Antidepressantide ravimid lastele ja teismelistele

Paljudel vanematel on küsimusi antidepressantide andmise kohta oma lapsele; eriti arvestades FDA hoiatust, et antidepressandid võivad põhjustada lastel ja noorukitel enesetapumõtteid ja käitumist. Siin on mõned vastused.

Kui FDA väljastas esmakordselt antidepressantide enesetapuhoiatused, said paljud vanemad murelikuks. Lõppude lõpuks nõudis FDA antidepressantidelt võimalikult tugevat hoiatust nende seose kohta suitsidaalse käitumisega lastel, noorukitel ja noortel täiskasvanutel (vanuses 18–24). Ja kuigi antidepressandid võivad olla tõhus viis raviks depressioon ja muud psüühikahäired lastel ja noorukitel, on neil ka kahjulike kõrvaltoimete ja komplikatsioonide potentsiaal.

Ameerika psühhiaatrite ühing ja Ameerika laste- ja noorukitepsühhiaatriaakadeemia koostasid abistamiseks allpool oleva infolehe vanemad teevad teadlikke otsuseid antidepressantide kasutamise kohta laste, noorukite ja noorte depressiooni ravimisel täiskasvanud.

Teave patsientidele ja nende peredele

Koostanud Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon ja Ameerika Laste- ja noorukitepsühhiaatriaakadeemia

Sisu

• Sissejuhatus
• Mis on musta kasti hoiatus?
• Mis ajendas FDA-d hoiatama?
• Kas FDA keelas antidepressantide kasutamise lastele ja noorukitele?
• Kas antidepressandid võivad aidata depressiooni põdevatel lastel ja noorukitel?
• Kas antidepressandid suurendavad suitsiidiriski?
• Millised muud tegurid peale depressiooni suurendavad suitsiidiriski?
• Kas enesetapu signaalist rääkimine suurendas tõenäosust, et laps teeb endale haiget?
• Kuidas olla kindel, et mu lapsel on depressioon?
• Millest ravi peaks koosnema?
• Kuidas saan aidata oma last jälgida?
• Milliseid lapsepõlve ja noorukite depressiooni ravimeetodeid, välja arvatud ravimid, pakutakse?
• Kas mu lapse depressioon möödub ilma ravita?
• Kas mu laps saab jätkata antidepressantide võtmist?
• Kuidas saaksin tõhusalt propageerida oma last, kellel on depressioon?
• Kohustustest loobumine

Sissejuhatus

Lapse või teismelise vanema või hooldajana kliiniline depressioonvõi ise patsiendina võite olla teadlik toidu- ja ravimiameti (FDA) hiljutisest otsusest lisada ettevaatusabinõu etikett või "musta kasti hoiatus" kõigile antidepressantidele, mida kasutatakse laste ja teiste depressiooni ja muude häirete raviks noorukid.

Ameerika psühhiaatrite ühing ja Ameerika laste- ja noorukitepsühhiaatria akadeemia on selle fakti ette valmistanud Leht patsientide ja perede abistamiseks teadlike otsuste tegemisel lapsele kõige sobivama hoolduse saamiseks depressioon.

Depressioon on haigus, mis võib mõjutada noore ja tema pere iga elu osa. See võib häirida pereliikmete ja sõprade suhteid, kahjustada koolitulemusi ja põhjustada üldiseid terviseprobleeme, põhjustades söömist, magamist ja liikumist. Ravimata või valesti ravitav depressioon võib olla väga ohtlik enesetapu oht seotud haigusega.

Õnneks, kui depressioon on tuvastatud ja õigesti diagnoositud, saab seda edukalt ravida. Terviklik hooldusprogramm peaks olema kohandatud iga lapse ja tema pere vajadustele. Ravi võib hõlmata psühhoteraapiat või psühhoteraapia ja ravimite kombinatsiooni. See võib hõlmata ka pereteraapiat või tööd lapse kooliga, samuti suhtlemist eakaaslaste toega ja eneseabigrupid.

Mis on musta kasti hoiatus?

"Musta kasti hoiatus" on teatud ravimitele kinnitatud sildi vorm. FDA kasutab seda arstide ja patsientide väljakirjutamiseks, kes määravad arste, et ravimite teatud kasutamisel tuleb olla eriti ettevaatlik; näiteks konkreetsete tervisehäiretega patsientide või teatud vanusevahemiku patsientide jaoks. FDA otsustas nõuda sellist hoiatussilti kõigi raviks kasutatavate antidepressantide jaoks depressioon ja muud häired, näiteks ärevus ja obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD) lastel ja noorukid.

Mis ajendas FDA-d hoiatama?

2004. aastal vaatas FDA läbi 23 kliinilist uuringut, milles osales üle 4300 lapse ja nooruki patsiendi, kes said ükskõik millist üheksast erinevast antidepressandist. Üheski neist uuringutest ei toimunud enesetappe. Enamikus FDA uuritud uuringutes kasutati suitsidaalse mõtlemise ja käitumise hindamiseks kahte meedet, mida FDA nimetab ühiselt "suitsidaalsuseks":

• Kõik kasutatud "kõrvaltoimete aruanded", mis on uuringukliiniku koostatud aruanded patsiendi (või nende vanem) jagab spontaanselt mõtteid enesetapu kohta või kirjeldab potentsiaalselt ohtlikku käitumine. FDA leidis, et selliseid "kõrvaltoimeid" teatas umbes 4 protsenti kõigist ravimeid tarvitanud lastest ja noorukitest, võrreldes 2 protsendiga platseebot või suhkrupille võtvatest lastest. Selle lähenemisviisi kasutamise üheks probleemiks on see, et enamik teismelisi ei räägi oma enesetapumõtetest, kui neilt ei küsita - sel juhul ei esitata ühtegi aruannet.
• 23-st uuringust 17-s oli saadaval ka teine ​​meede. Need olid standardvormid, kus küsiti enesetapumõtete ja käitumise kohta, mis oli iga külastuse ajal täidetud iga lapse või teismelise jaoks. Paljude ekspertide arvates on need meetmed usaldusväärsemad kui sündmuste aruanded. FDA analüüsis nende 17 uuringu andmeid leiti, et ravimid ei suurendanud senist suitsidaalsust enne ravi algust ega ka uue enesetapu esilekutsumist neil, kes ravi alguses ei mõelnud enesetapule Uuring. Tegelikult näitasid kõik need uuringud kombineeritud uuringute abil suitsidaalsuse langust ravikuuri jooksul.

Ehkki FDA teatas mõlemast leiust, ei kommenteerinud agentuur nendevahelist vastuolu.

Oluline on seda teadvustada Enesetapu mõtted on depressiivsete haiguste tavaline osa. Tegelikult näitavad uuringud, et üle 40 protsendi depressiooniga lastest ja noorukitest mõtleb endale haiget teha. Ravi, mis suurendab nende sümptomitega suhtlemist, võib viia sobivama jälgimiseni, mis vähendab tegelikku suitsiidiriski.

Kas FDA keelas antidepressantide kasutamise lastele ja noorukitele?

Ei, FDA ei keelanud noorte ravimite kasutamist. Pigem kutsus agentuur arste ja vanemaid üles jälgima tähelepanelikult antidepressante kasutavaid lapsi ja noorukid depressiooni sümptomite halvenemise või ebaharilike käitumismuutuste korral. "Musta kasti hoiatus" väidab, et antidepressante on seostatud suurenenud suitsidaalse riskiga mõtlemine ja / või käitumine väikesel osal lastest ja noorukitest, eriti lapseea alguses ravi.

Kas antidepressandid võivad aidata depressiooni põdevatel lastel ja noorukitel?

Jah. Suur arv kliinilisi uuringuid, mida toetavad ravimiettevõtted ja föderatsioon valitsus on selgelt tõestanud ravimite efektiivsust depressioon. Riikliku vaimse tervise instituudi (NIMH) rahastatud hiljutises olulises uuringus vaadeldi kolme erineva ravimeetodi efektiivsus noorukitel, kellel on mõõdukas kuni raske depressioon.

• Üks kasutatud ravimeetod oli antidepressantravim fluoksetiin ehk Prozac®, mille FDA on heaks kiitnud kasutamiseks lastel.
• Teine ravi oli psühhoteraapia vorm, mida nimetatakse kognitiivseks käitumisteraapiaks ehk CBT; CBT eesmärk on aidata patsiendil ära tunda ja muuta negatiivseid mõtlemisharjumusi, mis võivad depressioonile kaasa aidata.
• Kolmas lähenemisviis kombineeris ravimeid ja CBT-d.

Neid aktiivseid raviviise võrreldi platseebo tulemustega.

Teadlased leidsid 12 nädala lõpus, et 71 protsenti ehk peaaegu kolm neljast noorest patsiendist, kes said kombineeritud ravi (s.o ravimid + CBT), paranes märkimisväärselt. Ainuüksi ravimeid saavatest paranes pisut enam kui 60 protsenti. Kombineeritud ravi oli depressiooni leevendamisel peaaegu kaks korda efektiivsem kui ainult platseebo või psühhoteraapia.

Oluline on see, et kõik kolm ravi näitasid, et see vähendab märkimisväärselt suitsidaalse mõtlemise ja käitumise sagedust. Uuringus osalejatelt küsiti selliste mõtete ja käitumise kohta süstemaatiliselt. Pärast kolmekuulist ravi langes selliste mõtete ja käitumisega noorte inimeste arv ühelt kolmele ühele kümneni. Uuringus ei olnud noorukite seas lõppenud enesetappe.

Selle uurimistöö peamine õppetund on see, et ravimid võivad olla depressiooni oluliseks ja väärtuslikuks raviks lapsed ja noorukid, kuid see patsientide vajadustele kohandatud kombineeritud ravi võib olla ühtlane parem. Optimaalne ravi hõlmab sageli individuaalset psühhoteraapiat, nii ravimite efektiivsuse suurendamiseks kui ka enesetapumõtete või käitumise riski vähendamiseks.

Kas antidepressandid suurendavad suitsiidiriski?

Puuduvad tõendid selle kohta, et antidepressandid suurendaksid suitsiidiriski. Siiski on palju tõendeid selle kohta, et depressioon suurendab märkimisväärselt lapse või nooruki enesetapu riski. Kõigil suitsidaalsetel lastel pole depressiooni ja väga harva sureb depressioonis laps enesetapu tagajärjel. Sellegipoolest on selliseid meeleoluhäiretega nagu depressioon lapsed viis korda tõenäolisemad enesetapukatse kui lapsed, keda need haigused ei mõjuta.

See küsimus toob esile eespool mainitud olulise punkti: st FDA teatas enesetapumõtete spontaansete teadete arvu suurenemisest. ja / või käitumine ravimeid saavate laste seas, kuid puuduvad tõendid selle kohta, et sellised enesetapumõtted või käitumine suurendaksid enesetapp.

Uuringud näitavad veel, et depressiooni ravi - sealhulgas ravi antidepressantidega - on seotud üldise suitsiidiriski vähenemisega. Haiguste Ennetamise ja Tõrje Keskuste (CDC) kogutud andmed näitavad, et aastatel 1992 kuni 2001 langes 10–19-aastaste Ameerika noorte enesetappude arv enam kui 25 protsenti. On tähelepanuväärne, et sama kümneaastast perioodi tähistas antidepressantide väljakirjutamise oluline suurenemine noortele. Noorte enesetappude määra järsk langus korreleerub ühe konkreetse kategooria väljakirjutamise suurenenud määraga selles vanuses noorte antidepressantide, mida nimetatakse selektiivseteks serotoniini tagasihaarde inhibiitoriteks ehk SSRI-deks Grupp.

Millised muud tegurid peale depressiooni suurendavad suitsiidiriski?

Uuringutega on tuvastatud lisaks depressioonile ka enesetappude riskifaktorid. Üks väga oluline riskifaktor on eelnev enesetapukatse. Üks kord enesetapukatse teinud laps proovib palju tõenäolisemalt ennast tappa kui laps, kes pole kunagi katset teinud. Muud riskifaktorid hõlmavad tõsiste psüühikahäirete esinemist, välja arvatud depressioon - näiteks söömishäired, psühhoos või ainete kuritarvitamine. Lapse elus aset leidnud sündmused, näiteks vanema kaotamine või eraldumine või - noorukieas - romantilise suhte lõpp, füüsiline või seksuaalne väärkohtlemine või sotsiaalne eraldatus võib suurendada suitsiidiriski, eriti kui sellised sündmused põhjustavad haavatavates depressiooni laps.

Enesetapumõtted ja -käitumine on noorte seas tavalised, eriti tormiliste noorukieas. CDC teatel mõtleb peaaegu üks kuuest noorukist antud aastal suitsiidist. Õnneks sureb väga vähe neist noortest enesetapu tagajärjel

Iga enesetapp on tragöödia. Kuna enesetapp on depressiooni põhisümptom, peab depressiooniga laste ja noorukite optimaalne ravi hõlmama suitsidaalsete mõtete või käitumise hoolikat jälgimist. Oluline on meeles pidada, et sobiva ravi korral vähenevad enesetapumõtted ja -toimingud.

Kas enesetappust rääkimine suurendab tõenäosust, et laps teeb endale haiget?

Igasugune suitsidaalsete mõtete või tunnete väljendamine lapse või nooruki poolt on selge signaal stressist ja peaksid tervishoiutöötajad, vanemad, pereliikmed, õpetajad ja teised väga tõsiselt võtma.

Psühhiaatrid ja muud vaimse tervise spetsialistid on leidnud, et kui noor inimene räägib enesetapust Arvestades mõtteid, avab see sageli ukse aruteluks vajaduse üle võtta erilisi ettevaatusabinõusid või kaitsemeetmeid mõõdud; seega on abiks ravi lähenemisviis, mis suurendab varem välja öeldud suitsidaalsete mõtete või impulsside arutamist. Palju murettekitav ja potentsiaalselt ohtlik on depressiooniga noor inimene, kes varjab edukalt tõsiasja, et tal on enesetapumõtted.

Kuidas olla kindel, et mu lapsel on depressioon?

Vanem, arst, õpetaja või mõni muu tähelepanelik täiskasvanu võib märgata depressiooni märke lapsel või noorukil. Kui kahtlustate depressiooni esinemist, peaksite otsima põhjalikku hindamist ja täpset diagnoosi. Need on olulise tähtsusega sobiva ja tõhusa raviplaani väljatöötamiseks.

Kuigi uuringud on tuvastanud peamise depressiooni tunnused ja sümptomid, pole depressioon alati hõlpsasti tuvastatav häire. Lastel võivad klassikalisi sümptomeid sageli varjata muud käitumuslikud ja füüsilised kaebused - sellised tunnused nagu need, mis on loetletud allpool oleva tabeli paremas veerus. Lisaks on paljudel depressiooniga noortel ka teine ​​psühhiaatriline seisund.

Järgmisi sümptomeid peab olema vähemalt viis järgmisest, kui need häirivad igapäevast toimimist vähemalt kahe nädala jooksul.

Haiguse nähud ja sümptomid Suur depressioonihäire	Depressiooni nähud Sageli nähtud nooruses
Masendunud tuju enamus päevast	Ärritav või kohmakas meeleolu; Hoolitus laulust, mis viitab elule, on mõttetu
Vähenev huvi / nauding kord lemmiktegevuste vastu	Huvi kaotamine spordi, videomängude ja sõpradega seotud tegevuste vastu
Märkimisväärne kaalulangus / juurdekasv	Suutmatus kaalus juurde võtta nagu tavaliselt oodata; anoreksia või buliimia; sagedased füüsiliste haiguste kaebused, nt peavalu, kõhuvalu
Unetus või hüpersomnia	Liigne hilisõhtune televiisor; keeldumine hommikul kooli ärkama
Psühhomotoorne agitatsioon / alaareng	Räägi kodust ärajooksmisest või pingutustest selle nimel
Väsimus või energiakaotus	Püsiv igavus
Madal enesehinnang; süütunne	Opositsiooniline ja / või negatiivne käitumine
Vähenenud keskendumisvõime; otsustamatu	Kehv tulemuslikkus koolis; sagedased puudumised
Korduv enesetapu mõte või käitumine	Korduvad enesetapumõtted või -käitumine (surmast kirjutamine; lemmikmänguasjade või -asjade kinkimine)

Suur depressioon ehk kliiniline depressioon on üks meeleoluhäirete suurema rühma, mida nimetatakse ka "afektiivseteks" häireteks, vorm. Nende hulka kuulub düstüümia, meeleoluhäire, mille sümptomid on tavaliselt vähem rasked kui suurema depressiooni korral, kuid haigust iseloomustab kroonilisem ja püsiv kulg; selle asemel, et episoodiliselt liikuda täpselt määratletud depressiooniperioodidesse, elab düstüümiaga laps rõõmsat halli maailma. Haiguse teine ​​vorm on bipolaarne häire, mille korral depressiooni perioodid vahelduvad perioodidega mania, mille tunnusjooned on ebaloomulikult kõrge energia, suurejoonelisuse ja / või ärrituvus. Bipolaarne häire võib kõigepealt ilmneda depressiivse episoodina. Teadusuuringud on näidanud, et tundmatu bipolaarse depressiooni ravimine antidepressantidega võib käivitada haiguse maania faasi. Lapsed, kellel on perekonnas anamneesis bipolaarne häire, vajavad spetsiaalseid raviga seotud kaalutlusi, mida tuleks teie lapse arstiga arutada.

Millest peaks depressiooni ravi koosnema?

Teie lapse arst peaks vanematega / eestkostjatega konsulteerides ja vajaduse korral teie lapsega välja töötama põhjaliku raviplaani. Tavaliselt hõlmab see individuaalse psühhoteraapia ja ravimite kombinatsiooni. See võib hõlmata ka pereteraapiat või tööd lapse kooli nõustamisbüroos.

Arst peaks kirjeldama ja arutama teie ja teie lapse või noorukiealise patsiendi mis tahes raviga kaasnevaid riske ja eeliseid, mis võivad sisaldada või ei pruugi sisaldada ravimit.

Üks antidepressant - fluoksetiin või Prozac® - on FDA poolt ametlikult heaks kiidetud depressiooni raviks lastel. Te peaksite siiski teadma, et antidepressantide väljakirjutamine väljastpoolt - see tähendab antidepressandi väljakirjutamist, millel pole on FDA poolt ametlikult heaks kiidetud kasutamiseks laste ja noorukitega - on tavaline ja kooskõlas üldise kliinilisega harjutama. Ligikaudu 30–40 protsendist lastest ja noorukitest, kes ei reageeri esialgsele ravile, reageerib märkimisväärne arv alternatiivsetele ravimitele.

Kui teie ja teie lapse arst ei näe lapse tervise paranemisest 6-8 nädala jooksul, peaks arst raviplaani uuesti hindama ja muutusi kaaluma.

Kuidas saan aidata oma last jälgida?

Kui lapsel või pereliikmel on depressioon, tuleks kasutada üldisi enesetappude ennetamise strateegiaid.

• Surmavad vahendid, näiteks relvad, tuleks majast välja viia ning suures koguses ohtlikke ravimeid, sealhulgas käsimüügiravimeid, ei tohiks jätta ligipääsetavasse kohta.
• Perekonnad peaksid tegema koostööd oma lapse arsti või mõne muu vaimse tervise spetsialistiga töötada välja hädaolukorra lahendamise tegevuskava, sealhulgas juurdepääs 24-tunnisele numbrile, mis on kättesaadav kriiside lahendamiseks.
• Kui teie lapsel on uusi või sagedamini tekkivaid mõtteid surmast või enese vigastamisest või astub selle nimel samme, peaksite viivitamatult pöörduma lapse arsti poole.

APA ja AACAP usuvad, et selle asemel, et nõuda ettenähtud seiregraafikust kinnipidamist - see tähendab fikseeritud ajakava, mis dikteerib, kui sageli ja mis ajavahemiku jooksul aeg, mil antidepressante saavaid lapsi peaks arst nägema - jälgimise sagedus ja laad tuleks individuaalselt kohandada vastavalt lapse vajadustele ja perekond.

Mõnedel lastel ja teismelistel võib antidepressantide suhtes esineda ka muid füüsilisi ja / või emotsionaalseid reaktsioone. Nende hulka kuuluvad suurenenud ärevus või isegi paanika, agitatsioon, agressiivsus või impulsiivsus. Ta võib kogeda tahtmatut rahutust või põhjendamatut põnevust või energiat, millega kaasnevad kiire, ajendatud kõne ja ebareaalsed plaanid või eesmärgid. Need reaktsioonid esinevad sagedamini ravi alguses, ehkki need võivad ilmneda igal ravikuuri hetkel. Kui näete neid sümptomeid, pidage nõu oma arstiga. Võib osutuda vajalikuks annuse kohandamine, mõne muu ravimi asendamine või ravimite kasutamise lõpetamine.

Vähestel juhtudel võib lapsel või noorukil olla äärmuslik reaktsioon antidepressantidele või muule tavalisele kasutatud ravimid nagu penitsilliin või aspiriin geneetilise, allergilise, ravimite koostoime või muu tundmatu tagajärjel tegurid. Kui tunnete muret lapsele ootamatute sümptomite pärast, pöörduge kohe lapse arsti poole.

Milliseid lapsepõlve ja noorukite depressiooni ravimeetodeid, välja arvatud ravimid, pakutakse?

Psühhoteraapia erinevaid vorme, sealhulgas kognitiivset käitumisteraapiat (CBT) ja inimestevahelist teraapiat (IPT) on kasutatud osutunud tõhusaks nii depressiooni kergemate vormide kui ka ärevuse ning muude vaimsete ja käitumuslike vormide ravis häired. CBT eesmärk on aidata patsiendil ära tunda ja muuta negatiivseid mõtlemisharjumusi, mis võivad depressioonile kaasa aidata. IPT eesmärk on aidata inimesel pöörduda inimestevaheliste suhete ja konfliktidega seotud probleemide poole, mis näivad olevat olulised depressiooni tekkimisel ja / või jätkumisel. Kui näete lihtsalt kvalifitseeritud tervishoiutöötajat regulaarselt mitme nädala jooksul, vähenevad depressioonisümptomid umbes kolmandikul teismelistest. Nagu varem öeldud, võib depressiooniga tuju ning sellega kaasnevate enesetapumõtete ja -tunnetuse paranemiseks vaja minna mitu kuud ravi.

Teadusuuringud on ka näidanud, et kui ravimid on kombineeritud ravimiga, võivad sellised toimingud nagu CBT avaldada märkimisväärset kaitsvat mõju suitsidaalsete mõtete ja / või käitumise vastu.

Kas mu lapse depressioon möödub ilma ravita?

Depressioon kipub tulema ja minema episoodidena, kuid kui lapsel või noorukil on üks depressiooniperiood, on tulevikus tõenäolisem, et depressioon taas masendub. Ilma ravita võivad depressiooni tagajärjed olla äärmiselt tõsised. Lastel on tõenäoliselt pidevaid probleeme nii koolis, kodus kui ka oma sõpradega. Neil on ka suurem oht ​​kuritarvitamise, söömishäirete, noorukiea raseduse ning enesetapumõtete ja käitumise osas.

Kas mu laps saab jätkata antidepressantide võtmist?

Kui teie last ravitakse ravimiga ja tal läheb hästi, peaks ta ravi jätkama. Uuringud näitavad, et suitsidaalsete mõtete või käitumise suurenenud risk ilmneb tõenäoliselt ravi esimese kolme kuu jooksul. Eriti teismelised peaksid sellest võimalusest teadma ning patsient, vanemad ja arst peaksid seda teadma arutage läbi ohutusplaan - näiteks kellega peaks laps viivitamatult ühendust võtma - kui neil on enesetapumõtteid tekkida.

Kriitilisem on see, et ükski patsient ei tohiks antidepressantide tarvitamise järsku lõpetada, kuna on olemas võõrutusnähud, nagu agitatsioon või suurenenud depressioon. Vanemad, kes kaaluvad oma lapse antidepressantide ravi muutmist või lõpetamist, peaksid enne selliste meetmete võtmist alati nõu pidama arstiga.

Kuidas saaksin tõhusalt propageerida oma last, kellel on depressioon?

Teie lapse eestkostjana ja tugevaim kaitsjana on teil õigus kogu saadaolevale teabele lapse haiguse olemuse, ravivõimaluste ning ravi riskide ja eeliste kohta. Veenduge, et teie laps saaks põhjaliku hinnangu. Esitage diagnoosi ja pakutud ravikuuri kohta palju küsimusi. Kui te pole vastuste või saadud teabega rahul, otsige teist arvamust. Aidake oma lapsel või teismelisel vanemal õppida eakohasel viisil haigust tundma, et ta saaks olla aktiivne partner ravis.

Kohustustest loobumine

Selles juhendis sisalduv teave ei ole mõeldud professionaalse meditsiinilise nõustamise jaoks ega asenda seda. Kõik kliinilise ravi otsused tuleb teha konsulteerides lapse raviarstiga.