute aseesimees. See artikkel ilmus perekonnapraktika ajakiri, Märts 2003.
järgmine:Bipolaarse ravi äge faas
~ bipolaarse häire raamatukogu
~ kõik bipolaarse häire artiklid
Viited
(1.) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ jt. I bipolaarse häire nädalase sümptomaatilise seisundi pikaajaline loomulik ajalugu. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-7.
(2.) Keck PE, Jr McElroy SL. Bipolaarse häire ravi. Osades: Schatzberg AF, Nemeroff CB (toim). Ameerika psühhiaatriline psühhofarmakoloogia õpik (3. toim). Washington, DC: Ameerika psühhiaatriline kirjastamine (ajakirjanduses)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Praktiline juhend bipolaarse häirega patsientide raviks. Am J Psychiatry 2002; 159 (Suppl): 1-50
(4.) Goodwin FK, Jamison KR. Maniakaal-depressiivne haigus. New York: Oxford University Press, 1990.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Ägeda maania ravimine. Praegune psühhiaatria 2003; 3 (lisa 1): 10-13.
(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, krambivastased ained bipolaarse häire ravis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4: 395-405.
(7.) Dardennes R, isegi C, Bange F, Heim A. Bipolaarsete häirete karbamasepiini ja liitiumi profülaktika võrdlus. Metaanalüüs. Br J Psychiatry 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, Post RM. Liitiumi, karbamasepiini ja selle kombinatsiooni võrdlev profülaktiline efektiivsus bipolaarse häire korral. J Clin Psychiatry 1997; 58: 470-8.
(9.) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. et al. Liitium versus karbamasepiin bipolaarsete häirete säilitusravis: randomiseeritud uuring. J Affect Disord 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Liitiumi ja karbamasepiini diferentseeritud efektiivsus bipolaarse häire profülaktikas: MAP-uuringu tulemused. Neuropsychobiology 2000; 42 (Suppl 1): 2-10.
(11.) Lambert P, Venaud G. Valpromiidi ja liitiumi võrdlev uuring afektiivsete häirete ravis. Nervure 1992; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL jt. Randomiseeritud, platseebo-kontrollitud 12-kuuline uuring valproaadi ja liitiumi kohta I bipolaarse häirega ambulatoorsete patsientide ravis. Divalproexi hoolduse õpperühm. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481-9.
(13) Tohen M., Baker RW, Altshuler LL jt. Olansapiin versus valproakt ägeda maania ravis. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011-7.
(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Meeleolu stabilisaatoritele reageerimise ennustajad. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (Suppl 1): S24-31.
(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, et al. Olansapiin koos liitiumi või valproaadiga bipolaarse häire kordumise ennetamiseks: 18-kuuline uuring (paberil esitlus). Boston: USA psühhiaatrilise ja vaimse tervise kongressi aastakoosolek, 2001.
(16.) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI jt. Liitiumkarbonaadi ja naatriumproproeksaadi pilootuuring I bipolaarse häirega patsientide jätkamiseks ja säilitusraviks. J Clin Psychiatry 1997; 58: 95-9.
(17.) Tohen M. Marneros A, Bowden CL jt. Olansapiin versus liitium retsidiivide ennetamisel bipolaarse häire korral: randomiseeritud topeltpime kontrollitud 12-kuuline kliiniline uuring (paberil esitlus). Freiburg, Saksamaa: Euroopa Stanley Fondi bipolaarne konverents, 2002.
(18.) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greaney MG, Tohen ME Pikaajaline olansapiinravi I bipolaarse häire ravis: avatud jätkufaasi uuring. J Clin Psychiatry 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, raportöör DJ. Kimmel SE, Eljah O, bipolaarse häire pikaajaline ravi lamotrigiiniga J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 10): 18-22.
(20.) Bowden CL. Lamotrigiin bipolaarse häire ravis. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9
järgmine:Bipolaarse ravi äge faas
~ bipolaarse häire raamatukogu
~ kõik bipolaarse häire artiklid
