Elektrokonvulsioonravi praktika
Ravi, koolituse ja privileegide andmise soovitused
Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni töörühma aruanne
APA elektrikonvulsioonravi töörühm:
Richard D. Weiner, M. D., Ph. (Esimees)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Väike, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph.D. (Konsultant)
APA töötajad
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Avaldatud Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni poolt
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Elektriohutuse kaalutlused
a) Seadme elektrilisest maandusest ei tohiks mööda minna. ECT-seadmed, sealhulgas jälgimisseadmed, tuleks ühendada samasse elektrivarustusahelasse nagu kõik muud patsiendiga kokkupuutuvad elektriseadmed (vt punkt 11.7).
b) Patsiendi maandamist voodi või muude vahendite kaudu tuleks vältida, välja arvatud juhul, kui see on vajalik füsioloogilise jälgimise jaoks (vt punkt 11.7).
11,5. Stimulelektroodide paigutamine
11.5.1. Stimulelektroodide omadused
Stimulelektroodide omadused peaksid olema vastavuses kõigi kohaldatavate riiklike seadmestandarditega.
11.5.2. Elektroodide piisava kontakti hooldus
a) Stimulelektroodide ja peanaha vahel peaks olema piisav kontakt. Stimulelektroodidega kokkupuutuvad peanaha piirkonnad tuleb puhastada ja õrnalt hõõruda.
b) Stimulatsioonielektroodide kontaktpind tuleks enne iga kasutamist katta juhtiva geeli, pasta või lahusega.
c) Kui ergutuselektroodid asetatakse karvaga kaetud alale, tuleb kanda juhtiv keskkond, näiteks soolalahus; alternatiivina võib nende aluseks olevad juuksed kärpida. Enne stimulelektroodide kasutamist tuleb elektroodide all olevad juuksed eraldada.
d) Stimulelektroodid tuleb rakendada piisava rõhuga, et stiimuli kohaletoimetamise ajal oleks hea kontakt.
e) Juhtiv geel või lahus peaks olema piiratud stimulatsioonielektroodide all oleva alaga ega tohi levida stimulatsioonielektroodide vahel juustesse ega peanahasse.
f) Soodustatakse stiimulitee elektrilise järjepidevuse tagamise vahendit (vt punkt 11.4.1 alapunkt g).
11.5.3. Stimulelektroodide anatoomiline asukoht
a) Psühhiaatrid peaksid olema tuttavad nii ühepoolsete kui ka kahepoolsete stiimulitelektroodide paigutamise kasutamisega.
b) Ühepoolse versiooni kahepoolne meetod tuleks valida kohaldatavate riskide ja eeliste pideva analüüsi põhjal. Selle otsuse peaks tegema psühhiaater, konsulteerides nõusoleku andja ja raviarstiga. Ühepoolne ECT (vähemalt parema poolkera kaasamisel) seostub oluliselt vähem verbaalsega mälu halvenemine kui kahepoolse ECT korral, kuid mõnede andmete kohaselt ei pruugi ühepoolne ECT alati selline olla efektiivne. Ühepoolne ECT on kõige tugevamalt näidustatud juhtudel, kui on eriti oluline minimeerida ECT-ga seotud kognitiivse kahjustuse raskust. Teisest küljest eelistavad mõned praktikud kahepoolset ECT-d juhtudel, kui on olemas kiireloomulisus ja / või patsientide jaoks, kes ei ole ühepoolsele ECT-le reageerinud.
c) Kahepoolse ECT abil tuleks elektroodid asetada pea mõlemale küljele, iga elektroodi keskpunktiga umbes ühe tolli kõrgusel joone keskpunktist, mis ulatub kõrva tragusest kuni nina väliskestani silm.
d) Ühepoolset ECT tuleks rakendada ühe aju poolkera kohal. Enamik harjutajaid, kes kasutavad elektroodide ühepoolset paigutamist, asetavad mõlemad elektroodid rutiinselt paremale poolkera, kuna enamasti pole see enamiku vasakukäeliste jaoks keelekasutus üksikisikud. Stimulelektroodid tuleks asetada üksteisest piisavalt kaugele, nii et peanaha ümber manustatud vooluhulk oleks minimaalne. Tüüpiline konfiguratsioon hõlmab ühte elektroodi tavapärases frontotemporaalses asendis, mida kasutatakse kahepoolsega ECT ja teise elektroodi keskpunkt on üks tolli ipsilateraalselt peanaha tipuga (d'Elia paigutamine).
e) Tuleb olla ettevaatlik, et kolju defekti ei stimuleeritaks ega sellega külgneks.
11,6. Stiimuli annustamine
a) Stiimuli manustamisel on esmatähtis adekvaatse ictal-vastuse tekitamine (vt jaotised 11.8.1 ja 11.8.2). Olenemata kasutatavast konkreetsest doseerimisparadigmast, osutab krambihoolduse jälgimine (vt punkt 11.7.2) et adekvaatset iktaalset vastust ei ole toimunud, tuleks restimulatsioon läbi viia suurema stiimuli korral intensiivsus.
Teadlik nõustumine
Kuna tegemist on märkimisväärse ajaperioodiga, tuleks siiski hoolitseda ka selle eest, et teadliku nõusoleku protsess jätkuks kogu ECT manustamise aja jooksul. Patsientide mälestused üldiselt meditsiiniliste ja kirurgiliste protseduuride tegemise nõusolekust on tavaliselt vigane (Roth et al. 1982; Meisel ja Roth 1983). ECT-ga patsientide puhul võib seda tagasikutsumise raskust süvendada nii põhihaigus kui ka ravi ise (Sternberg ja Jarvik 1976; Squire 1986). Nendel põhjustel tuleks nõusoleku andjale pidevalt meelde tuletada tema võimalust nõusolek tagasi võtta. See meeldetuletusprotsess peaks hõlmama ka perioodilist kliinilise progressi ja kõrvaltoimete ülevaatamist.
Raviprotseduuri oluliste muudatuste või muude tegurite, mis mõjutavad oluliselt riski ja kasulikkuse kaalutlusi, esinemisest tuleks nõusoleku andjale teatada õigeaegselt. Üks selline näide on vajadus ECT-ravi järele, mis ületaks nõusoleku andjale algselt antud ulatuse (vt punkt 11.10). Kõik nõusolekuga seotud arutelud nõusoleku andjaga tuleks dokumenteerida lühikese märkusega patsiendi kliinilisse registrisse.
Jätkamise / hooldamise ECT (vt punkt 13) erineb ECT kursusest selle poolest, et selle eesmärk on ECT ennetamine retsidiiv või kordumine ning et seda iseloomustab nii suurem ravidevaheline intervall kui ka vähem täpselt määratletud lõpp-punkt. Kuna jätku- / hooldusravi eesmärk erineb ägeda episoodi raviks kasutatavast, tuleks enne selle rakendamist saada uus teadlik nõusolek. Jätkuva seeriana kestab ECT tavaliselt vähemalt 6 kuud ja kuna jätkumise / hooldamise kaudu pakutakse ECT oma olemuselt inimestele, kes viibivad kliiniline remissioon ja kes on selle raviviisi osas juba teadlikud, on 6-kuuline intervall enne ametliku nõusoleku dokumendi uuesti manustamist piisav.
Selles osas, kes peaks nõusoleku saama, puudub üksmeel. Ideaalis peaks nõusoleku saama arst, kellel on patsiendiga nii pidevad terapeutilised suhted kui ka teadmised ECT protseduurist ja selle toimest. Praktikas saab seda teha raviarst, raviv psühhiaater või nende määratud isikud, tegutsedes individuaalselt või koos.
Esitatud teave
ECT jaoks ametliku nõusolekudokumendi kasutamine tagab vähemalt miinimummeetme olemasolu teave nõusoleku andjale, ehkki nõusoleku vormid erinevad ulatuse, detaili ja vormi poolest märkimisväärselt loetavus. Sel põhjusel on B liites esitatud nõusoleku näidisvorm ja patsiendi lisateabe materjal. Nende dokumentide kasutamisel tuleks kohalikke tingimusi arvesse võttes teha vastavad muudatused. Samuti soovitatakse halva nägemisteravusega patsientide loetavuse tagamiseks mis tahes reprodutseerimist suurtüüpi.
Varasemad töörühma soovitused (American Psychiatric Association 1978), muud erialased juhised ja regulatiivsed nõuded (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade jt. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) ja kasvav mure ametialase vastutuse pärast on julgustanud ECT nõusoleku andmise protsessi käigus kasutama põhjalikumat kirjalikku teavet. Selline materjal sisaldub sageli täielikult ametlikus nõusolekudokumendis, teised kasutavad täiendavat täiendavat patsiendi infolehte. Sellise teabe peamiste komponentide koopiad tuleks anda nõusoleku andjale, et hõlbustada materjali õppimist ja mõistmist ning teiste oluliste poolt omastamist.
Täielikult lootmine nõusoleku vormile kui teadliku nõusoleku andmise protsessi ainsale informatiivsele komponendile oleks põhjendamatu. Isegi kui arvestada tähelepanelikult loetavusega, mõistavad paljud patsiendid vähem kui poolt nõusoleku vormis sisalduvast (Roth et al. 1982). Huvitav on aga märkida, et psühhiaatriliste patsientide tulemused ei ole kehvemad kui meditsiiniliste või kirurgiliste juhtumite korral (Meisel ja Roth 1983). Patsientide piiratud mõistmise probleemide kõrval võivad ravimeeskonna liikmed näha nõusoleku vormi sellisena vabastades nad igasugusest täiendavast kohustusest edastada patsiendile / nõusoleku andjale ECT kaudu teavet muidugi. Teise võimalusena võib nõusoleku andja tajuda nõusolekuvormi allkirjastamist nõusoleku andmise protsessi lõpliku toiminguna, mille järel asi "suletakse". Mõlemaid hoiakuid tuleks vältida.
Nõusolekudokumendis esitatud ja sellele lisatud kirjalikku teavet tuleks täiendada nõusoleku andja ja raviarsti vahelise aruteluga, psühhiaatri ja / või määraja ravi, mis tõstab esile nõusolekudokumendi põhijooned, pakub täiendavat juhtumipõhist teavet ja võimaldab vahetada koht. Juhtumipõhise teabe näideteks on: miks soovitatakse ECT-d, konkreetsed rakendatavad eelised ja riskid ning kõik kavandatud olulised muudatused ECT-eelses hindamises või ECT-protseduuris endas. Nagu ka kõigi oluliste nõusolekuga seotud koostoimete korral patsiendi ja / või nõusoleku andjaga, tuleks sellised arutelud patsiendi kliinilisse registrisse lühidalt kokku võtta.
Paljud praktikud kasutavad patsientide, konsultantide ja teiste oluliste isikute arusaamist ECT-st täiendavad kirjalikud ja audiovisuaalsed materjalid, mis on kavandatud ECT teema käsitlemiseks võhikute poolt perspektiiv. Videokassetid võivad olla abiks piiratud arusaadavusega patsientide teavitamisel, kuigi need ei pruugi asendada teadliku nõusoleku andmise protsessi muid aspekte (Baxter et al. 1986). Selliste materjalide osaline loetelu on lisatud C liitesse.
Nõusolekudokumendi osana pakutava teabematerjali ulatus ja põhjalikkus peaks olema piisav, et võimaldada: a mõistlik inimene, kes mõistab ja hindab ECT olulisi riske ja eeliseid võrreldes raviga alternatiivid. Kuna isikud erinevad hariduse, intelligentsuse ja kognitiivse seisundi osas märkimisväärselt, tuleks püüda kohandada teavet nõusoleku andja võimalusega sellistest andmetest aru saada. Harjutaja peaks olema teadlik, et liiga palju tehnilisi detaile võib olla sama kahjulik kui liiga vähe.
Konkreetsed teemad, mida nõusolekudokumendis käsitletakse, hõlmavad üldjuhul järgmist: 1) energiahaldusmenetluse kirjeldus; 2) miks ECT-d soovitatakse ja kes; 3) rakendatavad ravivõimalused; 4) protseduuriga seotud peamiste riskide, sealhulgas suremuse, kardiovaskulaarsele ja kesknärvisüsteemile kahjulike mõjude ning tavaliste väiksemate riskide tõenäosus ja eeldatav tõsidus; 5) käitumispiirangute kirjeldus, mis võivad olla vajalikud ECT-eelsel hindamisperioodil, ECT-kursus ja rekuperatiivne intervall; 6) kinnitus selle kohta, et energiahalduse leping on vabatahtlik ja seda saab igal ajal tagasi võtta; 7) pakkumine igal ajal vastata soovitatava raviga seotud küsimustele ja nimi, kelle poole selliste küsimustega pöörduda.
ECT protseduuri kirjeldus peaks sisaldama raviperioode (nt esmaspäeva, kolmapäeva, reede hommikul), ravi üldine asukoht (s.o koht, kus ravi toimub) ja ravi tüüpiline vahemik manustatud. Kui puuduvad täpsed kvantitatiivsed andmed, kirjeldatakse konkreetsete kahjulike mõjude tõenäosust tavaliselt sellistes mõistetes nagu "eriti harv", "harv", "aeg-ajalt" ja "tavaline" (vt punkt 4). Kuna pidevalt ravitakse probleeme kognitiivsete funktsioonihäiretega ECT-ga, tuleks anda hinnang selliste mõjude võimaliku tõsiduse ja püsivuse kohta (vt lõik 4). Kättesaadavate tõendite põhjal ei pea ajukahjustust potentsiaalse ohuna arvesse võtma.
Suutlikkuse andmise suutlikkus ja vabatahtlikkus
Teadlik nõusolek on määratletud kui vabatahtlik. Kui puudub üksmeel selles osas, mis on "vabatahtlik", määratletakse seda siin kui nõusoleku andja võimet jõuda otsusele, mis ei ole sunnitud ega sunnitud.
Kuna ravimeeskond, pereliikmed ja sõbrad võivad kõik omada arvamust, kas ECT on või mitte tuleks hallata, on mõistlik, et need arvamused ja nende alus avaldatakse komiteele nõusolek. Praktikas võib piiri "propageerimise" ja "sunni" vahel olla keeruline kindlaks teha. Mõtlejad, kes on kas väga ambivalentsed või ei soovi või ei suuda otsuse eest täielikult vastutada (kumbki neist ei ole harvaesinevad EKT-le suunatud patsientidega) on eriti vastuvõtlikud alusetutele mõjutada. Kliiniliste juhtumite haldamisse kaasatud töötajad peaksid neid küsimusi meeles pidama.
ECT keeldumisega seotud tahtmatud haiglaravi või haiglaravil viibimise ähvardused kujutavad endast selgelt teadliku nõusoleku andmise protsessi rikkumist. Konsultantidel on siiski õigus saada teavet oma tegevuse eeldatava mõju kohta patsiendi kliinilisele kulule ja üldisele raviplaanile. Samuti kuna arstidelt ei eeldata raviplaanide järgimist, mis nende arvates on ebaefektiivsed ja / või ohtlikud, patsiendiga teise raviarsti üleviimise eeldatavat vajadust tuleks eelnevalt arstiga arutada nõusolek.
Oluline on mõista küsimusi, mis on seotud nõusoleku andja nõusoleku andmisest keeldumisega või selle tagasivõtmisega. Sellised otsused võivad mõnikord põhineda väärinformatsioonil või kajastada seosetuid asju, nt viha enda või teiste vastu või vajadus avaldada autonoomiat. Lisaks võib patsiendi psüühikahäire ise tõsiselt piirata teadliku nõusolekuprotsessi sisuka koostöö võimalust isegi psühhootiliste ideede puudumisel. Patsiendid, kes on tahtmatult hospitaliseeritud, kujutavad endast erijuhtu. On pakutud mitmeid ettepanekuid, mis aitaksid tagada selliste isikute õiguse nõustuda raviplaani konkreetsete komponentide, sealhulgas ECT-ga, või keelduda sellest. Selliste soovituste näideteks on psühhiaatriliste konsultantide kasutamine, kes pole muul viisil kaasatud Juhtumi korral on ametisse nimetatud rahvaesindajad ametlikud institutsionaalsed ülevaatuskomisjonid ning juriidilised või kohtuasjad sihikindlus. Kuigi sellistel juhtudel on vajalik teatav kaitse tase, piirab ülereguleerimine patsiendi õigust ravile.
Teadlik nõusolek nõuab patsienti, kes on võimeline talle esitatud teabe põhjal aru saama ja mõistvalt käituma. Nende soovituste tähenduses on mõiste krooniline düstüümia või kas düstüümiline sümptomatoloogia paraneb ka. Kuid mõned praktikud usuvad, et düstüümilised sümptomid paranevad ja keskendudes ravi lõpetamisele Ainuüksi depressiooniepisoodi lahendamine võib põhjustada ebatäielikku ravi, võimaliku kõrgenenud riskiga retsidiiv. Vastupidiselt on mõnel skisoafektiivse häirega patsiendil suhteliselt krooniline krooniline vorm mõttehäire (nt meelepetted), mille peale on asetatud silmapaistev episoodiline afektiivne sümptomatoloogia. Paljudel neist patsientidest võib ECT leevendada afektiivset komponenti, mõjutamata seejuures kroonilist mõttehäiret. ECT kursuse pikendamine sellise lahenduse saamiseks võib põhjustada ebavajalikku ravi.
Pärast ECT algust peaks raviarst või määratud isik pärast iga üks või kaks ravi kliinilisi uuringuid tegema. Need hinnangud tuleks eelistatavalt läbi viia järgmisel päeval pärast ravi, et võimaldada ägedate kognitiivsete mõjude ilmnemist, ja need tuleks dokumenteerida. Hindamine peaks hõlmama tähelepanu muutustele psüühikahäirete episoodis, mille suhtes on ECT olnud viidatud, nii algselt esinevate märkide ja sümptomite paranemise kui ka uute ilmnemise osas need. ECT ajal võib aeg-ajalt esineda depressioonilt maaniale üleminekuid. Sellega seoses on oluline eristada orgaanilist eufoorilist seisundit ja maania (Devanand jt. 1988b) (vt ka jaotist 11.9). Selle diferentsiaaldiagnostika tegemisel võib aidata kognitiivse funktsioneerimise muutuste ametlik hindamine.
Silmapaistva katatonilise sümptomatoloogia korral ravitavatel patsientidel võib mutismi või negativismi tõttu olla eelneval ravil raske teiste haiguste sümptomeid tuvastada. ECT kasutuselevõtu ja katatoonia tühjendamise korral võivad psühhopatoloogia muud aspektid ilmneda ning neid tuleks hinnata ja dokumenteerida. Mõnedel patsientidel võib enne ECT-kursust või selle ajal olla esinenud pettekujutlusi või hallutsinatsioone, kuid patsiendi valvsuse või muude tegurite tõttu võivad need sümptomid avalduda seda on olnud raske kontrollida Kliinilise paranemisega võib arst tuvastada nende olemasolu, määramine, mis võib mõjutada väljavoolu kavandamist ja edaspidist ravi.
12,2. Kahjulikud mõjud
Kognitiivsed muutused. ECT mõju vaimsele seisundile, eriti orientatsiooni ja mälu talitluse osas, peaks olema - hinnatakse nii objektiivsete leidude kui ka patsiendiraporti alusel ECT kursuse jooksul (vt punkt 5) 4). See hindamine tuleks läbi viia enne ECT algust, et kindlaks teha toimimise algtase, ja seda tuleks korrata vähemalt iga nädal kogu ECT kursuse jooksul. Kognitiivne hindamine, nagu ka terapeutiliste muutuste hindamine, soovitatakse viia läbi vähemalt 24 tundi pärast ECT-ravi, et vältida saastumist ägeda posttaalse mõju tagajärjel.
Hindamine võib hõlmata orientatsiooni ja mälu hindamist öösel ja / või ametlikumaid testimismeetmeid. See peaks sisaldama orientatsiooni määramist kolmes sfääris (inimene, koht ja aeg) ning vahetut mälu äsja õpitud kohtadele materjali (nt kolmest kuni kuust sõnast koosneva loendi tagasi esitamine) ja lühikese aja jooksul säilitamine (nt loendi tagastamine 5–10 minutit hiljem). Kaugemat meenutamist võiks samuti hinnata mälu määramisega lähimineviku ja kauge mineviku sündmustest (nt haiglaraviga seotud sündmused, isiklike andmete mälu: aadress, telefoninumber, jne.).
Ametlikud testimisvahendid pakuvad muutuste jälgimiseks kvantitatiivseid meetmeid. Globaalse kognitiivse funktsioneerimise hindamiseks kasutatakse sellist vahendit nagu vaimse seisundi minieksam (Folstein jt. 1975). Orienteerumise ning vahetu ja viivitatud mälu jälgimiseks võiks kasutada Weschleri mäluskaala Russelli redaktsiooni alamteste (Russell 1988). Kaugmälu formaalseks hindamiseks võib kasutada kuulsate inimeste või sündmuste meenutamise või äratundmise teste (Butters ja Albert 1982; Squire 1986). Kognitiivse seisundi hindamisel tuleks kindlaks teha ka patsiendi ettekujutus kognitiivsetest muutustest. Seda saab teha mitteametlikult uurides, kas patsient on märganud muutusi tema keskendumisvõimes (nt telesaate või ajakirjaartikli jälgimiseks) või külastajate, päevasündmuste või kaugemate inimeste meenutamiseks sündmused. Patsientide tajumist mälu toimimisest võib uurida ka kvantitatiivse instrumendi abil (Squire et al. 1979).
Juhul, kui ECT ajal on orienteerumine või mälu toimimine oluliselt halvenenud Kui haiglaravi ei ole lõppenud, tuleks kavandada kognitiivse ravi ECT-järgse järelkontrolli kava staatus. Tavaliselt on kognitiivse funktsiooni taastumine märgatav mõne päeva jooksul pärast ECT kursuse lõppu (Steif jt. 1986) ja patsiente tuleks veenda, et see tõenäoliselt nii on. Kava peaks sisaldama kirjeldust selle kohta, millal oleks vajalik järelhindamine, samuti hindamisele kuuluvaid kognitiivse funktsiooni konkreetseid valdkondi. Sellistel juhtudel võib olla mõistlik viia läbi täiendavaid hinnanguid, nt neuroloogilisi ja elektroentsefalograafilisi uuringuid, ja kui see on ebanormaalne, korrata kuni lahenduse leidmiseni.
Tuleks meeles pidada, et siin pakutavad kognitiivsed hindamisprotseduurid pakuvad ainult kognitiivse seisundi mõõtmeid. Lisaks võib kognitiivse seisundi muutuste tõlgendamine olla seotud mitmete raskustega. Psühhiaatrilistel patsientidel on enne EKT ja ravi alustamist sageli kognitiivseid häireid seetõttu võib vastust seostada mõnede kognitiivsete domeenide paranemisega (Sackeim ja Steif 1988). Ehkki mõnel patsiendil on EKT-eelse algtasemega võrreldes paranenud skoor, ei pruugi nad siiski olla täielikult jõudnud tagasi oma kognitiivse funktsioneerimise algtasemele (Steif et al. 1986). See lahknevus võib olla aluseks kaebustele kestva kognitiivse defitsiidi kohta. Lisaks on siin soovitatud protseduurid vaid kognitiivse funktsioneerimise piiratud aspektid, näiteks teadlik õppimine ja teabe säilitamine. Patsientidel võib esineda ka puudujääke juhuslikul õppimisel. Samuti keskenduvad soovitatud protseduurid verbaalsele mälule, ehkki nii parempoolne ühepoolne kui ka kahepoolne ECT põhjustavad mitteverbaalse materjali mälu puudujääke (Squire 1986).
Muud kahjulikud mõjud. ECT-kursuse ajal tuleb enne järgmist ravi hinnata uute riskifaktorite tekkimist või enne ECT-d esinenute olulist halvenemist. Kui sellised arengud muudavad energiahalduse halduse riske, peaks nõusoleku andjat sellest teavitama ja selle arutelu tulemused dokumenteerima. Patsientide kaebusi ECT kohta tuleks pidada kahjulikuks mõjuks. Raviarst ja / või ECT ravimeeskonna liige peaks neid kaebusi arutama patsient, proovige kindlaks teha selle päritolu ja veenduda, kas parandusmeetmed on vajalikud märgitud.
13. Patsiendi ECT-järgse kursuse juhtimine
Jätkuravi, mida defineeritakse kui somaatilise ravi pikendamist 6-kuulise perioodi jooksul pärast a remissioon vaimuhaiguste indeksi episoodis, on tänapäeva psühhiaatrias muutunud reegliks harjutama. Eranditeks võivad olla patsiendid, kes ei talu sellist ravi, ja võib-olla ka patsiendid, kellel selline ravi puudub eelnevad episoodid või anamneesis olnud äärmiselt pikad remissiooniperioodid (kuigi viimase kohta on veenvaid tõendeid) puudub). Kui allesjäänud kahjulikud mõjud ei nõua viivitust, tuleb ravi jätkamine alustada kohe kui võimalik pärast remissiooni esilekutsumist, kuna retsidiivi oht on eriti kõrge esimese ajal kuu. Mõned praktikud usuvad, et eelseisva relapsi sümptomite ilmnemine patsientidel, kellel on EKT-vastus, võib olla näidustus lühikese ravi alustamiseks ECT-ravi seeriaid terapeutiliseks ja profülaktiliseks otstarbeks, kuigi kontrollitud uuringud ei ole selle praktika õigustamiseks vet.
Jätkub farmakoteraapia. ECT kursus viiakse tavaliselt läbi 2–4-nädalase perioodi jooksul. Standardpraktika, mis põhineb osaliselt varasematel uuringutel (Seager ja Bird 1962; Imlah jt. 1965; Kay jt. 1970) ning osaliselt ECT ja psühhotroopsete ravimiteraapiate paralleelselt soovitab unipolaarse depressiooniga patsientide jätkamist antidepressandiga ained (koos psühhootilise depressiooni korral võimaliku antipsühhootilise ravimi lisamisega), antidepressandi ja / või antimandiga bipolaarsed depressioonid ravimid; ja maniakaadid antimanikumi ja võib-olla antipsühhootiliste ainetega. Enamasti hoitakse annuseid ägeda ravi korral 50% –100% kliiniliselt efektiivsest annusevahemikust, korrigeerides sõltuvalt ravivastusest üles või alla. Sellegipoolest hinnatakse psühhotroopsete ravimitega jätkatava ravi rolli pärast ECT ravikuuri ja meie soovitusi tuleks pidada ajutiseks. Pettumus kõrge retsidiivide määraga, eriti psühhootilise depressiooniga patsientidel ja neil, kes on selle ajal ravimresistentsed indeksi episood (Sackeim et al., 1990), sunnib praegust praktikat uuesti läbi vaatama, sealhulgas taas ilmutama huvi ECT jätkamise vastu (Fink 1987b).
Jätkub ECT. Kuigi psühhotroopne jätkuteraapia on valdav praktika. vähesed uuringud dokumenteerivad sellise kasutamise tõhusust pärast elektrokardiogrammi ja mõned hiljutised uuringud näitavad kõrgeid retsidiivide määrasid isegi sellisele raviskeemile vastavatel patsientidel (Spiker jt. 1985; Aronson jt. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim jt ajakirjanduses). Need kõrged retsidiivide määrad on pannud mõned praktikud soovitama ECT-ravi jätkamist valitud juhtudel. Värsked tagasiulatuvad ülevaated selle kogemuse kohta näitavad nii ravitud patsientide seas üllatavalt madalat retsidiivide määra, ehkki kontrollitud uuringud pole veel kättesaadavad (Kramer 1987; Decina jt. 1987; Clarke jt. 1989; Loo jt. 1988; Matzen jt. 1988; Thornton jt. 1988). Kuna jätkuv ECT näib olevat järgnev patsientide jätkamise ravi elujõuline vorm ECT eduka kursuse läbimisel julgustatakse asutusi seda viisi ravina pakkuma valik. EKT-le jätkamiseks nimetatud patsiendid peaksid vastama kõigile järgmistele kriteeriumidele: 1) korduva haiguse anamnees, mis reageerib EKT-le ägedalt; 2) kas tulekindlus või talumatus ainult farmakoteraapia suhtes või patsiendi eelistamine.
B lisa
ECT kursuse nõusolekuvormide ja patsiendi infolehe näited
[Rajatise nimi siin]
EÜT nõusoleku vorm
Raviarsti nimi:
Patsiendi nimi: ______________________________________
Arst on soovitanud mul saada ravi elektrokonvulsioonraviga (ECT). Selle ravi olemust, sealhulgas riske ja eeliseid, mida võin kogeda, on mulle täielikult kirjeldatud ja ma annan oma nõusoleku ravi saamiseks ECT-ga.
Ma saan ECT-d oma psühhiaatrilise seisundi raviks. Olen aru saanud, et minu seisundi jaoks võib olla ka muid alternatiivseid ravimeetodeid, sealhulgas ravimid ja psühhoteraapia. See, kas ECT või alternatiivne ravi on minu jaoks kõige sobivam, sõltub minu varasemast kogemusest nende ravidega, minu psühhiaatrilise seisundi iseloomust ja muudest kaalutlustest. Miks on ECT-d soovitatud minu konkreetsel juhul, on mulle selgitatud.
ECT hõlmab tervet ravi. Iga ravi saamiseks viiakse mind selle asutuse spetsiaalselt varustatud ruumi. Hoolitsusi antakse tavaliselt hommikul, enne hommikusööki. Kuna raviprotseduurid hõlmavad üldanesteesiat, pole mul enne iga ravi vähemalt kuus tundi midagi juua ega süüa. Ravitoasse tulles tehakse mulle veenisüst, et mulle saaks ravimeid anda. Mulle antakse tuimestav ravim, mis paneb mind kiiresti magama. Mulle antakse teine ravim, mis lõdvestab mu lihaseid. Kuna ma jään magama, ei tunne ma protseduuri ajal valu ega ebamugavusi. Ma ei tunne elektrivoolu ja ärgates ei ole mul mälu sellest ravist.
Hoolitsusteks valmistumiseks pannakse mu peale ja muudele kehaosadele jälgimisandurid. Ühele mu jäsemele pannakse vererõhu mansett. Seda tehakse minu ajulainete, südame ja vererõhu jälgimiseks. Nendel salvestustel pole valu ega ebamugavusi. Pärast seda, kui ma olen magama jäänud, juhitakse kahe peas oleva elektroodi vahele väike, hoolikalt kontrollitud kogus elektrit. Sõltuvalt elektroodide paigutusest võin saada kas kahepoolse või ühepoolse ECT. Kahepoolses ECT-s asetatakse üks elektrood pea vasakule küljele, teine paremale. Ühepoolses ECT-s paigutatakse mõlemad elektroodid pea samale küljele, tavaliselt paremale küljele. Kui vool on möödunud, tekib ajus üldine kramp. Kuna mulle on antud lihaste lõdvestamiseks ravimeid, pehmenevad mu kehas lihaskontraktsioonid, mis tavaliselt kaasnevad krambihoogudega. Krambid kestavad umbes ühe minuti. Mõne minuti jooksul kulub tuimastusravim ja ma ärkan üles. Protseduuri ajal jälgitakse minu pulssi, vererõhku ja muid funktsioone. Mulle antakse hingamiseks hapnikku. Pärast anesteesiast ärkamist viiakse mind taastusravi, kus mind jälgitakse, kuni on aeg ECT piirkonnast lahkuda. Ravi arvu, mida ma saan, ei saa ennustada enne tähtaega. Ravi arv sõltub minu psühhiaatrilisest seisundist, sellest, kui kiiresti ravile reageerin, ja psühhiaatri meditsiinilisest hinnangust. Tavaliselt antakse kuus kuni kaksteist ravi. Kuid mõned patsiendid reageerivad aeglaselt ja võib-olla on vaja rohkem ravimeetodeid. Ravi antakse tavaliselt kolm korda nädalas, kuid ka ravi sagedus võib varieeruda sõltuvalt minu vajadustest.
ECT potentsiaalne eelis minu jaoks on see, et see võib viia minu psühhiaatrilise seisundi paranemiseni. ECT on osutunud väga tõhusaks raviks mitmete haigusseisundite korral. Kuid mitte kõik patsiendid ei reageeri võrdselt hästi. Nagu kõigi meditsiiniliste vormide puhul, taastuvad mõned patsiendid kiiresti; teised taastuvad ainult uuesti ägenemiseks ja vajavad edasist ravi, samas kui teised ei reageeri üldse.
Nagu teisedki meditsiiniprotseduurid, kaasneb ECT teatud riskidega. Pärast iga ravi ärkamist võib mul tekkida segadus. Segadus kaob tavaliselt tunni aja jooksul. Vahetult pärast ravi võib mul esineda peavalu, lihaste valulikkus või iiveldus. Need kõrvaltoimed reageerivad tavaliselt lihtsale ravile. Tõsisemad meditsiinilised tüsistused ECT-ga on haruldased. Kaasaegsete ECT tehnikate korral esinevad nihestused või luumurd ja hambakomplikatsioonid väga harva. Nagu kõigi üldnarkoosis kasutatavate protseduuride puhul, on ka surma võimalus kauge. Arvatakse, et ECT-ga seotud suremus juhtub umbes ühel 10 000 ravitud patsiendi kohta. Ehkki ka haruldased, on levinumad ECT-ga meditsiinilised tüsistused pulsi ja rütmihäired.
Meditsiiniliste komplikatsioonide riski vähendamiseks saan enne ECT alustamist hoolika meditsiinilise hinnangu. Vaatamata ettevaatusabinõudele on siiski väike võimalus, et mul tekib meditsiiniline tüsistus. Kui see peaks juhtuma, saan aru, et arstiabi ja ravi alustatakse viivitamatult ning hädaolukordade lahendamiseks on olemas vahendid. Mõistan siiski, et ei asutus ega raviarstid ei pea pikaajalist ravi osutama. Olen vastutav sellise ravi kulude eest kas isiklikult või tervisekindlustuse või muu tervisekindlustuse kaudu. Saan aru, et saamata jäänud palga või muude sellest tulenevate kahjude eest hüvitist ei maksta.
ECT tavaline kõrvaltoime on halb mälufunktsioon. Mäluhäire tase on tõenäoliselt seotud raviskeemide arvu ja nende tüübiga. Väiksem arv raviprotseduure põhjustab tõenäoliselt vähem mälukahjustusi kui suurem arv ravimeetodeid. Parempoolne ühepoolne ECT (paremal küljel olevad elektroodid) põhjustab tõenäoliselt kergemat ja lühema kestusega mäluhäireid kui kahepoolse ECT korral (üks elektrood pea mõlemal küljel). ECT mäluprobleemidel on iseloomulik muster. Varsti pärast ravi on mäluprobleemid kõige teravamad. Ravist mööduva aja möödudes paraneb mälu talitlus. Vahetult pärast ECT kursust võib mul olla raskusi sündmuste mäletamisega, mis toimusid enne seda ja ECT vastuvõtmise ajal. See varasemate sündmuste mälestus võib ulatuda mitme kuuni enne ECT saamist ja harvadel juhtudel ühe või kahe aastani. Paljud neist mälestustest naasevad esimese ECT kursusele järgneva mitme kuu jooksul. Siiski võivad mul jääda mõned mälulüngad, eriti sündmuste osas, mis toimusid vahetult enne ECT kursust. Lisaks võib mul lühikese aja jooksul pärast ECT-d tekkida raskusi uue teabe õppimisel ja mäletamisel. Uute mälestuste kujundamise raskused peaksid olema ajutised ja kaovad tõenäoliselt mitme nädala jooksul pärast ECT kursust. Inimesed varieeruvad ECT-ravi ajal ja vahetult pärast seda segadusest ja mäluprobleemidest. Osaliselt seetõttu, et psühhiaatrilised seisundid ise kahjustavad õppimist ja mälu, põhjustavad paljud patsiendid seda tegelikult teatada, et nende õppimine ja mälu toimimine on pärast ECT-d paranenud, võrreldes nende toimimisega enne ravi muidugi. Väikesest vähemusest patsientidest, võib-olla ühel patsiendil 200-st, on teateid tõsistest mäluprobleemidest, mis püsivad kuude või isegi aastate jooksul. Nende harvaesinevate pikaajalise kahjustuse põhjuste kohta pole täielikult aru.
Segaduse ja mälu võimalike probleemide tõttu on oluline, et ma ei teeks ECT-kursuse ajal ega vahetult pärast kursust olulisi isiklikke või äriotsuseid. See võib tähendada finants- või pereasju puudutavate otsuste edasilükkamist. Pärast ravikuuri algab mul "paranemisperiood", tavaliselt üks kuni kolm nädalat, kuid see varieerub patsienditi. Selle aja jooksul peaksin hoiduma autojuhtimisest, äritegevusest või muudest tegevustest, mille korral mäluhäired võivad osutuda problemaatiliseks, kuni arst seda soovitab.
ECT läbiviimine selles asutuses on dr _________________ juhtimisel. Lisaküsimuste korral võin temaga ühendust võtta telefoninumbril: ________________.
Mõistan, et peaksin vabalt esitama EKL-i kohta küsimusi igal ajal või igal ajal EKT-kursuse ajal või pärast seda oma arstilt või ükskõik milliselt muult ECT-ravi meeskonna liikmelt. Samuti mõistan, et minu otsus nõustuda ECT-ga tehakse vabatahtlikkuse alusel ja ma võin oma nõusoleku tagasi võtta ja ravi igal ajal lõpetada.
Mulle on antud selle nõusoleku vormi koopia säilitada.
Patsient:
Kuupäev Allkiri
Nõusoleku saav isik:
Kuupäev Allkiri
Patsiendi infolehe näidis
Elektrokonvulsioonravi
Elektrokonvulsioonravi (ECT) on ohutu ja tõhus ravi teatud psühhiaatriliste häirete korral. ECT kasutatakse kõige sagedamini raske depressiooniga patsientide raviks. See on sageli selle haiguse jaoks kõige ohutum, kiireim ja tõhusam ravi. ECT kasutatakse mõnikord ka maaniahaiguste ja skisofreeniaga patsientide ravis. Depressiooni ravi on viimase 25 aasta jooksul märkimisväärselt paranenud. ECT manustamisviisid on ka selle kasutuselevõtust alates märkimisväärselt paranenud. ECT ajal saadetakse ajju väike kogus elektrivoolu. See vool kutsub esile krambihooge, mis mõjutavad kogu aju, sealhulgas tuju, söögiisu ja und reguleerivaid osi. Arvatakse, et ECT korrigeerib raske depressiivse haiguse aluseks olevaid biokeemilisi kõrvalekaldeid. Me teame, et ECT töötab: 80–90% depressioonis inimestest, kes seda saavad, reageerib positiivselt, muutes selle raske depressiooni kõige tõhusamaks raviks.
Teie arst soovitab teil ravi ECT-ga, kuna teil on häire, mis tema arvates vastab ECT-le. Arutage seda oma arstiga. Enne ECT algust hinnatakse hoolikalt teie tervislikku seisundit täieliku haigusloo, füüsilise läbivaatuse ja laboratoorsete testidega, sealhulgas vereanalüüsid ja elektrokardiogramm (EKG).
ECT antakse ravikuurina. Raske depressiooni edukaks raviks vajalik arv on vahemikus 4 kuni 20. Hoolitsusi antakse tavaliselt 3 korda nädalas: esmaspäeval, kolmapäeval ja reedel. Pärast plaanilist ravi ei tohi pärast südaööd midagi süüa ega juua. Kui suitsetate, proovige hoiduda suitsetamisest hommikul enne ravi.
Enne ravi alustamist süstitakse veeni nõel, et saaks anda ravimeid. Kuigi te magate ravi ajal magama, on vaja hakata teid ette valmistama alles ärkvel olles. EEG (elektroentsefalogramm või ajulained) salvestamiseks asetatakse pähe elektroodid. Elektroodid asetatakse rinnale teie EKG (kardiogrammi või südamerütmi) jälgimiseks. Ravi ajal vererõhu jälgimiseks mähitakse randme või pahkluu ümber vererõhu mansett. Kui kõik on ühendatud, testitakse ECT-seadet, kas see on teie jaoks õigesti seadistatud.
JÄTKUVAD HARIDUSKURSUSED
PSÜHHIAATRISTIDELE Duke'i ülikool
Külastusstipendium: 5-päevane kursus ühele või kahele õpilasele, mille eesmärk on pakkuda täiustatud koolitust ja oskusi kaasaegses ECT halduses. 40 CME krediiti.
Minikursus: 1,5-päevane kursus, mille eesmärk on võimaldada praktiseerivatel arstidel täiendada oma oskusi ECT-s. 9 CME krediiti.
Režissöör: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY Stony Brookis
5-päevane kursus neljale kuni kuuele õpilasele, mis on mõeldud täiustatud väljaõppe ja oskuste saamiseks kaasaegses ECT-s. 27 CME krediiti.
Režissöör: Max Fink, M. D. 516-444-2929
Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon
APA aastakoosolekutel antakse ühepäevased kursused tavaliselt kuni 125-aastaste õpilaste klassidele. Need on loengud / demonstratsioonid ja nende eesmärk on pakkuda arutelusid sellistel teemadel nagu kõrge riskiga patsiendi ravi, ravi tehnilised aspektid ja ECT tegevuse teooriad. Üksikasju leiate APA iga-aastastest kursuste pakkumistest.
Individuaalsed ettekirjutused
Aeg-ajalt võtavad teised kogenud kliinikud külastajaid vastu erineva pikkusega viibimiseks oma kliinikus.
Õdede jaoks
Õdede kursused on saadaval nii Duke'i ülikoolis kui ka SUNY Stony Brookis. Lisateabe saamiseks pöörduge Martha Cressi, R. N., või dr Edward Coffey juurde Duke'i ülikooli või dr Max Finki juurde SUNY-s Stony Brookis.
ANESTHESIOLOOGIDELE
Stony Brookis toimuvad SUNY psühhiaatrite kursused hõlmavad spetsiaalseid anestesioloogide seansse.
D lisa
Praeguste ECT-seadmete tootjate aadressid Ameerika Ühendriikides ja alates 1990. aasta veebruarist pakutavate mudelite peamised omadused
Nende tootjate praegused seadmed vastavad APA elektrokonvulsioonravi töörühma soovitatud standarditele. Lisaks levitavad tootjad õppematerjale (raamatud ja videolindid), millest on kasu ECT tundmaõppimisel.
ELCOT Sales, Inc.
14 Ida 60. tänav
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp
7015 SW. McEwani tee
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
17. üksus
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
järgmine:Aeg loobuda elektrokonvulsusest kui ravist tänapäevases psühhiaatrias
~ kõik šokeeritud! EÜT artiklid
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta
