11 sammu ADHD-ravimite väljakirjutamiseks ja tõhusaks kasutamiseks

Kõige hiljutisem Harjuta parameetreid tähelepanu puudulikkuse häirete (ADHD või ADD) värskendused veebilehelt Ameerika laste- ja noorukitepsühhiaatria akadeemia (AACAP) soovitab ADHD esmase teraapiana ravimeid, kuna see näitab tuvastatavat ja püsivat kasu võrreldes mitmeliigilise raviga. Teisisõnu, ADHD ravimid töötab. Kuid 93% psühhiaatriaasutustes ei maini ADHD-d nelja koolitusaasta jooksul ja 50% -l lasteasutustes ei mainita ADHD-d, hoolimata selle levimusest USA-s. Kuidas peaks arst mõistma ja kohandama raviplaane ilma rikkaliku ADHD taustata? Siit jõuavad järgmised juhised.

1: Jagage fakte ravimite kohta ja selle alternatiive

Ravimid on peamine ravivalik ADHD. See ei ole viimase abinõu kohtlemine, kui inimene on proovinud sõna otseses mõttes kõike muud, mida nad suudavad mõelda. Või vähemalt ei tohiks see olla - välja arvatud keegi, kellel on väga hiljutised või ebastabiilsed uimastite kuritarvitamise probleemid, või a meditsiiniline seisund, sealhulgas kontrollimatud krambid, ravimata südame-veresoonkonna haigused või hallata tuju häire. Kui need seisundid on kontrolli all, on raviks valitud ravim.

See ei tähenda, et alternatiivsed ravimeetodid ja käitumise juhtimise tehnikad ei aita või et juhendamine pole väärtuslik. Need strateegiad pakuvad mittespetsiifilisi eeliseid. Igaüks - ilma meie ADHDta - saaks paremini hakkama struktureeritud ja ennustatavas keskkonnas kui juhuslikus ja kaootilises keskkonnas. Ometi vaatas AACAP läbi 82 uuringut, milles ravitakse ADHD-d ilma ravimiteta, kuid ükski neist ei olnud võimalik - näidata tuvastatavat ja püsivat kasu ADHD põhisümptomitele: tähelepanematus, impulsiivsus ja - hüper-erutus.

2: katsetage ühte metüülfenidaati ja ühte amfetamiini

Kõik 29 FDA esimese rea poolt heaks kiidetud ravimvormi on lihtsalt erinevad viisid ainult kahe molekuli: metüülfenidaadi ja amfetamiini kohaletoimetamiseks. Puuduvad tõendid selle kohta, et üks molekul oleks sisemiselt parem kui teine. Kuidas arstid teavad, milliseid ravimeid välja kirjutada? Kuidas olla kindel, et nad vastavad igale patsiendile parima võimaliku raviga?

Üks asjadest, mis otsust kõige paremini teavitab, on statistiline arvutus, mida nimetatakse efekti suuruseks. See võimaldab arstidel võrrelda kliinilist kogemust ja uuringuid, mis on tehtud erinevatel aegadel ja erinevates kohtades. Efekti suurus ühendab selle teabe suhteks, mis näitab, kui hästi see konkreetne ravi töötab, võrreldes kõigi teistega, mida me võib-olla proovisime.

[Tasuta allalaadimine: ADHD raviks õige professionaali valimine]

Enamiku ravimite toime suurus on vahemikus 0,4 (vaevalt, kuid pidevalt tuvastatavad tulemused) kuni 1,0 (üsna tugev tõhusus). Efekti suurus stimuleerivad ravimid uurimistöös on see üsna lähedal 1,95-le ja teadusuuringutes jällegi ei täpsustata annust tavaliselt inimese jaoks. Annuse optimeerimise uuringutes, kui stimulandid on peenhäälestatud, tuleb neid sisse 1,7 või üle selle. Teisisõnu, see, mida patsiendid võivad stimuleerivatelt ravimitelt oodata, on midagi muud: "Vau, elu muutub ja on parem kui mis tahes muu ravi kogu meditsiinis."

Kõrvaltoimete profiilid on samad. Miski ei oska ennustada, kes millisele ravimile paremini reageerib, kuid enamik inimesi eelistab seda. Millist molekuli kõige paremini töötab, tundub, et peredes ei töötata (nt kui laps või õde-vend õpib metüülfenidaadiga hästi, siis see ei toimi tähendab, et sugulane reageerib metüülfenidaadile tõenäolisemalt.) Patsiendid peavad lihtsalt proovima mõlemat võimalust ja vaatama, kumb on rohkem efektiivne.

Oma praktikas annan proovida mõlemat ravimit, veendumaks, et meil on parim võimalik tulemus. Lõpuks hindan patsiente, milline ravim on nende arvates parim skaalal üks kuni kümme. Üks on vastik kogemus, millel pole eeliseid ja palju kõrvaltoimeid. Kümme on parim tulemus, mida patsient oskab ette kujutada. Kõik, mis on kuus või vähem, on ravi ebaõnnestumine ja arstid peaksid otsima paremaid ravimeid. Seitse on vastuvõetav, kuid eesmärk on kaheksa ja kümne vahel.

Pole mõistlik korraldada mitut erinevat tüüpi metüülfenidaadi või amfetamiini uuringut. Üks patsiendi jaoks kõige paremate ravimite katse on piisav.

3: Valige sujuvam koostis

Eelistatud on pikendatud vabanemisega ravimvormid, kui need on kättesaadavad ja kindlustatud, kuna ADHD-ga inimestel on tavaliselt halb ajatundlikkus. 85% täiskasvanutest ja 95% hilja noorukitest, kellel on ADHD, ei oma kella. Neil on palju mugavam ja hõlpsam meeles pidada ühe tableti võtmist, mis vabastab ravimeid kogu päeva jooksul, kui kolme tableti võtmist kogu päeva jooksul.

Lisaks võimaldavad pikendatud vabanemisega ravimid privaatsust ja konfidentsiaalsust lastele, kes peaksid muidu koolis teise annuse võtma. Lisaks teatavad patsiendid järjepidevamast, stabiilsemast kasust: pikendatud vabanemisega ravimvormid tasandavad tagasilöögi,. ravimitaseme järsk langus, mis võib muuta inimesed kohese vabanemisega ravimvormi võtmise ajal nutvaks või ärritatavaks.

Stimuleerivate ravimite kuritarvitamise korral on see 95% ajast viivitamatu vabastamise vorming; vaid üks põhjus pikendatud väljalaske kasutamiseks.

[Kasutage seda kontrollnimekirja ADHD arstide ja arstide hindamiseks]

4: kohandage annust üksikisikule

Ükski test ei suuda ennustada, milline annus annab patsiendile optimaalse eelise ilma kõrvaltoimeteta. Iga patsiendi annus määratakse katse-eksituse meetodil.

Ravimit metaboliseerivate alleelide mõõtmiseks kasutatav geneetiline test ei saa ennustada, millist annust inimene vajab. Paljud lastearst on koolitatud andma patsiendi kehamassi kilogrammi kohta teatud arvu milligramme, kuid puuduvad tõendid selle kohta, et annust mõjutavad suurus, vanus, sugu, skaala skoor või kahjustuse raskusaste.

Siin on mis teeb määrake annus:

• Kuidas see imendub seedetraktist (alla 16-aastaste laste puhul muutub see pidevalt, seetõttu tuleks ravimeid kohandada üks kord aastas augustis vahetult enne kooli algust).
• Kui tõhusalt see molekul ületab hematoentsefaalbarjääri (verest ajju).
• Ravimite metabolismi või eritumise kiirus uriiniga.
• C-vitamiin ja sidrunhape blokeerivad ravimite imendumist - seega ei tohiks neid võtta koos mahla ega karastusjookidega.

Mõtlema ADHD ravimid nagu tahaks prille. Kannan prille, kuna ma ei suuda oma nägemust keskenduda viisil, et ADHD-ga inimene ei suuda oma tähelepanu ja impulsside juhtimist suunata. Sina ja mina ei saa prille vahetada. Me kõik vajame oma retsepti, mis meile sobib. Arusaam suure annusega retseptiprillidest ja väiksematest annustest on üsna mõttetu. Soovime meile õiget annust ja kui meil on ainulaadsete isikutena õige retsept, siis näeme 20/20, praktiliselt ilma kõrvaltoimeteta.

5: õppige tundma valet annust

Optimaalse annuse varieeruvus on tohutu. Annustamisvahemik, mille on heaks kiitnud FDA hõlmab ainult umbes poole kõigist inimestest. Ligikaudu 6-8% lastest, noorukitest ja täiskasvanutest optimeerib annuseid, mis on väiksemad kui tehtud väikseimad annused. 40% inimestest optimeerib annuseid, mis on suuremad kui FDA uuritud ja heaks kiidetud annused.

Arstid peavad lõpetama annustamise vaatamise kõrgelt või kõrgemalt. madala annuse perspektiiv ja keskenduge ainulaadse inimese annuse peenhäälestamisele. Pannes näiteks Vyvanse'i vette või kasutades vedelaid preparaate, näiteks Quillivant XR, saate annust reguleerida madalaimast väikseimast annusest madalamale, kui keegi reageerib väikesele kogusele hästi.

Kus doseerimine läheb valesti: Patsiendid eeldavad, et nad peaksid end mingil moel ergutatuna või teisiti tundma.

Reegel: Õige annus õige molekuliga peaks inimese viima normaalsele toimimistasemele, mitte mingisse kunstlikku võimendatud olekusse ja ilma kõrvaltoimeteta.

Kui inimene tunneb end teisiti, on annus liiga suur või liiga väike. Kui annus on välja lülitatud, kipuvad hüperaktiivsed inimesed aeglustama indekseerimist, mida tuntakse kui zombi sündroomi. Teisi inimesi stimuleeritakse vale annusega ja seda nimetatakse Starbucksi sündroomiks. Kui patsiendil esinevad isiksuse muutused või ta tunneb end taas üles või aeglustunud, on annus tavaliselt liiga suur ja seda tuleb vähendada. Traditsiooniliselt koolitati arste välja andma suurimat annust, mida inimene võis taluda. Nüüd näitavad uuringud, et see “suurim annus” on liiga suur; optimaalne on tavaliselt vähemalt kaks annust, mis on sellest künnisest nõrgemad.

6: töötage patsiendiga peenhäälestamiseks

Häälestage ravim vastavalt sümptomi reageerimisele. Arstid peaksid oma patsiente koolitama, kuidas ravimid võivad ADHD häireid leevendada. Pidage meeles, et need patsiendid on alati olnud ADHD-d. See, kuidas nad on, on nende normaalne. Neil pole aimugi, mis ravimitega võimalik on, seetõttu on oluline öelda neile, mida otsida, mis muutub, mis ei muutu ja mida nad selle tarbimisega ära saavad.

Arstid saavad istuda patsientide juures ja öelda: „Koostame loetelu ADHD-ga seotud asjadest, millest soovite lahti saada ja mis teile ei meeldi.” ADHD-tunnuseid, mis inimestele meeldivad, on palju - nutikus, probleemide lahendamine, loovus, veider ja veider huumorimeel - ja tore on see, et kõik need asjad jäävad, kui ravimid vabanevad asjadest, mis inimesele ei meeldi. Seejärel küsige: „Mis ADHD-d häirib teid kõige rohkem?” Ravimitele reageerivad puudeid mõjutavad need probleemid edasilükkamine, tähelepanu hajutamine, igavatest ülesannetest kinnipidamine, kannatamatus, impulsiivsus ja rahutus. Sümptomiteks, mida ravimid ei mõjuta, on desorganisatsioon, argumentatsioon ja opositsiooniline käitumine.

Stimuleerivad ravimid, välja arvatud Concerta, jõustuvad ühe tunni jooksul - hõlmavad kõiki eeliseid ja kõiki kõrvaltoimeid. Hilise ilminguga kõrvaltoimeid pole. Stimulandid on kiiretoimelised, nii et täiskasvanud saavad arsti ja patsiendi soovi korral annust iga päev muuta. Lapsed ja mõned noorukid, kes ei suuda ravimite toimega suhelda, vajavad annuse kohandamise vahel nädal aega. Nendel juhtudel, kui peate tagasiside andmiseks valima ühe inimese, valige lapse õpetaja. Ta teab, kuidas tüüpiline teise astme käitumine välja näeb, ja aitab hinnata last, kes on liiga noor, et teatada, kuidas ravim toimib.

7: leidke väikseim võimalik annus

Rõhutage, et kohandate väikseimat võimalikku annust. Arstid võivad öelda: „Vaadake oma eesmärgi sümptomeid. Iga kord, kui annust suurendate, peaksite nägema kõigi sihtmärkide sümptomite selget ja dramaatilist paranemist ning mitte mingeid muid kõrvaltoimeid kui kerge, mööduv isutus. ”Kuni näete, et asjad muutuvad paremaks ja paremaks, ilma kõrvaltoimeteta, saavad arstid tõsta annus.

Kuid mingil hetkel tõstavad arstid annust ja patsient ütleb: „Edasisi parandusi polnud. Iga teine ​​kord, kui annust suurendasime, nägin selgelt paranemist. Seekord näib see ja eelmine annus mulle täpselt ühesugused. ”Sel hetkel on eelmine annus kõige madalam annus, mis annab patsiendile 100% sellest, mida see ravim pakub. Kui inimene on üle 16-aastane, peaks see annus toimima kogu ülejäänud elu. Nende ravimite eeliste suhtes on tolerants väga harv; tolerants areneb nende kõrvaltoimete suhtes väga kiiresti.

8: ärge suurendage annust, et suurendada kestust

Ärge suurendage annust ainult ravimi kestuse suurendamiseks. Võtke vastu ükskõik milline toimeaeg selle inimese optimaalse stimulaatori annuse korral. Kasvav minevik, mis viib inimese sageli kaugemale tema nn magusa koha annusest punktini, kus tal hakkavad ilmnema kõrvaltoimed. See, kui kaua see kestab, on väga marginaalne.

Pidage meeles, et kuigi pikendatud väljalaskega turustust pakutakse üks kord päevas või 24 tundi, on pikim toimeaeg 10–11 tundi, välja arvatud Päevatrana. Enamasti katab kindlustus ainult ühe toimeainet prolongeeritult vabastava annuse päevas, nii et õhtuse kindlustuskaitse saamiseks kasutavad paljud inimesed teise annuse korral kohese vabastamise vormingut.

9: Pange see kirjalikult

Kirjutage kõik patsiendile ette. Täpselt meeles pidamiseks on liiga palju teavet ja enamik inimesi ei kuula seda tegelikult. Isegi ADHD-ga inimestel on probleeme kogu raviplaani säilitamiseks vajaliku teabe meeldejätmisega. Pidage meeles, et ka lapsel vanemal võib olla ADHD.

Hea ravitulemuse saavutamiseks on vaja kirjalikke, lihtsustatud juhiseid, mida patsient saab samm-sammult järgida. Olen CD-ROMil selleks välja töötanud arstide jaoks mõeldud vormid. Kui soovite koopiat, võtke minuga ühendust aadressil [email protected] ja saadan selle koopia arstidele tasuta.

10: katke patsiendi terve päev järjekindlalt

Pärast 14. eluaastat vajavad paljud inimesed päevas 16 tundi katvust. See nõuab terve päeva jooksul mitut ravimiannust. Patsiendid peaksid kasutama ravimeid igal ajal ja kõikides olukordades, kus ADHD on kahjustatud, sealhulgas enne magamaminekut. See on midagi enamat kui lihtsalt kooli jaoks. Ravimid aitavad meil olla sotsiaalsed, perekonnaga läbi saada, öösel kodutöid teha ja turvaliselt autot juhtida.

Enamik arste ei paku järelannust, kuna nad on mures, et see hoiab patsiente ärkvel, kuid me teame, et öine annus võib aidata ADHDga inimestel aeglustada ja rahustab oma jutuvada mõtetes. Kui olete leidnud õige annuse, paluge patsientidel pärastlõunal oma optimaalse stimulaatori annuse korral teha riskivaba uuringu, et tõestada, et õhtused annused ei hoia neid ärkvel. 95% inimestest võib uimasteid tarvitada. Kui see juhtub, teate, et teie patsient võib võtta kogu vajaliku aja katmiseks teise annuse.

Ravipuhkuseks pole alust. Lastele ja teismelistele soovitan ravimit võtta väga järjekindlalt. Kuna ravimid on täiesti tõhusad ühe tunni jooksul, ei pea täiskasvanud võtma ravimeid terve päeva iga päev. Nad saavad seda kasutada konkreetse ülesande jaoks, kui see on see, mida nad tahavad.

Väärib märkimist, et ADHD-ga inimestel, kes ei võta ravimeid, on suurem oht ​​haigestuda uimastite kuritarvitamisse, viibimine vigastusi põhjustavas õnnetuses, mis on piisavalt raske haiglasse minemiseks, plaanimata lapse saamine või alaealiste kohtu kaudu osalemine süsteem. Ravimitega seoses on riskid samad, mis elanikkonnal.

11: uurige teise ja kolmanda rea ​​ravimeid

Viisteist protsenti inimestest ei reageeri metüülfenidaadi ja amfetamiini kahele tavalisele molekulile ega talu neid. Teise rea ravimid on klonidiin ja Guanfacine. Nad töötavad umbes igal kolmel inimesel. Nende efekti suurus on väga tugev - umbes 1,3.

Ainus teine ​​ADDA poolt FDA poolt heaks kiidetud ravim, mille toime suurus on suurem kui 1,0, on metamfetamiin. Ainuüksi ravimi mainimine muudab paljud arstid, proviisorid ja patsiendid ebamugavaks, kuid see on tõenäoliselt kõige tõhusam ravim ADHD raviks.

ADHD raviks kasutatavad metamfetamiini annused on äärmiselt väikesed. ADHD-ga inimese raviks kasutatav keskmine annus on umbes 1/200 annusest, mida inimesed kuritarvitavad. Sellegipoolest leidub metamfetamiini kasutamisega mugavalt tunnetavaid arste mõnevõrra harva.

Kolmanda liini agent on Strattera (atomoksetiin). Põhikooliealistel lastel on selle efekt suurus 0,7. Keskkooliõpilastel ja enam ning eriti täiskasvanutel näeme vaevu tuvastatavat efekti suurust 0,44. Isegi vaevumärgatav kasu on ainult umbes pooltel inimestel. Seetõttu pani Ameerika laste- ja noorukitepsühhiaatria akadeemia selle kolmandasse kategooriasse või alternatiivsesse kategooriasse.

Alternatiivses rühmas või etikettidest erinevas rühmas on ka muid ravimeid, sealhulgas Bupropion (Wellbutrin) ja modafiniil (Provigil). Need ei ole FDA poolt heaks kiidetud. Neid ei uurita ADHD suhtes, kuid nende tõhususe kohta on olemas kirjandust, kui kõik muu pole õnnestunud.

Mul pole kunagi olnud patsiente öelda: „Hüvasti, mul on hea meel, et ootasin veel paar aastat enne ravimite proovimist.“ See on alati täpselt vastupidine. See on: „Milline oleks olnud mu elu, kui ma oleksin teadnud, kui hästi need ravimid varem toimivad?” Selle kohta, mis võis olla, on käes tõeline leinaperiood.

Need ravimid ei tekita kunstlikku seisundit. Need pakuvad naasmist normaalse toimimise juurde, sageli ilma muude kõrvaltoimeteta, välja arvatud võib-olla kerge isukaotus, mis enamuse inimeste jaoks kaob. Nende sammudega saavad arstid aidata rohkematel patsientidel seda hetke saada.

[10 asja, mida teie arst ei pruukinud teile ADHD-ravimite kohta öelda]

Uuendatud 16. detsembril 2019