ADHD diagnoosimise ja ravi vastuolud: ühe arsti perspektiiv
Mis põhjustab tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häirega (ADHD) diagnoositud laste arvu ja Ritalini kasutamise tohutut kasvu? Dr Lawrence Diller analüüsib ADHD diagnoosi ja Ritalini kasutamise plahvatuslikku kasvu.
Olen praktiseerinud käitumuslikku pediaatrit jõukates San Francisco äärelinnas üle kahekümne aasta. Selle aja jooksul olen hinnanud ja ravinud ligi 2500 last mitmesuguste käitumis- ja jõudlusprobleemide osas. Ma ei kujutanud oma varaste praktikaaastate jooksul kunagi ette, et üks diagnoos domineerib mitte ainult minu töös, vaid Ameerika lastel üldiselt.
See diagnoos on tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häire ehk ADHD.
Diagnoos tõusuteel
Ma olin alati kohanud hüperaktiivseid lapsi või lapsi, kes käisid koolis halvasti. Stimuleerivad ravimid, millest tuntuim on Ritalin(metüülfenidaat), on alati olnud üks sekkumisi, mida ma nende laste ja nende perede abistamiseks kasutasin. Need lapsed olid enamasti poisid, vanuses kuus kuni kolmteist. Kuid 1990-ndate aastate alguses hakkasin üha sagedamini nägema uut tüüpi ADHD-kandidaate. Need lapsed olid nii nooremad kui ka vanemad kui eelmine rühm, kes vastas minu ADHD kriteeriumidele ja sai Ritalini. Tüdrukuid oli ka palju rohkem. Mõni neist polnud isegi lapsed. Vanemad teismelised ja täiskasvanud (algselt nende laste vanemad, keda ma hindasin ADHD järgi) mõtlesid, kas ka neil on ADHD.
Kuid kõige hämmastavam oli see, et need uued ADHD diagnoosi kandidaadid olid käitumise ja jõudluse osas palju vähem kahjustatud kui minu varasemad patsiendid. Paljud neist lastest käitusid minu kabinetis üsna hästi. Paljud said koolis, isegi B-klassis, hindeid, kuid ei vastanud oma võimalustele. Enamik neil lastel olid suurimad probleemid koolis või ainult kodus, kui seda teha tuli kodutöö.
Kas Tom Sawyeril oli ADHD?
ADHD hindamiseks esinenud numbrites domineerisid poisid endiselt tüdrukud. Kuid nende probleemset käitumist võiks sama hästi vaadelda kui meeste soole omistatud normaalsete erinevuste äärmust. Tõepoolest, hakkasin mõtlema, kas poisipõlvest on vähemalt minu kogukonnas saanud haigus. Ma arvasin, kas Mark Twaini Tom Sawyer kõndis 1990ndate lõpus mu kabinetti, kas ta võib ka pärast mitmeid külastusi lahkuda Ritalini retsepti järgi.
Ritaliini tootmine suurenes 740 protsenti
Mind hakkas huvitama ADHD-epideemia, mille tunnistajaks olin, ja sain kiiresti teada, et minu kogemus pole ainulaadne. Stimuleerivad ravimid on ADHD-d peamiselt meditsiiniliseks raviks ja neid on ette nähtud valdavalt ainult selle näidustuse jaoks. Selles mõttes on nad markeriks ADHD diagnoosimisele populatsioonis. Kuna stimulandid on kuritarvitatavad, jälgib ja kontrollib Narkootikumide Amet (DEA) nende seaduslikku tootmist ja levitamist USA DEA andmetest selgus, et aastatel 1991–2000 kasvas metüülfenidaadi aastane toodang 740 protsenti ehk üle neljateist tonni aastal. Amfetamiini tootmine Adderall ja Deksedriin, kaks teist ADHD-le stimulanti, korrutati samal perioodil 25 korda. Aastal 2000 kasutas Ameerika kaheksakümmend protsenti maailma stimulantidest.
Enamik teisi tööstusriike kasutab Ritalini Ameerika kümnendiku hinnast. Ainult Kanada, kus tarbitakse poole meie elaniku kohta, on stimulantide kasutamise moodi nagu meiegi.
Paljud on öelnud, et Ritalini tarbimise suurenemine meie riigis on lihtsalt ravi, mis vastab varem diagnoositud seisundile. Teised on mures ADHD ja Ritalini tarbimise diagnoosimise enneolematu tõusu pärast Ameerikas. Olgu need head või halvad, räägib see Ritalini kasutamise ulatuslik tõus meile palju sellest, kuidas me 21. sajandi alguses laste käitumise ja soorituste probleemidega suhtume ja kuidas neid lahendada.
Retseptide mustrid
Vastus küsimusele "Kas Ritalin on liiga ette kirjutatud või alaravim?" on "jah". See sõltub teie hinnatud kogukonnast, ADHD diagnoosimise ja Ritalini kasutamise lävest. Ritaliini tarbimise määrad DEA andmetest (kajastatud mitmes teadusuuringus ja viimati Euroopa andmekogu poolt) Clevelandi tavaliste edasimüüjate oma maakondlik maakondlik uuring) on USA-s väga erinev - osariigiti, kogukonnalt kogukonnani ja isegi koolini.
Näiteks Hawaii on püsivalt osariik, kus Ritalini elaniku kohta on rahvas kõige vähem. Havailased kasutavad Ritalini tavaliselt viiendiku protsendimääraga, mis kõige sagedamini kasutab osariike, mis tavaliselt on idaosariigid nagu Virginia või Kesk-Lääne osariigid nagu Michigan. Ritalini kasutamisel on erinevaid "kuumaid kohti". Kõige paremini dokumenteeritud on kolme linna klaster Virginia kagunurgas, kus iga viies valge poiss võttis Ritalini kooli (G.Lefever, ET AL, Ameerika rahvatervise ajakiri, September 1999). Üldine määr oli tõenäoliselt suurem kui kakskümmend viis protsenti, kuna paljud lapsed võtavad kodus ravimeid alles enne koolipäeva algust. DEA väidab, et peaaegu igas osariigis on kõrge kasutusmääraga taskud, mille keskpunktiks on ADHD hindamisele ja ravile spetsialiseerunud kolledži ülikoolilinnak või -kliinik.
Rassilised / etnilised erinevused
Samal ajal on piirkondi, kus Ritalini peaaegu üldse ei kasutata, eriti maapiirkondades (Clevelandi tasandiku edasimüüja esindas New Mexico osariiki) ja kesklinnas.
Sotsiaalmajanduslikud erinevused või ebavõrdne juurdepääs tervishoiule pole ainsad põhjused, miks diagnoosimisel ja stimulantide tarbimise määras on erinevusi. Selle vahel, kes Ritalini kasutab ja kes ei kasuta, on selged etnilised erinevused. Aafrika-Ameerika lapsed puuduvad silmatorkavalt ADHD / Ritalini epideemiast. Kadunud on ka Aasia-Ameerika peredest pärit lapsed, ehkki alaesindatuse põhjused on mõlemas rühmas erinevad.
Keskmiselt ei kipu kumbki grupp vaimse tervise teenuseid usaldama ega kasutama nii sageli kui valged ameeriklased. Paljud Aasia-Ameerika perekonnad kasvatavad oma lapsi lihtsalt esimestel aastatel erinevalt, rakendades rangemaid standardeid ja tehnikaid võrreldes valgete ameeriklastega. Paljud Aafrika ameeriklased tunduvad olevat eriti kahtlased ADHD neuroloogilise märgistuse osas nende laste probleeme, mis võivad olla osaliselt tingitud vaestest koolidest ja naabruskonnast keskkonnad. Linnakogukondade Aafrika ameeriklased tunnevad muret ka selle üle, mida nad peavad Ritalini ja crack-kokaiini sarnasusteks, mis laastasid 1990ndatel mustanahalisi kogukondi. Neid arvamusi avaldas NAACP õiguskaitsefond, kui DEA korraldas avalikud kuulamised Ritalini dekontrolli kohta üheksakümnendate keskel.
ADHD / Ritalini epideemia näib tõepoolest olevat peamiselt valge kõrgema keskklassi nähtus. Parim tõend nende etniliste ja rassiliste erinevuste kohta on HealthCanada - föderaalne osakond, mis aitab kanadalastel oma tervist säilitada ja parandada. Andmeid ja nende järeldusi arutati artiklis ja seerias kirjas ajakirjas Canadian Journal of Medicine. Nad uurisid Ritalini tarbimise määra kahes suures Briti Columbia linnas, mida eraldas vaid lühike parvlaevareis. Väga homogeenne valge keskklassi kogukond Victoria kasutas Ritalini peaaegu neli korda rohkem kui Vancouver - palju kosmopoliitilisem polügloti linn, kus elab palju Aasia päritolu inimesi. Kõik pered registreeriti riiklikusse tervisekavasse, mis hõlmas ADHD visiite, seega ei saa ravi kättesaadavus seda silmatorkavat erinevust selgitada.
Neuroloogilised tegurid
Ainuüksi neuroloogilised tegurid, mida peetakse ADHD ametliku diagnoosi aluseks, ei arvesta Ritalini kasutamise äärmuslikke erinevusi. Ehkki tugeva impulsiivsuse ja hüperaktiivsusega lapsi on kõigis maailma riikides kõigis elanikkonnarühmades, ei saa neist Ameerikas tänapäeval enamus stimuleerivaid ravimeid. Pigem on ADHD reaalses maailmas diagnoosimisel tugevalt seotud majanduslikud, sotsiaalsed ja kultuurilised tegurid ning see, kes teeb ja kellele Ritalini ei anna.
Seletus
Miks see Ritalini kasutamise tohutu suurenemine 1990ndatel toimus? Pakun välja mitmeid tegureid, mis on seotud ADHD diagnoosi ja Ritalini kasutamise plahvatusliku kasvuga. 1990ndate alguseks aktsepteerisime ühiskonnana arvamust, et laste kehva käitumise ja töövõime põhjustab ajuhäire või keemiline tasakaalutus. Ameerika psühhiaatria on viimase kahekümne aasta jooksul pöördunud 180 kraadi võrra eelmisest Freudi mudelist, mis süüdistas Johnny ema kõigi oma probleemide eest, vaimuhaiguse bioloogilise mudeli juurde, mis süüdistas Johnny aju ja geenid.
Prozaci ühendus
Antidepressandi edu ja populaarsus Prozac, mis võeti kasutusele 1980ndate lõpus, kinnitas aju-käitumise seose avalikkuse ettekujutuses.
Prozac muutis täiskasvanutel emotsionaalsete probleemide jaoks uimasti tarbimise vastuvõetavamaks ja sillutas teed psühhiaatrilise ravimi Ritalin sagedasemaks kasutamiseks lastel.
Elamine survepliidi kultuuris
Minu arvates on Ritalini nõudlust õhutanud pigem "elav tasakaalustamatus" kui keemiline. Üldiselt on keskklassi akadeemilised standardid tõusnud ja eeldatakse, et lapsed jõuavad teatud verstapostini varem ja varem. Kolmeaastastelt lastelt oodatakse sageli tähestiku ja nende arvu tundmist, viieaastastelt lastelt seda eeldatakse, et nad oskavad lugeda, kolmanda klassi lapsed õpivad korrutamist ja jagamist jne peal. Need on ootused, mida kesk- ja ülemklassi lapsed tänapäeval seisavad.
Samuti loodetakse, et iga laps saavutab vähemalt nelja-aastase kõrghariduse, et konkureerida turul ja majandustegevuseks posttehnoloogilises maailmas. Talendi või temperamendi järgi on paljud lapsed soovivad ja lõpetavad Ritalini võtmise.
Vanemate harjumuste muutmine
Ligi kaheksakümmend protsenti emadest töötab nüüd väljaspool kodu, jättes pärastlõunal üksi kodus palju rohkem väikelapsi ja paljud muud kooliealised lapsed. Mõlemad vanemad töötavad pikema tööajaga, et säilitada oma majanduslik seisund, jättes nad kurnatuks ja võib-olla süüdi päeva lõpuks, kui nad lõpuks oma lapsi vaatama tulevad.
Vanematel on puue ka Ameerika laste distsipliini praeguste stiilide järgi.
"Poliitiliselt korrektsed" vanemlikud käitumisviisid näevad ette, et tõhusalt lastega rääkides on võimalik vältida konflikte ja karistusi. Kartus kahjustada lapse enesekuvandit isegi lühiajalise viivitamatu karistamisega on vanematele tänapäeval oluline takistus, nagu seda tüüpi otsene ja otsene distsipliin on peamine motivaator lastele, eriti ADHD-tüüpi isiksustega lastele. Muidugi ei seleta ebaefektiivne distsipliin ADHD diagnooside plahvatust, kuid see on üks pusletükk. Kui laste käitumine on endiselt kontrolli alt väljas ja karistamine ei ole võimalus, siis muutub ravimite kasutamine väga ahvatlevaks.
Hallatud hooldus, meedia ja farmaatsiatööstus
Kuni viimaste aastateni suurenes klasside keskmine suurus isegi siis, kui üldise klassijuhataja jaoks suurenesid õppekavade nõudmised. Pole ime, et õpetajate kaebused on sageli katalüsaatoriks, mis viib ADHD hindamiseni. Korraldatud tervishoiuteenused ainult suurendasid majanduslikku survet, eriti pediaatritele ja perearstidele, vähendades nii hindamiste ja ravi aega kui ka Ritalini "kiiret parandamist". Meediad kippusid ADHD diagnoosi üldlevinud arvamust liialdama ("Kas teie lapsel on see varjatud häire? Kas sa? "). Ritalini sekkumise võimet kajastavad ütlused usuvad, et ADHD diagnoosi alla sattudes on lugematu arvu laste probleemide jaoks sageli vajalikud keerukad ravikuurid ja ravi.
Ravimitööstuse mõju on olnud sügav, seda nii rahastatavate ja avaldatud ADHD-uuringute liikide määramisel kui ka ravimite reklaamimisel, esiteks arstidele reklaamimisel (Adderall) ja viimati otse tarbijatele (Concerta).
Föderaalne puuetega inimeste seadus
Kõik need tegurid olid paigas 1990ndate alguseks ja Ritalini tootmine USA-s, mis on kogu 1980. aastate vältel püsinud stabiilsena, algas 1991. aastal. Säde, mis pani maha kõik need sotsiaalselt põlevad materjalid ja viis Ritalini buumini, oli föderaalse haridusliku puude seaduse IDEA muudatus. 1991. aastal muudeti IDEA-d, et lisada ADHD kooli eriharidusteenuste kaetud diagnoosina. Kui vanemad (ja õpetajad) said teada, et nad saavad koolis abi oma lastele, pöördusid nad arstide poole, kes otsisid ADHD diagnoosi, ja viisid nad oma lastele Ritalini.
Midagi üllatavat stimulantide tõhususe osas
Ritalin "töötab". Ühel või teisel kujul olevaid stimulante on laste käitumise raviks kasutatud üle kuuekümne aasta. Kuid Ritalini toime ei ole ADHD raviks spetsiifiline.
Ritaliin parandab igaühe - lapse või täiskasvanu, ADHD või mitte - võime igapäevastest või rasketest ülesannetest kinni pidada. Ritaliin vähendab kõigi impulsiivsust ja seetõttu motoorset aktiivsust. Väikese annusega stimulantide mõjus hüperaktiivsete laste "rahustamiseks" pole midagi paradoksaalset. Suuremad annused juhivad tähelepanu nii ADHD-lastele kui ka tavalistele täiskasvanutele: välja arvatud juhul, kui lapsed ei meeldi suuremate annuste kasutamisel, teismelised ja täiskasvanud võivad seda ravimit kuritarvitada.
Järeldus
Ma ei ole Ritalini kasutamise vastu lastele. Olen Ritalini kui esimese ja ainsa valiku vastu mitmesuguste laste jõudlus- ja käitumisprobleemide vastu. Ritalin töötab, kuid see ei ole laste parema vanemluse ja koolide moraalne asendaja ega samaväärne sellega. Minu roll arstina on kannatuste leevendamine. Pärast korralikku hindamist ja katset käsitleda perekonna ja õppimise küsimusi võimalikult hästi, kirjutan Ritalini välja, kui laps jätkab märkimisväärset vaeva.
Kuid arstina, kes määrab lastele ravimeid, on ka minu ülesanne teisi sellest teavitada majanduslikud, sotsiaalsed ja kultuurilised tegurid, mis on seotud ADHD diagnoosimise ja Ritalini kasutamisega meie piirkonnas riik. Äratuse mittekinnitamine paneks mind tundma end väärtuste ja teguritega, mis on minu arvates lastele ja nende perekondadele kahjulikud.
Ritalini tarbimise tohutu tõus meie riigis ütleb meile, et peaksime uuesti läbi vaatama oma nõudmised oma lastele ning ressursid, mida neile, nende peredele ja koolidele pakume. See on sõnum, mida peaksime arvestama mitte ainult ADHD-diagnoosiga laste puhul Ritalin aga kõigile Ameerika lastele. Me peaksime tähelepanu pöörama.
Algselt avaldatud Healthology.com, 20. august 2001
Autoriõigus © 2001 Healthology, Inc.
järgmine: Valearusaamad ADHD kohta
~ adhd raamatukogu artiklid
~ kõik lisa / adhd artiklid
