Kümme radikaalset asja NIAAA uuring näitab alkoholismi
New Yorgi Teaduste Akadeemia väljaantud populaarteaduslikus perioodilises väljaandes ja Ameerika psühholoogilise uuringu sõltuvusosakonna infolehes Association, Stanton pöörab projekti MATCH ja muude NIAAA ning tavapäraste uuringute kõrvu, et näidata, et alkoholismi ei saa käsitleda meditsiinilisena haigus. Sellised uuringud näitavad, et isegi väga sõltuv joomine on joogipoolise ja keskkonna vaheldumine, ja see muutub märkimisväärselt üle aeg, võimaldab mõõdukat joomist, ei reageeri ravile eriti (ja peaaegu üldse mitte standardsele, liiga agressiivsele 12-astmelisele) teraapia, mis domineerib Ameerika raviskeemis) ja vastab kõige paremini lühikesele abistavale koostoimele, kus peamine on joodik näitleja.
APA osakonna 50 infolehes väidab divisjoni 50 president, et "Projekt MATCH edastas selle, mille eest talle maksti", samal ajal kui Stantoni kommenteerinud Richard Longabaugh Paber, märkis: "Sellele reageerimisele võetakse vastu suur kartus, kuna aastate jooksul on mulle jäänud mulje, et erinevalt Dr Peele'ist vaate pakkumine on harva "Päev rannas". "" Pange tähele tähelepanuväärseid seisukohti Stantoni väljendatud seisukohtade ja William Milleri poolt oma David Archibaldi loengus väljendatud seisukohtade vahel, (vt
Palmi e-raamat
Sõltuvuste infoleht (Ameerika psühholoogiline ühing, osakond 50), kevad, 1998 (Vol 5, nr 2), lk. 6; 17-19.
Riikliku alkoholi- ja alkoholismiinstituudi (NIAAA) projekt MATCH on läbi aegade kõige keerukam psühhoteraapia kliiniline uuring läbi viidud - üheksandal aastal on see maksnud 30 miljonit dollarit ja sellega on seotud suurem osa selle riigi silmapaistvast kliinilisest alkoholist teadlased. MATCH testis hüpoteesi, et alkoholiravi tulemusi saab märkimisväärselt parandada, sobitades alkohoolikud sobivatele mõõtmetele sobivate raviviisidega. MATCH ei vastanud alkohoolikutele raviga, kuid viis tulemuste mitme muutuja analüüsi, mida ennustasid mitmesugused tunnused koostoimel läbib ühte kolmest raviviisist: kaheteistkümneastmeline hõlbustus (TSF), kognitiiv-käitumuslik toimetulekuoskusteraapia (CBT) ja motiveeriv võimendav teraapia (KOHTUSIME).
MATCHi tulemustest teatati projekti MATCH Research Group (1997) ühes pikas artiklis. Ükski kolmest ravist ei andnud üldiselt paremaid tulemusi ega ükski ravi ei andnud parema tulemuse ühegi profiiliga alkohoolikute jaoks. Peaaegu kõik katsealused olid alkoholist sõltuvad DSM-III-R. Ravi kestis ambulatoorselt 12 nädalat (puhtalt ambulatoorse rühma ja haiglaravi järelravi rühmas) ning patsiente jälgiti aasta jooksul. Esitati kümme peamist kliendi tunnust (nt motivatsioon, psühhiaatriline raskusaste, sugu). Tulemusi mõõdeti abstinentsete päevade ja jookidena joomispäeva kohta. 64 testitud koostoime hulgas - 16 soovitatud patsiendi / ravi koostoimet ambulatoorse ja järelravi alusel 2 tulemusnäitaja järgi - üks tõestas märkimisväärne: ainult ambulatoorses rühmas oli vähem psühhiaatriliselt rasketel isikutel TSF-is keskmiselt 4 abstinentsemat päeva kuus kui CBT-s ravi.
Patsiendiravi sobitamise ideed on mõnda aega peetud alkoholismi ravi tipptasemel. MATCHi esmase analüüsi ebaõnnestumine kinnitades vastavat hüpoteesi näitas enamat kui metodoloogilisi järelevaateid või vajadust täiendavateks analüüsideks. See koos teiste NIAAA ja alkoholismi uuringutega näitab, et Ameerika arusaamad alkoholismist ja ravipoliitikast on põhimõtteliselt valed.
(1) Objektivistlik meditsiiniline lähenemine alkoholismi ravile ei toimi. Kuigi psühholoogid olid matši peamised liikumised, iseloomustab match tänapäevast meditsiinilist lähenemist alkoholismile, mida NIAAA direktor Enoch Gordis on propageerinud. Gordis järeldas oma järelduses: "Ravi vasted võivad ilmneda, kui jõuame sõltuvuse ja alkoholismi aluseks olevate füsioloogiliste ja aju mehhanismide tuumani." Idee aluseks sobitamine on meditsiinilises ravis sageli asjakohane, kuid sobimatusest kasu leidmine on vastuolus alkohoolikutega ravile sobitamise väärtusega, mis põhineb nende objektiivsetel omadustel ja sümptomid. Alternatiivne psühholoogiline lähenemisviis on lubada alkohoolikutel valida ravitüübid ja eesmärgid vastavalt nende väärtustele ja veendumustele. Psühholoogide nagu Heather, Winton ja Rollnick (1982), Heather, Rollnick ja Winton (1983), Orfordi ja Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade ja Dewey (1986) uuringud ning Booth, Dale, Slade ja Dewey (1992), ükski ameeriklane, pole näidanud subjektiivsuse paremust võrreldes objektiivse sobitamisega, ehkki see lähenemisviis ei kuulu ameerika alkoholismi ravi.
(2) Alkoholismi tulemuste jaoks on olulisemad individuaalsed ja situatsioonilised muutujad kui ravimuutujad. MATCH paljastas olulised individuaalsed ja määravad tegurid, sealhulgas motivatsioon ja kohordi joomisekäitumine. Teisisõnu leidis MATCH, et alkoholismi tagajärjed olid selle tulemus, kes inimesed on, mida nad tahavad, kus elavad ja kellega koos aega veedavad. Alkoholismi ei saa produktiivselt lahendada nagu meditsiinilisi haigusi, tuginedes rangele diagnoosimise ja ravi protokollile.
See nähtus ilmneb MATCHi üldtulemustest. Mitmetes avalikes ettekannetes tõstsid MATCH-i teadlased esile patsientide üldise paranemise, märkides, et katsealused vähendasid joomist keskmiselt 25-lt 6-le päevale kuus ja jõid neid vähem päeva. See paranemine leidis aset alkohoolikute puhul, kes ei olnud tüüpilised alkoholismihaigetele Ameerika Ühendriikides. Alustuseks kõrvaldati potentsiaalsed isikud, kellel on samaaegselt diagnoositavad narkomaaniaprobleemid, ehkki vastavalt SAMHSA (1997, veebruar) riikliku ravile lubamise loendusele (TEDS), "kombineeritud alkohol ja uimastid kuritarvitamine.. . [on] kõige sagedasem probleem uimastite kuritarvitamise raviga alustamisel. "
Nii katsealused kui ka teadlased võtsid kasutusele palju lisafiltreid. Identifitseeritud 4481 potentsiaalsest subjektist osales matšis lõpuks vähem kui 1800 inimest. MATCHi osalejad olid vabatahtlikud, mis asetab nad vastuollu kohtute, tööandjate ja sotsiaalagentuuride paljude sunniviisiliste pöördumistega. MATCH meeskond kõrvaldas potentsiaalsed isikud ka näiteks elamu ebastabiilsuse, juriidiliste või kriminaalhooldusprobleemide tõttu jne. Veel 459 potentsiaalset isikut keeldusid ravist "ebamugavuste" tõttu osalemast. MATCHis tegelikult osalenud katsealused olid motiveeritumad, stabiilsemad, mittediskrimineerivad ja uimastiprobleemidest vabad - kõik need näitavad suuremat õnnestumise tõenäosust. Seega illustreerivad MATCH üldised tulemused, nagu ka MATCH analüüs ise, patsiente ja nende elu väljaspool ravi on alkoholismi ravi tulemuste suhtes kriitilisem kui nende olemus teraapia.
(3) Terapeutide ning patsientide ja terapeutide omavahelise suhtluse omadused on alkoholismi tagajärgedes olulisemad kui ravi tüüp. Kui ravitüüp ei olnud MATCH-i puhul oluline, olid ravipaiga ja koha järgi ravitüübi mõjud. Teisisõnu, see, kuidas konkreetsed terapeudid alkohoolikutega suhtlesid, avaldas patsiendi tulemustele olulist mõju, samal ajal kui nende teraapia etikett seda ei teinud.
(4) Alkoholismi ravi Ameerika Ühendriikides pole selle edukuse poolest märkimisväärne. Gordise põhikokkuvõte MATCH-ist oli, et kuigi selle leiud "seavad kahtluse alla arusaama, et alkoholismi raviks on vajalik patsiendi ja ravi sobitamine, hea uudis on see, et ravi toimib"(rõhutus lisatud; Bower, 1997). Kuid MATCH ei saanud ravi mõju kohta kategoorilisi väiteid anda, kuna sellel polnud töötlemata kontrollvõrdlust. Pealegi oli MATCH-i kliinilises uuringus nii palju ainulaadset, et pole vähe põhjust arvata, et selle tulemusi võiks üldistada alkoholismi raviks Ameerika Ühendriikides. Teisest küljest on NIAAA läbi viinud põhjaliku hinnangu ravitud ja ravimata remissiooni määradele, nagu elanikkond on kogenud - Riiklik pikaajaline alkoholi epidemioloogiline uuring (NLAES) - põhineb näost näkku küsitlemisel narkootikumide ja alkoholi tarvitamise ja ravi kohta ning samaaegsetel emotsionaalsetel küsitlustel probleemid.
NIAAA Deborah Dawson (1996) analüüsis üle 4500 NLAES-i subjekti, kelle alkoholitarbimine oli mingil eluperioodil sobiv alkoholisõltuvuse diagnoosimiseks (DSM-IV). Ravitud alkohoolikud sõltuvad keskmiselt tugevamalt alkoholist kui ravimata alkohoolikud ja vastavalt NIAAA andmetele Bridget Grant (1996) samas ajakirja köites, et neil oleks ka uimastiprobleeme (eristades neid seeläbi MATCH-ist) subjektid). NLAES leidis, et kolmandik ravitud (ja 26% ravimata) katsealustest oli viimase aasta jooksul kuritarvitanud või sõltuvuses alkoholist. Neist, kelle alkoholisõltuvus ilmnes viimase viie aasta jooksul, oli 70 protsenti ravi saanud isikutest viimase aasta jooksul alkoholi tarvitanud. Ehkki NLAES-i populatsioonide erinevused värvivõrdluses ravitud ja ravimata tulemuste vahel näitavad tulemused siiski seda USA-s ravil olevad alkohoolikud ei tunne NIAAA / MATCHi ametnike teatel usaldusväärset paranemist (vt Tabel).
| Joomine üle eelmise aasta | Töödeldud (n = 1233) | Töötlemata (n = 3 309) | Kokku (n = 4585) |
|---|---|---|---|
| Kogurahvastik | |||
| % joomine kuritarvitamise / sõltuvusega | 33 | 26 | 28 |
| % karskusi | 39 | 16 | 22 |
| % joomine ilma kuritarvitamise / sõltuvuseta | 28 | 58 | 50 |
| Sõltuvuse tekkimisest on möödunud vähem kui 5 aastat | |||
| % joomine kuritarvitamise / sõltuvusega | 70 | 53 | 57 |
| % karskusi | 11 | 5 | 7 |
| % joomine ilma kuritarvitamise / sõltuvuseta | 19 | 41 | 36 |
Märge. Ajakirjast "Endise alkoholisõltuvusega ravitud ja ravimata inimeste seisundi korrelatsioonid möödunud aastal: Ameerika Ühendriigid, 1992" A. Dawson (1996) Alkoholism: kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud, 20, lk. 773. Vastu võetud loal. |
(5) Ameerika kaheteist-astmeline ravi on piiratud kasulikkusega. Mis tahes dokumenteeritud dokumentidest koosnev kaheteistkümneetapiline ravi kajastaks hästi Ameerika alkoholismiravi, alates Rooma ja Blumi omadest (1997) leidsid oma riikliku ravikeskuse uuringus, et 93 protsenti uimasti- ja alkoholiprogrammidest järgib 12 sammu programmi. Margaret Mattson (1997), NIAAA MATCHi peamine koordinaator, kuulutas: "Tulemused näitavad, et Twelve Step mudel... kõige laialdasemalt praktiseeritud... USA-s on kasulik. "Kuid see järeldus ei ole kooskõlas kõigi kättesaadavate kontrollitud alkoholismi ravi uuringute metaanalüüsiga, mille on esitanud Miller jt. (1995). Erinevalt MATCHist olid Miller jt. leidsid, et alkoholismiravi eristati selgelt nende tõestatud osas tõhusus, lühikese sekkumisega esimesel kohal, millele järgneb sotsiaalsete oskuste koolitus ja motiveerimine parandamine. Madalamas järjekorras olid vastasseis ja üldine alkoholismiteraapia. AA kaks testi leiti, et see on teistest ravimeetoditest madalam või isegi puudub ravi, kuid polnud AA usaldusväärseks määramiseks piisavad.
Märkimisväärne on Miller et al. märkis tugevat pöördvõrdelist seost USAs ja USAs kasutatavate raviviiside populaarsuse vahel tõendid selle kohta, et need ravimeetodid toimivad, koos tüüpilise programmiga, mis koosneb "spirituaalsest kaheteistkümnendast astmest filosoofia... ja... üldine, sageli vastandlikku laadi alkoholismi nõustamine ", mida tavaliselt korraldavad endised uimastitarvitajad. See, et see tavapärane ravi pole efektiivne, on kooskõlas NLAES-i tulemustega, ehkki mitte MATCH-i loodud muljega.
(6) TSF MATCH-is erines standardsest kaheteist-astmelisest töötlusest, mis on liiga direktiiviga ja muul viisil halvasti pakutav. Ravi MATCH-is ei olnud sama, mis ravi välitingimustes. Töötati välja juhendid ning juhendajad valiti välja ja koolitati hoolikalt, iga ravisessioon tehti videolindiga ja juhendajad jälgisid lindid. Jon Morgenstern on tavapärase ravi pakkujaid jälginud Rutgersi uurimisprojekti osana märkinud, et nad pakuvad väga halva kvaliteediga ravi. Üks viis, kuidas tavaline kaheteistkümneastmeline teraapia võib erineda selle versioonist MATCH, on see, et see on sageli väga direktiiviga (kuni kuritarvitamise punktini).
(7) Mis tahes raskusastmega alkoholiprobleemide kõige kuluefektiivsem teraapia on lühike sekkumine / motiveeriv intervjuu - see tähendab lühiajalist, mittedirektiivset ravi. Nii lühikese sekkumise kui ka motiveeriva intervjuu puhul on Miller jt, patsientide ja nõustajate ühiselt kõige tõhusamad ravimeetodid arutage patsiendi joomisharjumusi ja tagajärgi kohtuotsuseta viisil, mis keskendub patsiendile vähendamise või loobumise väärtusele joomine. Vahepeal oleks matšil põhinev soovitatav ravi motiveeriv tugevdav teraapia, kuna see andis võrdsed tulemused palju madalamate kuludega. TSF ja CBT olid kavandatud 12 iganädalaseks sessiooniks, samas kui MET oli mõeldud ainult neljaks sessiooniks. MATCH-i patsiendid osalesid keskmiselt vaid kahel kolmandikul nende seanssidest, nii et MET-i matšis lähenes lühike sekkumine. See, et nii lühike ravi MATCHis kui ka ulatuslikum ravi toimisid, seab kahtluse alla tavapärase tarkuse, et lühiajalised sekkumised pole alkoholisõltuvusega patsientide jaoks sobivad.
(8) Töötatud alkoholismi ravi pole taastumiseks vajalik; enamik USA alkohoolikuid taastub ilma ravita. MATCH näitas, et alkoholismist üle saada püüdvad ja toetavat sotsiaalset keskkonda saavad inimesed tehke seda ka lühikese terapeutilise interaktsiooni abil, mis keskendub nende motivatsioonile ja ressurssidele nende parandamiseks elab. Ravimata alkohoolikute NLAES-analüüs näitab (a), et enamik alkohoolikuid ei otsi ravi ja (b) et enamik neist lõpetab alkoholi kuritarvitamise (Dawson, 1996).
(9) Ameerika alkohoolikute jaoks on tavaline remissioon tavaline. Enamik alkohoolikuid ei parane mitte ainult märkimisväärselt ilma ravita, vaid tavaliselt ilma alkoholist loobumiseta. NLAESi andmetel joob enamik USA-st pidevalt alkoholist sõltuvaid inimesi viis aastat pärast sõltuvusdiagnoosi, ilma alkoholi kuritarvitamist / sõltuvust avaldamata. Ravimata alkohoolikud on sõltuvusest alates kõigis punktides tõenäolisemalt remissioonis kui ravitud alkohoolikud alguse, sest kuigi neil on vähem tõenäosust hoiduda, joovad nad palju tõenäolisemalt ilma diagnoosita probleemid.
8. septembril 1997 USA uudised / maailmaraport juhtis kaanelugu kontrollitud joomisest (Shute, 1997, 8. september). Gordis vastas ajakirjas (29. september), et "praegused tõendid toetavad karskust kui meditsiinilise häirega inimese sobivat eesmärki "alkoholisõltuvus" (alkoholism). "Siiski tunnustas Gordis MATCHi suurepäraseid tulemusi, mis seisnevad joomise sageduse ja intensiivsuse vähenemises alkohoolikud! NIAAA MATCH ja NLAES tulemused trotsivad ebaratsionaalseid väiteid, mida see amet (ja Ameerika alkoholismi ravi) avaldab karskuse kui kõigi alkohoolikute soovitava - kui suuresti kättesaamatu - eesmärgi kohta.
(10) Alkoholismi meditsiiniliseks diagnoosimiseks kasutatav kliiniline tööriist ajab segamini need, kes alkoholismi meditsiinilist ravi kõige tugevamalt toetavad. Gordise NIAAA uuringutega seotud karskusnägemuste võimalikud lahendused on järgmised: a) alkoholi diagnoosijad sõltuvad DSM (nii III-R kui ka IV) ei ole tegelikult alkoholist sõltuvad ja / või (b) need, kes on liigitatud remissiooni alla ei ole. NLAES-i ravimata alkohoolikutel on vähem tõsiseid alkoholiprobleeme kui ravitud alkohoolikutel. Võib-olla pole nad täielikult alkohoolsed. Kuid kui tähtis on DSM-i alkoholisõltuvuse diagnoos, mille põhjal langetatakse nii palju raviotsuseid?
Spektri teises otsas võib kritiseerida seda, et DSM-IV, mis leiab, et joodikud on kergesti kättesaadavad, ei ole liigitatavad alkoholi kuritarvitajateks / ülalpeetavateks. Paljud NLAES-i endised sõltuvuses olevad alkohoolikud, kes joovad nüüd ilma kuritarvitamise või sõltuvuseta, ei kvalifitseeru mõõduka / sotsiaalse joomise standardsete tulemuste määratluste alla. Selle põhjuseks on asjaolu, et Ameerika alkoholismi uurijad on muutunud äärmiselt ettevaatlikuks, et mitte öelda paranoiliseks, väites, et endised alkohoolikud joovad mõõdukalt. Nagu MATCH uhkelt kuulutatud tulemustele viitab, on sellised vähendamised siiski kliiniliselt olulised. Selle täieliku remissioonita kliinilise paranemise rahvatervise termin on "kahju vähendamine".
Kokkuvõte. NIAAA uuringud näitavad, et alkoholismi ja ravi meditsiiniline käsitlus ei sobi joomise probleemide olemuse ja käiguga. Projekt MATCH kujutab endast suurt pingutust suure amorfse pigi väikesesse ruudukujulisse auku kengutada. See, et see ebaõnnestub selle võimatu ülesande täitmisel, ei häiri tervishoiutööstust. Selle põhjuseks on asjaolu, et alkohoolikute käitumine on alkohoolikute käitumise põhjuseks või mitte alkoholism õnnestub õigustada valitsuse ja raviasutuste missiooni ja poliitikat ning spetsialistid.
Viited
Booth, P. G., Dale, B., Slade, P. D. ja Dewey, M. E. (1992). Probleemsete joojate järeluuring pakkus eesmärgi valiku võimalust. Alkoholiuuringute ajakiri, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. jaanuar). Alkohoolikute sünonüümid: kõigi triipudega alkoholitarbijad võivad saada võrreldavat abi mitmesugustest ravimeetoditest. Teadusuudised, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Endise alkoholisõltuvusega ravitud ja ravimata isikute seisundi möödunud aasta staatus: Ameerika Ühendriigid, 1992. Alkoholism: kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P. D. ja Dewey, M. E. (1986). Ravitud probleemsete joodikute tulemustulemuse ennustajad. Alkoholiuuringute ajakiri, 47, 41-47.
Grant, B. F. (1996). Alkoholiravi mudeli poole: ravitud ja ravimata vastajate võrdlus DSM-IV alkoholitarbimise häiretega elanikkonnas. Alkoholism: kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. ja Winton, M. (1983). Alkoholisõltuvuse objektiivsete ja subjektiivsete näitajate võrdlus ravile järgnenud relapsi ennustajatena. Briti ajakiri Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Winton, M. ja Rollnick, S. (1982). Empiiriline test "alkohoolikute kultuurilise pettekujutluse" kohta. Psühholoogilised aruanded, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. juuni). Projekti MATCH: ravi peamised mõjud ja vastavad tulemused. Alkoholismi uurimisühingu ja alkoholismi biomeditsiiniliste uuringute rahvusvahelise seltsi kohtumine, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. detsember). Alkohoolikute reageerimine ravimeetoditele näib sarnane. New York Times, lk. A17.
Mattson, M. E. (1997, märts). Ravi võib toimida isegi ilma triaažita: projekti MATCH esialgsed tulemused. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L. F., Montgomery, H. A., Hester, R. K. ja Tonigan, J. S. (1995). Mis töötab?: Alkoholiravi tulemuste kirjanduse metoodiline analüüs. Aastal R.K. Hester ja W.R. Miller (toim), Alkoholismi ravi käsitluste käsiraamat (2. toim., Lk. 12-44). Boston: Allyn ja Bacon.
Orford, J. ja Keddie, A. (1986). Karskus või kontrollitud joomine: sõltuvuse ja veenmise hüpoteeside test. Briti ajakiri sõltuvusest, 81, 495-504.
Projekti MATCH uurimisrühm. (1997). Alkoholismi ravi sobitamine kliendi heterogeensusega: Projekti MATCH ravijärgse joomise tulemused. Ajakiri uuringutest alkoholi kohta, 58, 7-29.
Roman, P. M. ja Blum, T.C. (1997). Riikliku ravikeskuse uuring. Ateena, GA: Georgia käitumisuuringute instituut.
SAMHSA (1997, veebruar). Riiklikud vastuvõtud uimastite kuritarvitamise raviteenustele: raviepisoodide andmekogum (TEDS) 1992-1995 (Eelaruanne nr 12). Rockville, MD: ainete kuritarvitamise ja vaimse tervise teenuste administreerimine, rakendusuuringute büroo.
Shute, N (1997, 8. september). Joomise dilemma. USA uudised ja maailmaraport, 54-65.
järgmine: Alkoholi kuritarvitamise vastumürk: mõistlikud joobesõnumid
~ kõik Stanton Peele artiklid
~ sõltuvuste raamatukogu artiklid
~ kõik sõltuvusartiklid
