Viimane MTA uuring kontekstis: mida see räägib meile ravimite rollist ADHD ravis

6. aprill 2017

Tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsushäire (MTA) multimodaalne ravi - üks suurimaid ja pikaajalisemaid ADHD ravi uuringuid, mis seni läbi viidud - avaldasid märtsis andmed, mis näitavad et stimuleerivad ravimid, isegi kui neid võetakse järjepidevalt lapsepõlvest täiskasvanuna, ei avalda pikaajalist mõju ADHD sümptomitele termin. Ehkki tulemused puudutasid paljusid, juhtis doktor dr Stephen Hinshaw tähelepanu juhusliku valiku puudumisele MTA uuringu vaatlusfaasis tehtud uuringud raskendavad ravimite täpset hindamist tõhusus. Selle ja muude uuringu ülesehituse aspektide tulemusel väidab Hinshaw, et vanemaid ja täiskasvanuid ei tohiks heidutada ravimite kasutamisest hästi läbimõeldud raviplaani osana.

Alates 90ndate lõpust on nii ADHD eksperdid kui ka patsiendid MTA järelmeetmete tulemusi pikisilmi oodanud - üldiselt avaldatud iga kahe aasta tagant - nii et saaksite uue ülevaate ravist ja sellest, kuidas sümptomid arenevad, kui ADHD-ga lapsed muutuvad täiskasvanuteks ADHD. Esimeses etapis, mille tulemused avaldati 1999. aastal, uuriti ravivõimalusi 579 seitsme- kuni kümneaastasele lapsele, kellel oli diagnoositud ADHD. Lapsed määrati juhuslikult ühte neljast grupist - ravimid, ravimid ja käitumine teraapia, ainult käitumisteraapia või kogukonna hooldamine, mida laste eest hoolitses ja kontrollis vanemad. Lapsi raviti 14 kuud - kõige tõhusama ADHD-raviga - otsustava tähtsusega ravimitega, mille järel ametlik ravi lõppes. Kuid lapsi ravitakse ADHD pärast nende vanemate äranägemist ja teadlased jälgisid neid, perioodiliselt avaldatud järelmeetmetega.

Üks avalikustatumaid järelväljaanded ilmus augustis 2007, keskendudes 485 algsest 579 lapsest. Teadlased olid üllatunud, et laste seas, kes jätkasid ADHD-ravimite järjepidevat kasutamist, stimulandid, mis olid alguses nii hästi töötanud, hakkasid oma tõhusust kaotama umbes kolm aastat pärast ravi algas. Lisaks selgus, et stimulandid aeglustasid patsientide kasvu - see kinnitas kõrvaltoimet, mida teadlased ja stimuleerivate ravimitega ravitud laste vanemad juba pikka aega kartsid. Veel üks jätk, leidis 2016. aasta septembris, et enam kui 60 protsendil lastest - sõltumata ravimite kasutamisest - ilmnevad ADHD sümptomid täiskasvanueas. Enam kui 40 protsendil oli nende sümptomite tõttu endiselt märkimisväärne kahjustus.

Viimane jätk, mis ilmus 2017. aasta märtsis, kinnitas veelgi seost stimulantide ja vähendatud pikkuse vahel; Patsiendid, kes võtsid stimulante pidevalt, olid keskmiselt 2,36 sentimeetrit lühemad kui nende eakaaslased, kes olid ravimite kasutamise lõpetanud või võtsid seda ainult harva. Kuid segadusse ajades kaks rühma (need, kes võtsid ravimit järjepidevalt, ja need, kes ei võtnud) sümptomite raskusaste ei erinenud - ehkki endised liikmed olid võtnud keskmiselt rohkem kui 100 000 mg. stimuleerivate ravimite kasutamist elu jooksul.

Tulemused tõstatasid küsimused pikaajaliste ravinormide kohta, milles eelistatakse stimulante esmavaliku ravina, pannes mõned vanemad ja täiskasvanud muretsema, et ADHD ravimite võtmine - eriti pikas perspektiivis - võib teha rohkem kahju kui hea. Teised ei ole veel valmis stimulantide tagasilükkamiseks, mõtlesin, et rolli võivad mängida ka muud tegurid, näiteks sümptomite tõsidus või keskkonnaga seotud põhjused. Et lahendada lugejate muret stimulantide kasutamise osas, LISANDUS küsis PhD Stephen Hinshawilt, kes on ülemaailmselt tuntud ADHD ekspert, kes on LISANDUSTeaduslik nõuandekogu ja üks MTA uuringu uurijatest, et käsitleda selle arutelu mõlemaid pooli ja panna viimased MTA tulemused konteksti:

„MTA uuringu 16-aastased andmed näitavad, et kuigi optimaalne stimulantide raviskeem lapseeas lastel hoolikalt diagnoositud ADHD viis kiirel ja tõhusal sümptomite paranemisel enamikul juhtudest, kui intensiivne ravim ravi lõpetati pärast esialgse randomiseeritud kliinilise uuringu 14 kuud, ravimeid kasutati vähem intensiivselt ja süstemaatiliselt üle aja.

„Samuti hajus esialgne sümptomitega seotud kasu. Tõepoolest, noorukieaks oli enamus algselt ravitud noorukitest selle saamist lõpetanud ja nende sümptomite tase langes nende laste tasemele, kes ei olnud varasemat süstemaatilist ravi saanud sekkumine. Isegi kui proov jaotati alamrühma ravimite eluaegse kokkupuute järgi, olid proovid suhteliselt kõrged Annused paljude aastate jooksul ei olnud üldiselt paremad kui vähem järjepidevate ravimitega patsiendid praktikad.

“Mida see kõik meile ütleb? On selge, et keegi ei saa eetiliselt ega teostatavalt läbi viia randomiseeritud ravimite uuringut võrreldes platseeboga, mis kestab kogu lapsepõlves ja noorukieas. Selle puudumisel on meil siiski jäänud uurida „naturalistlikke alarühmi”, mida iseloomustavad erinevad ravimite tarbimisharjumused. Siiski on võimatu teada, kas need alarühmad erinevad ainult saadud ravimite või muude tegurite tõttu, mis võivad tulemust hästi mõjutada.

“Kas näiteks ravimit saavad endiselt kõige raskemad juhtumid või on motiveerituma perekonnaga inimesi, sealhulgas parema tervisega inimesi? Vähiuuringutes paljastavad randomiseeritud uuringud keemiaravi ja radiatsiooni eelised. Kuid naturalistlikes järeluuringutes seostatakse neid ravimeetodeid halvemate tulemustega, sealhulgas surmaga, kuna kõige raskemate vähivormidega inimesed saavad intensiivsemat ravi. Lühidalt, naturalistlikud järeluuringud ei saa meile kunagi öelda ravi täpset mõju, mida sellised eelarvamused ei õigusta, hoolimata teadlaste püüdlustest alarühmi “võrdsustada”.

“ADHD puhul võib juhtuda, et kui optimaalseid ravimeetodeid säilitatakse aastaid, siis paranemine püsib. Kuid reaalses maailmas on selliste tavade järgimine järjest keerulisem. Samuti võib juhtuda, et vähemalt mõnede ADHD-ga inimeste jaoks viib pidev ravi aja jooksul, lõppkokkuvõttes dopamiini retseptorite "läbipõlemisele", mis on selle otsesed sihtmärgid ravimid. Võib juhtuda, et ADHD sümptomite vähendamise meetmed ei ole ravimitele reageerimise parim mõõdupuu. Tegelikult on ADHD-ga seotud kaasuvate haigusseisundite vähendamiseks ning akadeemiliste tulemuste, sotsiaalsete oskuste ja peredistsipliini tavade parandamiseks ravimite kombinatsioon koos lapsevanemate juhtimisega, kooliga konsulteerimine ja sotsiaalsete oskuste sekkumine on optimaalsed (Hinshaw ja Arnold, 2015).

„Lõpuks, lihtsalt see, et ravimid ei pruugi iseenesest viia ADHD ja sellega seotud kahjustuste täieliku vähenemiseni aja jooksul, ei tohiks see tähendada, et pered ei peaks seda kunagi alustama. Ravimitega seotud parendus lapsepõlves, noorukieas või täiskasvanueas võib parandada tulemusi sotsiaal-, akadeemilises ja kutsealases valdkonnas, vähendada juhuslike vigastuste riski ja viia elukvaliteedi paranemiseni (jällegi, eriti kui kombineerida teiste tõenduspõhistega) ravi). Kõige parem on mitte vaadata ADHD-ravi ravimina automaatse imerohi või meeleheitega. Ennekõike peab arst töötama koos teiega ravimite hoolikalt jälgimisel - õige tüübi saamisel ravimit ja õiget annust - ning hinnata selle eeliseid tervikliku ravimikomplekti osana sekkumised. ”

Uuendatud 19. jaanuaril 2018