Bipolaarsed ravimid lastel ja noorukitel: meeleolu stabilisaatorid

Üksikasjalik teave meeleolu stabilisaatorite ja ebatüüpiliste antipsühhootikumide kohta bipolaarse häire raviks lastel ja noorukitel.

Bipolaarse häirega lapsi ja noorukid ravitakse ravimitega, ehkki ükski neist ravimitest, välja arvatud liitium (12-aastastel patsientidel) on saanud selle rakenduse jaoks Toidu- ja Ravimiameti (FDA) heakskiidu. Hoolimata andmete vähesusest on laste ravijuhised välja töötatud empiiriliselt tuletatud kavade alusel. Bipolaarse meeleoluhäirega lastepsühhiaatriline töörühm koostas juhised, mis põhinevad kõige ajakohasemal tõendusmaterjalil (Kowatch, 2005). Üldiselt hõlmavad need juhised meeleolu stabilisaatorite ja ebatüüpiliste antipsühhootiliste ainete algoritmipõhist kasutamist üksi või erinevates kombinatsioonides.

Meeleolu stabiliseerivate ainete kasutamisel lastel ja noorukitel on mõned unikaalsed kaalutlused. Täpsemalt, noorukid ja lapsed metaboliseeruvad maksafunktsiooni tõhususe tõttu üldiselt kiiremini kui täiskasvanud. Ka noorukitel ja lastel on neerude kliirens kiirem kui täiskasvanutel. Näiteks,

liitiumkarbonaat selle eliminatsiooni poolväärtusaeg on eakatel patsientidel 30–36 tundi, täiskasvanutel 24 tundi, noorukitel 18 tundi ja lastel alla 18 tunni. Püsiseisundid saavutatakse ka varem lastel kui noorukitel ja varem noorukitel kui täiskasvanutel. Seega saab lastel ja noorukitel vereplasma taset joonistada ja hinnata varem kui täiskasvanutel.

Noorte indiviidide efektiivse metabolismi ja kliirensi süsteemide mõned tagajärjed on järgmised: (1) ravimi maksimaalne sisaldus võib näidata kõrgemad plasmakontsentratsioonid, kui täiskasvanutel võib eeldada, ja (2) minimaalne kontsentratsioon plasmas võib näidata madalamat kontsentratsiooni plasmas, kui eeldati täiskasvanud. Seega võivad lapsed vajada terapeutilise ravivastuse saavutamiseks suuremaid annuseid ravimeid (mõõdetuna mg / kg / päevas) kui täiskasvanutel. Psühhiaatriliste ravimite annustamisel noorukite ja laste ravimisel tuleb rakendada erilisi ettevaatusabinõusid, et saavutada terapeutiline toime, püsides ohutult alla toksilise taseme.

Ehkki meeleolu stabilisaatoreid ei ole kontrollitud uuringutega kindlaks tehtud noorukite või laste bipolaarsete häirete esmaseks raviks, kasutatakse neid selles kontekstis kliiniliselt. Meeleolu stabilisaatoriteks on liitiumkarbonaat, valproehape või naatriumvalproeksja karbamasepiin. Neid ravimeid peetakse endiselt esmatasandi ravimiteks bipolaarsete häirete ravimisel lastel, sest juhtumite teatised ja piiratud uuringud on näidanud, et efektiivsus ja ohutus on piisavalt olemas, et aidata patsiendil sümptomeid leevendada ja kontroll.

Liitiumkarbonaat on efektiivne umbes 60–70% bipolaarse häirega noorukitest ja lastest ning on paljudes olukordades esimene teraapialiin. Ligikaudu 15% -l liitiumiravimeid saavatest lastest on enurees, peamiselt öine enurees. Neil, kes liitiumile ei reageeri, on naatriumvalproaad tavaliselt järgmine valitud aine. Nagu bipolaarse häirega täiskasvanud patsientide puhul, peetakse karbamasepiini sageli kolmandaks valikuks pärast naatriumvalproefi ja liitiumkarbonaati on proovitud optimaalsetes annustes piisava pikkusega aeg. Seda ravimit proovitakse sageli pärast ägeda või kriisiolukorra stabiliseerumist ja naatriumvalproaadi või liitiumkarbonaadi kahjulik mõju on talumatu.

Lamotrigiin on heaks kiidetud bipolaarse säilitusravi jaoks täiskasvanutel, kuid andmed laste kohta puuduvad. Muud epilepsiavastased ravimid (nt gabapentiin, okskarbasepiin, topiramaat) on bipolaarse häirega täiskasvanute juhtumite aruannete ja uuringute tulemused olnud erinevad. Nende ravimite võimaliku kasulikkuse kohta bipolaarse häirega lastel on siiski vähe andmeid, ehkki teoreetiline eelis võib olla.

Uued tõendid näitavad, et atüüpilisi antipsühhootilisi aineid võib kasutada bipolaarse häirega lastel, kellel on psühhoos või ilma. Arvestades täiskasvanute ja piiratud noorukieas läbiviidud uuringutes ilmnenud antimanimaseid omadusi, olansapiin (Zyprexa), kvetiapiin (Seroquel)ja risperidoon (Risperdal) võib pidada liitiumi, valproaadi või karbamasepiini esmavaliku alternatiivideks. Pediaatrilised uuringud ziprasidoon (Geodon) ja aripiprasool (Abilify) on praegusel hetkel piiratud; see piirang näitab, et neid aineid tuleks esmavaliku tuju korral pidada teise valiku alternatiivideks stabilisaatorid või ebatüüpilised antipsühhootilised ained on ebaefektiivsed või kui need põhjustavad talumatuid kahjulikke aineid efektid. Klosapiin (klozaril) Seda võib kaaluda ainult ravivajalikel juhtudel, kuna selle agranulotsütoosi ohu tõttu on vaja sagedast hematoloogilist jälgimist.

Oluline kaalutlus ebatüüpiliste antipsühhootikumide kasutamisel on kaalutõusu ja metaboolse sündroomi potentsiaal. Mõõta tuleks patsiendi kehakaalu ning tühja kõhuga lipiidide profiil ja seerumi glükoositase peaksid olema hinnatakse enne nende ainete kasutamist ja neid väärtusi tuleb perioodiliselt jälgida ravi. Patsiente ja perekondi tuleb teavitada vajadusest toitumist ja kehalist liikumist korralikult korraldada. Piiratud andmed näitavad, et ziprasidoonil ja aripiprasoolil on nende kahjulike mõjude vähene potentsiaal ja et neid võib kaaluda kõrge riskiga patsientidel, kuna perekonnas või isiklikult on esinenud metaboolseid andmeid kõrvalekalded. Ebatüüpilised antipsühhootikumid kujutavad samuti potentsiaalset riski ekstrapüramidaalsete sümptomite ja tardiivse düskineesia tekkeks.

Tuju stabiliseerijate levinumad kahjulikud mõjud ja erilised probleemid on loetletud tabelis 1.

Tabel 1. Meeleolu stabilisaatorid: tavalised kahjulikud mõjud ja erilised probleemid

Meeleolu stabilisaator	Üldine kahjulik mõju	Annused	Erimured
Liitiumkarbonaat (Eskalith CR, Lighobid)	Seedetrakti häired, letargia või sedatsioon, värin, enurees, kaalutõus, alopeetsia, kognitiivne nüristamine	10-30 mg / kg / päevas Annust tuleb kohandada, jälgides seerumi taset ja patsiendi reageerimist Tiitrige pakkumise ajakava järgi üles	Hüpotüreoidism, diabeet insipidus, dehüdratsioonil mürgine, polüuuria, polüdipsia, neeruhaigus
Naatriumvalproeks / valproehape (Depakote, Depakene)	Sedatsioon, trombotsüütide talitlushäired, maksahaigus, alopeetsia, kehakaalu tõus	15-60 mg / kg / päevas Annust tuleb kohandada, jälgides seerumi taset Tiitrige pakkumise / pakkumise ajakava järgi üles	Kõrgenenud maksaensüümid või maksahaigus, ravimite koostoimed, luuüdi supressioon
Karbamasepiin (tegretool)	Allasurutud WBC, pearinglus, unisus, lööbed, toksilisus maksale (harva)	10-20 mg / kg / päevas Annust tuleb kohandada, jälgides seerumi taset veres Tiitrige pakkumise ajakava järgi üles	Ravimite koostoimed, luuüdi supressioon
Risperidoon (Risperdal)	Kaalutõus, sedatsioon, ortostaas	0,25 mg kaks korda päevas või 0,5 mg enne magamaminekut; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 2–4 mg / päevas suhtes; mitte üle 6 mg / päevas	Galaktorröa, ekstrapüramidaalsed sümptomid
Kvetiapiin (seroquel)	Sedatsioon, ortostaas, kehakaalu tõus	Algselt 50 mg kaks korda päevas; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 400–600 mg / päevas suhtes	Annuse vähendamine maksakahjustuse korral võib põhjustada pahaloomulist neuroleptilist sündroomi (NMS) või hüperglükeemiat
Olansapiin (Zyprexa)	Kaalutõus, düslipideemia, sedatsioon või ortostaas	2,5-5 mg enne magamaminekut; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 10-20 mg / päevas suhtes	Metaboolne sündroom, ekstrapüramidaalsed sümptomid

Kui meeleolu stabilisaatorid on bipolaarse häirega patsientide jaoks esmavaliku ravimid, kasutatakse psühhoosi, agitatsiooni või ärrituvuse kontrollimiseks ja une parandamiseks sageli lisaravimeid. Nende sümptomite leevendamiseks kasutatakse tavaliselt antipsühhootikume ja bensodiasepiine.

---

Bensodiasepiinid ja antidepressandid bipolaarsete sümptomite raviks

Bensodiasepiine, näiteks klonasepaami ja lorasepaami, üldiselt välditakse, kuid need võivad olla ajutiselt kasulikud une taastamisel või ärrituvuse või agitatsiooni moduleerimisel, mis pole põhjustatud psühhoosist. Aeglase sisse- ja väljalülitamise tõttu klonasepaam (Klonopin), on selle ravimi kuritarvitamise oht väiksem kui kiiretoimeliste bensodiasepiinide, näiteks lorasepaam (Ativan) ja alprasolaam (Xanax). Ambulatoorses seisundis võidakse eelistada klonasepaami efektiivsuse ja patsiendi või teiste kuritarvitamise vähendatud riski tõttu. Klonasepaami võib annustada vahemikus 0,01–0,04 mg / kg / päevas ning seda manustatakse sageli üks kord päevas enne magamaminekut või kaks korda päevas. Lorasepaami annus on 0,04–0,09 mg / kg / päevas ja selle lühikese poolestusaja tõttu manustatakse 3 korda päevas.

Kui bipolaarse häirega patsiendil on depressioon, võib kaaluda antidepressandi kasutamist. pärast meeleolu stabiliseerija või ebatüüpilise antipsühhootilise aine kasutamist ja pärast ravivastust või taset saavutatud. Bipolaarse häirega inimestel tuleb antidepressandi käivitamisel olla ettevaatlik, kuna see võib esile kutsuda maania. Võimalik, et maania esilekutsumise risk on madalam, on bupropioon (Wellbutrin).

Võib kasutada ka selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI). Maania ohu tõttu peaksid annused olema madalad ja tiitrimine aeglane. Ainus noorukite teismeliste unipolaarse depressiooni raviks heaks kiidetud SSRI ainus SSRI on fluoksetiin (Prozac). Bipolaarse häirega patsientidel tuleb seda ravimit kasutada ettevaatlikult, kuna selle pikk poolväärtusaeg ja kuna see võib maniakaalseid sümptomeid teravdada, kui neid ei manustata koos antimanikumi või tuju stabiliseeriva toimega agent.

Kõik laste bipolaarse häire raviks kasutatavad ravimid kujutavad endast kahjuliku mõju või koostoime ohtu teiste ravimitega. Neid riske tuleks patsientide ja peredega selgelt arutada ja kaaluda potentsiaalse kasu osas. Ravimite kasutamist tuleks alustada alles pärast teadliku nõusoleku saamist.

Narkootikumide kategooria: Meeleolu stabilisaatorid - näidustatud bipolaarse häire korral esinevate maania episoodide juhtimiseks. Meeleolu stabilisaatoriteks on liitiumkarbonaat, valproehape või naatriumvalproaat ja karbamasepiin. Neid ravimeid peetakse esmatasandi ravimiteks bipolaarse häire ravimisel lastel.

Ravimi nimi	Liitium (litotaabid, litobid, litan, eskalith) - kasutatakse ägedate maaniaepisoodide juhtimiseks ja ennetamiseks. Mõjub serotoniini ja / või norepinefriini tagasihaardele rakumembraanil.
Täiskasvanute annus	300-600 PO tid / qid jagatud annustena Hooldus: SR-annustamisvormi pakkumine 2,4 g / päevas või 450–900 mg kaks korda päevas
Pediaatriline annus	10-30 mg / kg / päevas PO jagatud pakkumine / kord päevas; tiitritakse allapoole järk-järgult ülespoole, jälgides seerumi taset ja patsiendi reageerimist
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus; raske südame-veresoonkonna või neeruhaigus
Koostoimed	Tiasiiddiureetikumid, haloperidool, fenotiasiinid, neuromuskulaarsed blokaatorid, karbamasepiin, fluoksetiin ja AKE inhibiitorid võivad vähendada eliminatsiooni ja suurendada toksilisust
Rasedus	D - raseduse ajal ohtlik
Ettevaatusabinõud	Toksilisus on tihedalt seotud seerumi tasemega ja võib esineda terapeutiliste annuste korral; ettevaatus hüpotüreoidismi, südame-veresoonkonna või neerude kompromiteerimise ja diabeedi insipiduse suhtes; vähenenud naatriumi tarbimine võib põhjustada liitiumi taseme tõusu

Ravimi nimi	Valproehape (Depakote, Depakene, Depacon) - Ehkki toimemehhanism pole kindlaks tehtud, võib aktiivsus olla seotud GABA suurenenud aju tasemega või GABA tugevdatud toimega. Samuti võib valproaat võimendada postsünaptilisi GABA vastuseid, mõjutada kaaliumikanalit või omada otsest membraani stabiliseerivat toimet. On tõestanud tõhusust maania ravis ja ennetamisel. Klassifitseeritakse meeleolu stabilisaatoriks ja seda saab kasutada üksi või koos liitiumiga. Kasulik kiiresti tsükliliste bipolaarsete häiretega patsientide ravimisel ning seda on kasutatud agressiivsete või käitumishäirete raviks. Valproehappe ja valproaadi (st valproaadi [Depakote]) kombinatsioon on maniafaasi raviks olnud efektiivne, edukuse määr 49%.
Täiskasvanute annus	10-20 mg / kg / päevas PO jagatud pakkumine; võib tiitrida nädalase intervalliga järk-järgult 5-10 mg / kg / päevas; mitte ületada 30–60 mg / kg / päevas
Pediaatriline annus	Manustada nagu täiskasvanutel
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus; maksahaigus või talitlushäired
Koostoimed	Tsimetidiini, salitsülaatide, felbamaadi ja erütromütsiiniga samaaegne manustamine võib toksilisust suurendada; rifampiin võib märkimisväärselt vähendada valproaadi taset; lastel seostub salitsülaatidega valproaadid ja valproaadi metabolism; koosmanustamine karbamasepiiniga võib põhjustada karbamasepiini kontsentratsiooni muutusi; võib suurendada diasepaami ja etosoksimiidi toksilisust (hoolikalt jälgida); võib suurendada fenobarbitaali ja fenütoiini taset, samal ajal kui mõlemad võivad vähendada valproaadi taset; võib varfariini valkudega seondumiskohtadest välja tõrjuda (jälgida hüübimisteste); võib HIV-ga patsientidel tõsta zidovudiini taset
Rasedus	D - raseduse ajal ohtlik
Ettevaatusabinõud	Tekkinud on trombotsütopeenia ja ebanormaalsed hüübimisparameetrid; trombotsütopeenia risk suureneb märkimisväärselt, kui valproaadi minimaalne plasmakontsentratsioon naistel> 110 mcg / ml ja meestel> 135 mcg / ml; enne ravi alustamist, perioodiliste intervallide järel ja enne operatsiooni, määrake trombotsüütide arv ja verejooksu aeg; vähendage annust või katkestage ravi hemorraagia, verevalumite või hemostaasi või hüübimishäirete korral; võib tekkida hüperammonemia, mille tulemuseks on hepatotoksilisus; jälgige patsiente hoolikalt halb enesetunne, nõrkus, näoturse, isutus, kollatõbi ja oksendamine; võib põhjustada unisust

---

Ravimi nimi	Karbamasepiin (tegretool) - efektiivne patsientidele, kellel liitiumravi ei ole allunud. Samuti võib see pärssida krampe, mis on põhjustatud sütitava efekti kaudu, mis arvatakse toimuvat korduva limbilise stimulatsiooni teel. On olnud efektiivne patsientide ravimisel, kellel on kiire tsükliline bipolaarne häire või nende patsientide ravimisel, kellel liitiumravi ei ole reageerinud.
Täiskasvanute annus	200 mg PO pakkumist (100 mg PO qid, kui susp) Võib iganädalaste intervallidega tõusta kuni 200 mg / päevas kolm korda päevas (pakkumine koos ER-ga), kuni saadakse parim vastus; mitte üle 1600 mg / päevas
Pediaatriline annus	10-20 mg / kg / päevas PO jagatud pakkumine (qid susp-iga)
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus; anamneesis luuüdi depressioon; MAOI-de manustamine viimase 14 päeva jooksul
Koostoimed	Seerumitase võib 30 päeva jooksul pärast danasooli samaaegset manustamist märkimisväärselt tõusta (võimaluse korral vältige); ärge manustage samaaegselt MAOI-dega; tsimetidiin võib suurendada toksilisust, eriti kui seda võetakse ravi esimese 4 nädala jooksul; karbamasepiin võib vähendada primidooni ja fenobarbitaali taset (nende koosmanustamine võib tõsta karbamasepiini taset)
Rasedus	D - raseduse ajal ohtlik
Ettevaatusabinõud	Suurenenud silmasisese rõhu kasutamisel tuleb olla ettevaatlik; saada CBC-d ja seerumi raua lähtejoon enne ravi, esimese 2 kuu jooksul ja igal aastal või pärast seda igal aastal; võib põhjustada unisust, pearinglust ja nägemise hägustumist; ettevaatlik sõites või muid tähelepanelikkust nõudvaid ülesandeid täites

Ravimi nimi	Risperidoon (Risperdal) - Seob dopamiini D2-retseptorit 20 korda madalama afiinsusega kui 5-HT2-retseptori suhtes. Näidustatud bipolaarse häirega seotud ägeda maania lühiajaliseks (3 nädalat) raviks. Võib kasutada üksi või koos liitiumi või valproaadiga.
Täiskasvanute annus	2-3 mg PO qd kuni 3 nädal; võib suureneda 1 mg / d 24-tunnise intervalliga, mitte ületada 6 mg / d
Pediaatriline annus	Andmed piiratud; Algselt 0,25 mg PO kaks korda päevas või 0,5 mg qhs; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 2–4 mg / päevas suhtes; mitte üle 6 mg / päevas
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus
Koostoimed	Karbamasepiiniga koosmanustamine võib mõju vähendada; võib pärssida levodopa toimet; klosapiin võib tõsta taset; PO-lahendus ei ühildu koola ega teega
Rasedus	C - raseduse ajal kasutamise ohutus pole kindlaks tehtud.
Ettevaatusabinõud	Võib põhjustada ekstrapüramidaalseid reaktsioone, hüpotensiooni, tahhükardiat ja rütmihäireid; võib esineda hüperglükeemia (mõnel juhul äärmuslik), mis võib põhjustada ketoatsidoosi, hüperosmolaarset kooma või surma; ärge poolitage ega närige PO-d lagundavaid tablette

Ravimi nimi	Kvetiapiin (seroquel) - Võib toimida antagoniseerides dopamiini ja serotoniini mõju. Uuem antipsühhootikum, mida kasutatakse pikaajaliseks raviks. Varasemate antipsühhootikumide parendamine hõlmab vähem antikolinergilisi toimeid ja vähem düstooniat, parkinsonismi ja tardiivset düskineesiat.
Täiskasvanute annus	Algus: 25 mg PO pakkumine / tid; suurendage 25-50 mg kaks korda päevas 2 või 3 päeval, et saada vahemik 300-400 mg jagatud pakkumist päevas kolm päeva; kohandage vastavalt vajadusele intervalliga >2 päeva pärast korrigeerimist 25-50 mg kaks korda päevas Hooldus: 150–750 mg / päevas PO; mitte üle 800 mg / päevas
Pediaatriline annus	Andmed piiratud; 50 mg PO pakkumine algselt; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 400–600 mg / päevas suhtes
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus
Koostoimed	Võib antagoniseerida levodopa ja dopamiini agoniste; fenütoiin, tioridasiin ja muud maksaensüümide indutseerijad võivad taset vähendada; tsütokroom P450 (CYP) 3A inhibiitorid (nt ketokonasool, flukonasool, erütromütsiin) suurendavad seerumi kontsentratsiooni
Rasedus	C - raseduse ajal kasutamise ohutus pole kindlaks tehtud.
Ettevaatusabinõud	Võib põhjustada ortostaatilist hüpotensiooni, mis on seotud pearingluse, tahhükardia ja minestusega; on seostatud NMS-i ja tardiivse düskineesiaga; võib esineda hüperglükeemia (mõnel juhul äärmuslik), mis võib põhjustada ketoatsidoosi, hüperosmolaarset kooma või surma; ettevaatus maksakahjustuse korral (annuse vähendamine)

Ravimi nimi	Olansapiin (Zyprexa) - I tüüpi bipolaarse häirega seotud ägedate maania episoodide toimemehhanism pole teada. Saadaval vahekaardina, PO laguneva vahekaardina (Zyprexa, Zydis) ja IM-i ravimvormidena.
Täiskasvanute annus	10–15 mg PO qd; reguleerida 5 mg / päevas intervalliga> 24 h; mitte üle 20 mg / päevas Bipolaarse maaniaga seotud agitatsioon: 10 mg IM üks kord; võib korrata 2 tunni pärast; mitte üle 30 mg / 24 h Geriaatrilised või nõrgestatud isikud: 2,5–5 mg IM / annus
Pediaatriline annus	Andmed piiratud; 2,5-5 mg PO qhs algselt; tiitritakse nii, nagu on lubatud annuse 10-20 mg / päevas suhtes
Vastunäidustused	Dokumenteeritud ülitundlikkus
Koostoimed	Fluvoksamiin võib tugevdada toimet; antihüpertensiivsed ravimid võivad suurendada hüpotensiooni ja ortostaatilise hüpotensiooni riski; levodopa, pergoliid, bromokriptiin, süsi, karbamasepiin, omeprasool, rifampiin ja sigarettide suitsetamine võivad mõju vähendada
Rasedus	C - raseduse ajal kasutamise ohutus pole kindlaks tehtud.
Ettevaatusabinõud	Ettevaatus kitsenurga glaukoomi, südame-veresoonkonna haiguste, ajuveresoonkonna haiguste, eesnäärme hüpertroofia, krambihaiguste, hüpovoleemia ja dehüdratsiooni korral; võib esineda hüperglükeemia (mõnel juhul äärmuslik), mis võib põhjustada ketoatsidoosi, hüperosmolaarset kooma või surma; manustamine >1 IM-süst, mis on seotud olulise ortostaatilise hüpotensiooniga (33%), hoidke patsienti lamavas asendis ja jälgige enne IM-annuste kordamist vererõhku

Allikad:

• Kowatch RA, Bucci JP. Meeleolu stabilisaatorid ja krambivastased ained. Pediatr Clin North Am. Oktoober 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B jt. Ravijuhised bipolaarse häirega lastele ja noorukitele. J Am Acad Laste noorukite psühhiaatria. Märts 2005; 44 (3): 213-35.
• Tabelites esitatud teave ravimite kohta on iga ravimi pakendi infolehelt.

järgmine: Lapsepõlve bipolaarsed ja erivajadustega lapsed
~ bipolaarse häire raamatukogu
~ kõik bipolaarse häire artiklid