Depressiooni ja ADHD ravi: kaasuvate meeleoluhäirete ohutu ravi

Kaasnev depressioon ja tähelepanu defitsiidi hüperaktiivsuse häired (ADHD) on ainulaadne riskide ja väljakutsete komplekt. Samaaegsel ilmnedes ilmnevad haigusseisundi sümptomid tõsisemalt kui eraldiseisvalt. Mõnikord võib depressioon avalduda ADHD sümptomite tagajärjel; seda nimetatakse sekundaarseks depressiooniks. Muul ajal avaldub depressioon ADHD-st sõltumatult, kuid see võib siiski mõjutada selle sümptomeid.

Meeleoluhäiretega inimestele on kaasnev ADHD seotud varasema haigusseisundiga depressioon, sagedamini depressioonist tingitud hospitaliseerimised, korduvad episoodid ja suurem suitsiidirisk teiste markerite hulgas.

Seetõttu on ülioluline ADHD ja depressiooni õige ravi ja ravi. Patsientide võimalused hõlmavad tänapäeval hulgaliselt psühholoogilisi ja psühhofarmakoloogilisi ravimeetodeid koos uuemate, tipptasemel lähenemisviisidega. Psühholoogid, terapeudid ja psühhiaatrid peaksid kaaluma järgmisi ravimeetodeid ja ravimeid kaasuva ADHD ja depressioon.

ADHD ja depressiooni psühholoogilised ravimeetodid

Nagu iga ravi korral, on parim lähenemisviis depressiooni ravimine ja ADHD sõltuvad patsiendi individuaalsetest vajadustest. Psühholoogid ja terapeudid saavad depressiooni ravida sageli nende nelja käitumusliku raviviisi või nende kombinatsiooni abil.

Kognitiivne käitumisteraapia (CBT)

Tugevad empiirilised uuringud näitavad, et see teraapia on efektiivne depressiooniga patsientide raviks. Minu praktikas CBT tavaliselt on see psühholoogiliste teraapiate esimene lähenemisviis.

[Kas teid võib masendada? Võtke meie täiskasvanute sümptomite test]

CBT on suunatud kognitiivsete moonutuste vastu, aidates patsientidel olla teadlik nende negatiivsetest mõtetest ja kutsudes neid üles leidma nende jaoks tõendeid. Käitumiskomponent omakorda on suunatud enesehävituslikule, välditavale ja muul viisil ebaproduktiivsele käitumisele. Patsientidele võidakse anda tööriistu, näiteks ärevuse likvideerimise oskusi, mis aitavad neil positiivse käitumise.

CBT-d on raske rakendada, kui patsient põeb rasket depressiooni, mis raskendab selget mõtlemist ja takistab ravi korralikku toimimist. Psühholoogid ja / või terapeudid saavad CBT juurde alati tagasi pöörduda, kui patsiendi depressioon on tõusnud punktini, kus nad saavad mõtteid paremini töödelda.

Vastuvõtu- ja pühendumisteraapia (ACT)

ACT õpetab mõnda CBT põhimõtet, kuid selle asemel, et proovida ümber kujundada negatiivset mõtlemist nagu CBT, suunab ACT patsiente selle asemel passiivse tunnustamise poole. Kui patsiendil on negatiivne mõte, ütleb ACT neile, et nad ei pea seda tõena aktsepteerima - või pange selle muutmiseks energiat.

ACT keskendub ka väärtustele. Eriti depressiooni käes võivad patsiendid tunda end väärtusetuks - nagu nad ei panustaks palju või kui neil oleks oma koht maailmas. Paljud patsiendid, kellega ma töötan, peavad näiteks olema vastuvõetavad, et olla täiuslikud. ACT sihib seda mõtteviisi, paludes patsientidel oma väärtussüsteeme ära tunda ja sõnastada - ning rakendama oma väärtusi suhete, mitte saavutuste kaudu.

[Hankige see tasuta aruanne: kuidas depressiooni ära tunda ja seda ravida]

Inimestevaheline teraapia (IPT)

Mõnes mõttes sarnaselt ACT-le kuulub IPT tavapärase psühhoteraapia või kõneteraapia alla ning keskendub suuresti rollidele, mida mängivad suhted ja inimestevahelised ühendused.

IPT-ga patsiendid arvestavad arvamusega, et head suhted võivad depressiooni vastu aidata. Neil võidakse lasta oma suhted üle vaadata ja uurida, kas teatud häiritud suhted võivad olla depressiooni põhjustajaks.

Nagu võib juhtuda kognitiivse ravi korral, ei pruugi IPT olla efektiivne raske depressiooni või ravile vastupidava depressiooni (TRD) korral. Nende seisunditega patsiendid, kes võivad sõna otseses mõttes tunda, et nad ei suuda elada teist päeva, võivad olla vastumeelsed oma suhteid sel viisil töötlema.

Dialektiline käitumisteraapia (DBT)

Algselt mõeldud inimestele, kellel on piiritletud isiksusehäired, DBT sellest ajast alates on kasutatud arvukate ajuhaiguste ja häirete, sealhulgas depressiooni käsitlemiseks.

DBT on konkreetne strateegia ja oskustepõhine käsitlus. See keskendub neljale moodulile - tähelepanelikkus, stressitaluvuse, emotsionaalse reguleerimise ning inimestevahelise tõhususe ja enesekehtestamise oskused. Mindfulness võib olla eriti kasulik ADHD-ga inimestele. ADHD-ga patsientidel on kasu sellest, kui arvestate oma võimalike tähelepanu kõrvalejuhtimisega ja näiteks sellega, kus nende mõtted rändavad.

Nagu CBT, on ka DBT minu jaoks järjekordne esmavalik. Olen enda praktika käigus leidnud, et depressiooniga patsiendid ADHD suhtuge DBT-sse hästi, kuna teraapia keskendub nii palju konkreetsetele oskustele ja strateegiatele, mida saab kohe kasutusele võtta. Kui mul on mõni ägedas olukorras olev patsient, leian, et DBT on parim ravim, mida kasutada lisaks ravimitele ka kohe. Üldiselt kipuvad käitumispõhised teraapiad, nagu ka DBT, olema ägeda stressi leevendamiseks paremad.

ADHD ja depressiooni psühhofarmakoloogilised ravimeetodid

Patsientide raviks võib kasutada erinevaid ravimeid ADHD ja depressioon. Enne väljakirjutamist peaksid psühhiaatrid kaaluma võimalikku koostoimet stimulantide ja / või mittestimuleerivate ravimitega ning ravile vastupidava depressiooni või TRD olemasolu. TRD-ga patsient ei pruugi olla reageerinud hästi ühele, kahele või enamale antidepressandile või muule ravile, kuid ta võib olla ideaalne kandidaat vähem traditsiooniliste ravimite ja tavade jaoks.

Psühhiaatrid ja psühholoogid peaksid patsiendi raviprotseduuride osas omavahel suhtlema ja omavahel kooskõlastama. Patsiendil ei tohiks olla kohustust luua oma meditsiiniteenuste pakkujate vahelist suhtlust.

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d)

Need ravimid, mis võimaldavad ajus rohkem serotoniini, on depressiooniga patsientidele kõige sagedamini ette nähtud. SSRI-d hõlmavad:

• Tsitalopraam (Celexa)
• Estsitalopram (Lexapro)
• Fluoksetiin (Prozac)
• Fluvoksamiin (Luvox)
• Paroksetiin (Paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac ehk fluoksetiin on rohkem klassikaline antidepressant, samas kui mõned uuemad, näiteks Luvox või Zoloft, on antidepressandid, millel on ärevusevastased omadused.

Patsiendid, kellel on obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD), mis on ärevushäire, kirjutatakse sageli välja näiteks Luvox või Zoloft. Need kaks ravimit on antidepressandid, kuid need on suunatud ka sellele mäletsevale obsessiivsele olemusele, mis võib põhjustada depressiooni.

Täiskasvanutel on kõige sagedamini teatatud SSRI-de kõrvaltoimetest seksuaalsed kõrvaltoimed, ulatudes erektsioonihäiretest või suutmatusest saavutada orgasmi. Noorukitel võib esineda iiveldust ja / või kerget kehakaalu tõusu.

Mitmed uuringud on näidanud, et stimulantidel ja mittestimulantidel puudub koostoime SSRI-dega, seega ADHD ja depressiooniga patsiendid võivad neid ravimeid üldiselt võtta samaaegselt ilma ühegi abita vastunäidustus.

Tritsüklilised antidepressandid

Tritsüklid sihivad rohkem serotoniini ja norepinefriini, nii et sõltuvalt patsiendist võib see vanem antidepressant toimida kõige paremini. Tritsüklid hõlmavad:

• Amitriptüliin
• Amoksapiin
• Desipramiin (Norpramin)
• Doksepiin
• Imipramiin (Tofranil)

Üldiselt saavad tritsüklilised ravimid kõige rohkem kasu TRD-ga patsientidest. Enamikul patsientidest ei alustata tritsüklite kasutamist paljude seotud kõrvaltoimete, sealhulgas iivelduse, pearingluse ja ärevuse tõttu. Siiski võivad kroonilise depressiooniga elamise kogemused olla nii koormavad, et patsiendid võivad olla valmis taluma tritsükliliste ravimite negatiivseid kõrvalmõjusid.

Tähelepanu ADHD-ga inimestele: teadaolevalt on mõnedel tritsüklilistel ravimitel koostoime stimulantidega.

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI)

MAOI-d on veel üks antidepressantide klass, mis võivad olla suunatud ühele või mitmele neurotransmitterile, sealhulgas serotoniin, dopamiin ja norepinefriin. Tavaliselt välja kirjutatud MAOI-de hulka kuuluvad fenelsiin (Nardil) ja tranüültsüpromiin (parnaat). Mõnel MAOI-l võib olla koostoime ADHD-stimuleerivate ravimitega.

Teatud toidud võivad põhjustada tõsiseid reaktsioone; mõned patsiendid ei saa MAOI-de võtmise ajal süüa teatud juustu ega tarbida alkoholi.

Kuid mul on patsiente, kes on rohkem kui nõus mitte kunagi enam juustu sööma, kui üks MAOI-st töötab nende heaks siis, kui kellelgi muul pole.

Ebatüüpilised antidepressandid ja antipsühhootilised ravimid

Ebatüüpiliste antidepressantide hulka kuuluvad:

• Bupropioon (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trasodoon (ka unetuse korral)
• Vortioksetiin (Trintellix)

Need ravimid on suunatud asjadele, mis on väga erinevad kui need teised depressiooniravimite klassid, ja on meie üha kasvava arusaama tulemus, et depressioon on nüansirikas ja mitte kõigi jaoks ühesugune patsient.

Antipsühhootikumid võivad aidata depressiooniga patsiente, aidates lõdvendada konkreetset ja jäika mõtlemist, mis on tavaline psühhoosiga ja ka depressiooniga patsientidel. Mõnikord on patsiendi mõtted nii fikseeritud, et sellest masendunud mõtteviisist on väga raske välja tulla.

Antipsühhootilised ravimid võivad olla ka eriti kasulikud eriti raske depressiooni või TRD-ga patsientide jaoks augmentatsiooniteraapias. Aripiprasool (Abilify), Breksipipsool (Rexulti) ja kvetiapiin (Seroquel XR) on kõik antipsühhootikumid, mis on FDA poolt heaks kiidetud TRD lisaravimina.

Ehkki FDA ei ole seda heaks kiitnud, kasutavad mõned psühhiaatrid ka mitte-märgist liitiumi depressiooni ravi tugevdamiseks.

ADHD ja depressiooni tipptasemel ravi

Elektrokonvulsioonravi (ECT)

Avalikkus suhtub vähem kui soodsalt ECT, kuid see ravi võib olla eriti efektiivne teatud patsientide jaoks.

Teraapia, mis hõlmab patsientide anesteesia all hoidmist ja elektropadja kaudu aju kaudu elektrivoolu juhtimist, on eriti kasulik katatoonilise depressiooni ja / või TRD-ga inimestele.

ECT-d on kasutatud ka geriaatrilise depressiooni ravis ja see on efektiivne ravi kõrgetel patsientidel enesetappude risk, nagu üle 62-aastaste kaukaasia meeste puhul - see on üks kõrgemaid enesetappude rühmi demograafia.

TRD-ga patsientide osas näitavad uuringud, et ECT võib olla ohutu ja kasulik sekkumine kõrge riskiga olukordades. Minu rase patsient oli näiteks hädas bipolaarse haigusega ja tal oli kõrge enesetapu oht, kuid ta ei saanud ravimeid võtta, kui see rasedust ei segaks. Ta läbis selle asemel elektrokonvulsioonravi ja sellest oli talle hämmastavalt palju abi.

ECT sessioonid kestavad kõige rohkem umbes 10 minutit. Üldiselt peavad patsiendid läbima umbes ühe kuu jooksul kaks kuni kolm ECT seanssi nädalas või umbes kuus kuni kaksteist ravi. Paranemist saab näha umbes kuue ravi järel.

Ehkki ohutum kui aastakümneid tagasi kasutatud tavad, hõlmavad ECT kõrvaltoimed segasust, tagasiulatuvat amneesiat, iiveldust, peavalu ja lihasvalu.

Transkraniaalne magnetiline stimulatsioon (TMS)

Seda nimetatakse ka korduvaks transkraniaalseks magnetiliseks stimulatsiooniks, see mitteinvasiivne ravi stimuleerib aju närvirakke magnetväljadega, suunatud sellistele osadele nagu prefrontaalne ajukoore, mis võivad depressioonis näidata ebanormaalselt madalat aktiivsust patsiendid. Toimemehhanism ei ole täielikult teada, kuid ravi toimub võlukepilaadse magnetilise mähisega, mis asetatakse vastu peanahka. Patsiendid on protseduuri ajal ärkvel ja tunnevad koputavat tunnet, mis vastab mähise impulssidele. FDA lubas TMS-i turustamist peamise depressiooni ravina 2008. aastal.

TMS-i läbinud patsiendid saavad normaalse tegevuse jätkata kohe pärast seansse. Mõned kõrvaltoimed võivad hõlmata peanaha ebamugavust, peapööritust, kerget tõmblemist ja harva krampe. Protseduuriga ei kaasne kognitiivseid funktsioneerivaid kõrvaltoimeid, näiteks mälukaotus või segadus. See ravi pole näidustatud patsientidele, kellel on kehas metalli, ega psühhoosiga inimestele.

TMS on TRD jaoks väga efektiivne, näitavad uuringud. Ühes 2012. aasta uuringus, milles osales 307 patsienti 42 erinevas praktikas, leiti, et peaaegu 60% -l oli pärast TMS-i depressioonisümptomeid oluliselt vähem. Veel ühes 2014. aastal enam kui 250 täiskasvanuga tehtud uuringus leiti depressioonisümptomite vähenemine 30% võrra pärast TMS-i isegi pärast aastast järelkontrolli, mis on üsna märkimisväärne. Tulemused võivad kesta kuus kuud, aastat või kauem.

Mõnel mu TRD-ga patsiendil on olnud TMS-iga edu. Ravi negatiivne külg on aga see, et see on märkimisväärne investeering aja ja raha osas. Iga seanss on umbes 20 kuni 40 minutit ja iga päev võib võtta umbes 25 kuni 30 seanssi, enne kui patsient tulemusi näeb. Ravi hind kokku on umbes 10 000 dollarit. Tavaliselt katavad kindlustusseltsid osa patsientide kuludest, kui vähemalt neli erinevat antidepressandi uuringut on ebaõnnestunud.

Ketamiini infusioonid

Ketamiin on hallutsinogeenne ravim, millel on omadused, mis võivad olla depressiooni ravis väga kasulikud. Ravim mõjutab aju glutamaat ja GABA - ergutavad ja pärssivad neurotransmitterid.

Ketamiin soodustab ajus sünaptilisi ühendusi õppimiseks ja mälu jaoks, kuid see võib blokeerida ka teisi retseptoreid, põhjustades kiiret antidepressanti. Uuringud on näidanud, et ravim vähendab või kõrvaldab depressiooni väga ägedad või piinavad sümptomid, sealhulgas enesetapumõtted. Muud uuringud näitavad, et 60 või enam protsendil patsientidest leitakse nende infusioonidega depressiivseid sümptomeid.

Seda ravimit, mida peetakse endiselt eksperimentaalseks, kasutatakse ravile vastupidava depressiooni rasketel juhtudel. Kui muud antidepressandid ei ole õnnestunud ja / või kui on olemas äge suitsidaalsus, võivad olla sobivad ketamiini infusioonid.

Ketamiini manustatakse IV kaudu umbes 40 minutit, annused määratakse patsiendi kehakaalu järgi. Infusioonide ajal on patsient teadlik. Mõni võib protseduuri ajal teatada veidrast tajumisest või dissotsiatiivsest kogemusest, mis tavaliselt pärast seda kaob. Esimene seanss on kõige intensiivsem, kuid patsiendid suudavad normaalse tegevuse tagasi naasta umbes 30–45 minutit pärast infusiooni. Mõned teadaolevad kõrvaltoimed hõlmavad iiveldust, unisust ja võõrasustunnet. Ravile kulub tavaliselt üks kuni kolm nädalat, mis on lühem kui enamiku antidepressantide puhul.

Nagu TMS, on ka ketamiini infusioon investeering. Tüüpiline ravi kestab kuus infusiooni kahe kuni nelja nädala jooksul. Infusioone ei kata alati kindlustus ja need võivad maksta 300–800 dollarit ravi kohta.

FDA on seni ketamiini anesteetikumina heaks kiitnud ega ole seda heaks kiitnud antidepressandina ega depressiooni raviks. Sellegipoolest kasutatakse seda ravimit kliinikutes palju heade tulemuste ja väga paljutõotavate uuringutega. Pikaajalisi uuringuid on aga vaja. Näiteks sõltuvusrisk pole teada, kuigi eeluuringud näitavad, et see pole tavaline, tõenäoliselt seetõttu, et arst jälgib ja manustab annuseid väga hoolikalt.

FDA kiitis 2019. aastal heaks Esketamiini kaubamärgi all Spravato - ninasprei, mis sisaldab ketamiini omadusi koos suukaudse antidepressandiga. See ravim on ette nähtud ainult TRD-ga isikutele ja see kiideti heaks pärast seda, kui esialgsed uuringud leidsid, et ravim on TRD-sümptomite vähendamisel eriti tõhus. Selle ravi kõrvaltoimeteks on sedatsioon, mõned dissotsiatiivsed kogemused, iiveldus, ärevus, vertiigo ja oksendamine. Tervishoiuteenuse osutajad jälgivad patsiente vähemalt kaks tundi pärast annuse manustamist. Ravim on saadaval ka ainult riskihindamise ja leevendamise strateegia programmi raames, seega ei saa patsiendid seda teha juhtida autot või juhtida rasket masinat ülejäänud päeva jooksul, mil nad uimastit said piirangud.

[Lugege seda järgmist: “Ma elan nii ADHD kui ka depressiooniga”]

Uuendatud 25. veebruaril 2020