Strattera Plus stimulandid ADHD raviks
Kuidas Strattera ja stimulante saab kombinatsioonis kasutada ADHD sümptomite leevendamise kestuse pikendamiseks ilma talumatute kõrvaltoimeteta.
Atomoksetiin ja stimulandid kombinatsioonis tähelepanu defitsiidi hüperaktiivsuse häire raviks: neli juhtumiteadet
Thomas E. Brown - Yale'i ülikooli meditsiinikooli psühhiaatria osakond, New Haven, Connecticut
Thomas E. Pruun. Laste ja noorukite psühhofarmakoloogia ajakiri. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSTRAKTNE
Nii atomoksetiin kui ka stimulandid on osutunud efektiivseteks üksikute ravimitena laste, noorukite ja täiskasvanute tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häirete raviks. Kuid mõnedel patsientidel ei reageeri tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire sümptomid adekvaatselt ühe ravimiga ravile eeldatakse, et need ravimid mõjutavad dopaininergilisi ja noradrenergilisi võrgustikke alternatiivsete mehhanismide abil erinevates suhtarvud. Esitatakse neli juhtumit, mis illustreerivad, kuidas atomoksetiini ja stimulante saab kombinatsioonis tõhusalt kasutada sümptomite leevendamise kestus ilma talumatute kõrvaltoimeteta või sümptomite laiema ulatuse leevendamiseks kui kumbki toimeaine üksi. See kombineeritud farmakoteraapia näib olevat efektiivne nende patsientide jaoks, kes ei reageeri monoteraapiale piisavalt, kuid kuna selliste strateegiate ohutuse ja tõhususe kindlakstegemiseks praktiliselt puudub uurimistöö, on ettevaatlik jälgimine vaja.
SISSEJUHATUS
Atomoksetiin (ATX), spetsiifiline noradrenergilise tagasihaarde inhibiitor, mille on heaks kiitnud USA toidu- ja ravimiamet Novembril 2002 on esimene uus ravim, mis on heaks kiidetud tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire (ADHD) raviks 2007 Aastaid. Kliinilistes uuringutes, milles osales 3264 last ja 471 täiskasvanut (D Michelson, isiklik suhtlus, 15. september 2003). ATX on osutunud ohutuks ja tõhusaks ADHD ravi monoteraapiana.
See uus ühend on üsna erinev stimulantidest, mis on ADHD ravimise ammusest põhialusest. See on näidanud minimaalset kuritarvitamise riski ega ole II loendis mainitud agent; seetõttu võib seda välja kirjutada koos uuesti täidetavaga ja arstid proovides laiali jagada. Erinevalt stimulantidest, mis toimivad peamiselt aju dopamiini (DA) süsteemile, avaldab ATX oma toimet peamiselt aju noradrenergilise süsteemi kaudu.
Tõendid näitavad, et ADHD patofüsioloogias on oluline roll nii norepinefriini (NE) kui ka DA süsteemil (Pliszka 2001). Näib, et aju kognitiivsed juhtimissüsteemid võivad dereguleeruda kas DA ja / või NE puudulikkuse korral sünapsides või DA ja / või NE liigse sünaptilise vabanemise tõttu (Arnsten 2001). Seal asub Yale'i ülikooli meditsiinikooli psühhiaatria osakond, New Haven, Connecticut. on üksmeel selles, et DA ja NE on ADHD keskselt olulised (Biederman ja Spencer 1999), kuid nende suhteline tähtsus kahte katehhoolamiini, eriti ADHD alatüüpe või konkreetsetel juhtudel konkreetsete kaasuvate või ilma asutatud.
Ehkki stimulandid metüülfenidaat (MPH) ja amfetamiin blokeerivad nii NE kui ka DA tagasihaarde nende vastavatel vedajatel, Nende ADHD jaoks laialdaselt kasutatavate stimulantide peamine toimemehhanism on aju dopaminergilise süsteemi kaudu (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto jt. 2001). Kuni ATX-ni olid ADHD raviks peamised noradrenergilised ravimid tritsüklilised antidepressandid. Need ained on osutunud efektiivseks ADHD raviks, kuid kahjulike kardiovaskulaarsete mõjude risk on pannud paljud kliiniku arstid varguse kasutamist vältima. Tritsükliliste antidepressantide reageerimisprofiilide analüüs näitab, et need ained parandavad järjepidevamalt ADHD käitumissümptomid) kui kognitiivne funktsioon, mõõdetuna neuropsühholoogilises testimises (Biederman ja Spencer 1999). ATX ei ole vastupidiselt näidanud kõrgenenud kardiovaskulaarseid riske ja on osutunud efektiivseks ADHD tähelepanematute ja hüperaktiivselt impulsiivsete sümptomite korral (Michelson jt 2001. 2002, 2003), kuigi ATX-i ja stimulantide suhtelist efektiivsust kahel sümptomikomplektil pole veel kindlaks tehtud.
ATX toimemehhanism on täpsem kui tritsükliliste antidepressantide puhul. See pärsib presünaptilise NE-transporteri tagasihaarde, minimaalse afiinsusega teiste noradrenergiliste transporterite või retseptorite suhtes (Gehlert et al. 1993; Wong jt. 1982). See afiinsusmuster võib viidata sellele, et selle terapeutiline kasu tuleneb eranditult toimest noradrenergilistele vooluringidele, kuid protsess ei pruugi olla nii lihtne. Prekliinilised tööd Bymaster et al. (2002) ja Lanau et al. (1997) viitavad sellele, et noradrenergilised ained nagu ATX võivad lisaks tunnustatud mõjule noradrenergilistele retseptoritele kaudselt, kuid potentsiaalselt mõjutada DA-süsteemi. Võib juhtuda, et nii stimulandid kui ka ATX mõjutavad ajus nii dopamiinergilisi kui ka noradrenergilisi ahelaid, ehkki erinevates suhetes või järjestuses.
Arvestades ADHD keerukust ja häire raviks kasutatavate ravimite toimemehhanisme, on tõenäoline, et ADHD mõnede patsientide sümptomid, kellel reageerib noradrenergilise ja dopaminergilise sekkumise ühele suhtele parem kui teine. Paljude patsientide jaoks on ATX või stimulandid üsna tõhusad ADHD sümptomite leevendamiseks üksikute ravimitena, mõned aga kannatavad ADHD-st põhjustatud häirete korral esinevad stimulantide või ATX-dega ravimisel jätkuvalt olulised probleemsed sümptomid üksi.
Juhtudel, kui ühelt ainelt saadud vastus ei ole piisav, võib kaaluda võimalust kasutada ATX-i ja stimulante kombinatsioonis. See kombineeritud ravistrateegia sarnaneb MPH ja fluoksetiini kombinatsioonile, mida on kirjeldanud Gammon ja Brown (1993), kuigi see uuring keskendus ainult kaasuvate sümptomitega ADHD-le. Selles aruandes käsitletakse ainult ADHD põhisümptomite ravi, aga ka sagedamini esinevaid ADHD juhtumeid, mida komplitseerivad mitmesugused kaasuvad sümptomid (Brown 2000).
Järgmistes haigusjuhtumites kirjeldatakse patsiente, kellel on diagnoositud ADHD ja kes ei reageerinud adekvaatselt stimulandi või ATX-iga ravimisel. Mõnel juhul lisati ATX stimulantide olemasolevale raviskeemile; teistes lisati ATX-režiimile stimulant. Iga lühike vinjett kirjeldab probleemseid sümptomeid, proovitud raviskeemi ja patsiendi reageeringut. Kirjeldatakse sellise kombineeritud ravi võimalikke näidustusi ning arutatakse selliste ravistrateegiate riske ja eeliseid.
STIMULANTIIDELE LISATUD ATX
Mõned ADHD-ga patsiendid saavad stimulantidest tugeva vastuse enamiku ADHD-sümptomite või suurema osa päevast, kuid mitte kõigi sümptomite halvenemise või kogu aja vältel vaja.
I juhtum
Teise klassi 8-aastasel poisil Jimmyl oli lasteaias diagnoositud ADHD-tüüpi tüüp. Tal oli kogu koolipäeva jooksul hästi OROS® MPH 27 mg öösel kell 7, kuid see annus oli 16:00, jättes poisi rahutuks, ärrituvaks ja tugevalt opositsiooniliseks järgneva 5 tunni jooksul kuni magamaminekut. Selle aja jooksul ei suutnud Jimmy kodutöödele keskenduda ja suhtles sageli mängukaaslaste ja perega vaenulikult. Samuti oli ta igal hommikul umbes tund aega väga ärrituv ja opositsiooniline, kuni tema OROS MPH oli jõustunud. Lisaks oli Jimmyl kroonilisi raskusi uinumisega - see oli pikaajaline probleem, mis eeldas tema stimulantide kasutamist. Annuseid 2,5, 5 ja 7,5 mg kohese vabanemisega MPH (MPH-IR) prooviti kell 15.30. OROS MPH hommikuse annuse täiendamiseks. 2,5 ja 5 mg annused olid ebaefektiivsed; 7,5 mg annus pärast kooli oli abiks Jimmy ärrituvuse ja opositsioonilise käitumise leevendamisel pärast kooli ja õhtul. See raviskeem tuli siiski katkestada, kuna see jättis Jimmy pärastlõunase ja õhtuse söögiisu tugevalt vähenenud, mis oli tõsine probleem selle alakaalulise poisi jaoks. Kell 15.30 annus süvendas ka tema kroonilisi raskusi uinumisega. Klonidiin 0,1 mg 1/2 vahekaart q 3:30 ppm. ja 1 tab hs oli abiks pärastlõunase ärrituvuse ja magamajäämise raskuste leevendamisel, kuid ei aidanud tema häiritud keskendumine kodutöödele ega tõsised hommikurutiini probleemid, mis olid kogu jaoks väga stressirohke majapidamine.
Klonidiini manustamine katkestati ja OROS MPH jätkamise ajal alustati ATX 18 mg qami uuringut. Jimmy uneprobleemid paranesid mõne päeva jooksul märkimisväärselt. Tema ärrituvus ja vastuseis paranes mõne päeva jooksul mõnevõrra ja järgmise 3 nädala jooksul märkimisväärselt pärast seda, kui ATX annust oli esimese nädala lõpus suurendatud 36 mg-ni. Lisaks teatasid vanemad 3 nädala pärast, et Jimmy oli tavaliselt palju vähem ärritav ärkamine ja palju koostöövalmim hommikuste rutiinidega, isegi tund enne tema OROSi MPH-d jõustus. Patsient on seda OROS MPH ja ATX raviskeemi jätkanud 4 kuud, jättes kasu ja kahjulikke mõjusid pole. Söögiisu on õhtul endiselt pisut problemaatiline, kuid palju vähem kui pärastlõunase MPH-IR-annusega ravi ajal.
See juhtum rõhutab ATX-i kasulikkust uinumisraskuste leevendamisel ja opositsiooni parandamisel käitumine hilisel pärastlõunal, varahommikul ja hommikul, ajal, mil OROS MPH oli juba ära kulunud või pole seda veel kasutusele võetud mõju. Ei olnud selge, kas ATX suurendas MPH positiivset mõju päevasel ajal, kuid negatiivseid mõjusid ei olnud. ATX-i eelised saadi ilma pärast kooli manustatud MPH-IR-uuringutega kaasnevate kahjulike mõjudeta.
2. juhtum
17-aastasel keskkooli nooremal Jenniferil oli üheksandas klassis diagnoositud peamiselt tähelepanematut tüüpi ADFID. Algselt raviti teda koolist lahkudes Adderall-XR® 20 mg-ga, manustatuna kella 6.30-ni hommikul. Adderall-XR pakkus leviala ainult umbes kella 16.30-ni, mis oli piisav päevadeks, kui kodused ülesanded olid suhteliselt kerged ja neid oli võimalik teha kohe pärast kooli.
Noorema aasta alguses taotlesid Jennifer ja tema vanemad ravimite kohandamist, mis hõlmaks ka õhtu. Pärast kooli osalise tööajaga töötamise tõttu pidi Jennifer nüüd õhtul kodutööd tegema. Samuti sõitis ta nüüd ise kooli ja tagasi, tööle ja tagasi ning muudele tegevustele. Pärast tema tähelepanematusest põhjustatud väiksemat mootorsõidukiõnnetust otsustasid Jennifer ja tema vanemad, et see juhtub talle on tähtis, et õhtul oleks ravimitega kaetud, et aidata teda kodutööde tegemisel ja tähelepanu parandamisel sõites.
Jenniferi hommikune annus hoiti 20 mg Adderall-XR ja Adderall-IR 10 mg lisati kell 15.30 p.m. See pakkus leviala umbes kella 10.00-ni, kuid see tekitas Jenniferil hiljaaegu eriti rahutu ja ärevuse pärastlõuna. Neid kahjulikke mõjusid ei leevendatud Adderall-IR annuse vähendamisega 5 mg-ni. Veelgi enam, JR väiksem annus ei võimaldanud Jenniferil õhtul kodutööde jaoks piisavalt sümptomeid kontrolli all hoida, mistõttu pidi ta pärast kooli lõpetamist töölt loobuma.
Kui ATX oli saadaval, alustati Jenniferiga ATX 18 mg qam ühe nädala jooksul samaaegselt olemasoleva Adderall-XR 20 mg qam raviskeemiga. Pärast paaripäevast unistust selle kombinatsiooni osas ei teatanud ta muudest kahjulikest mõjudest ja mõningast paranemist tema suutlikkuses õhtul kodutööd teha. ATX tõsteti 40 mg-ni qam-i. Selle suurenenud annuse puhul koges ta 2 päeva unisust, kuid see kadus kolmandal päeval.
Järgmise 3 nädala jooksul teatas Jennifer, et on rahulikum, keskendunum ja valvsam kogu päeva vältel ja õhtul kuni magamaminekuni. Jennifer ja tema vanemad on juba viis kuud jätkanud oma ADHD sümptomite head kontrolli kogu päeva jooksul ja õhtul, kahjulikke mõjusid pole teatatud.
Jennifer suutis hommikul Adderall-XR-ist taluda ja sellest kasu saada, kuid ta ei reageerinud hästi, kui pärastlõunal anti teine Adderalli annus. Adderall-XR ja Adderall-IR kombinatsioon näitas hiliseks pärastlõunaks kogunenud taset, mis põhjustas talle märkimisväärset rahutust. ja ärevus Adderall-XR ja ATX kombinatsioon võimaldasid ADHD sümptomeid paremini leevendada kogu päeva jooksul ja pärastlõunaks ning õhtul. Selle raviskeemi järgi ei tundnud Jennifer ärevust ega rahutust ning sai kooli ajal hästi hakkama, sai õhtul kodused tööd täita ja pärast kooli tööd jätkata. Ta teatas ka, et tundis end õhtuti sõites keskendunumalt, kui stimulanti võib eeldada, et see on tõhususe kaotanud. ADHD-ga sõidukijuhtide ravikuuri pikenemine, eriti õhtuti ja nädalavahetustel, võib pakkuda olulist kaitset kõrgendatud ohutusriskide eest selle häirega autojuhtidele (Barkley jt al. 2002).
ATXILE LISATUD STIMULAndid
Mõni ADHD-ga patsient saab positiivse ravivastuse ainult ATX-raviga, kuid kannatab jätkuvalt täiendavate probleemide korral, mis on väga problemaatilised.
3. juhtum
14-aastasel üheksanda klassi õpilasel Frankil oli seitsmendas klassis diagnoositud ADHD-kombineeritud tüüp. Sel ajal prooviti teda MPH-l, kuid ta ei reageerinud hästi 10 või 15 mg kolm korda päevas manustatavatele annustele. Kui annust suurendati 20 mg-ni kolm korda päevas, paranes ta nii tähelepanematuse kui ka sümptomite sümptomites hüperaktiivsust / impulsiivsust, kuid ta keeldus jätkamast, kuna see suurem annus põhjustas mõju ja anoreksia. Seejärel prooviti teda amfetamiini segusoolade ja OROS MPH suhtes. Kõigi nende stimulantide korral põhjustas ADHD sümptomite oluliseks leevendamiseks vajalik annus samu talumatuid kõrvaltoimeid.
Seejärel prooviti Franki Nortriptüliinil (NT) kuni 80 mg hs. Selle režiimi korral leevenesid tema hüperaktiivsed ja impulsiivsed sümptomid märkimisväärselt, kuid tähelepanematuse sümptomid olid endiselt probleemsed. ja ta ei meeldinud raviskeemile, kuna see tekitas tal tunde, et ta oli kaotanud oma "sädeme" vähem rängalt mõju on hävitav kui stimulantide korral, kuid on siiski piisavalt ebamugav, et muuta ta vastumeelseks ravimid. 2 aasta jooksul oli tal mitu NT-ravi katkestamist, et vältida kõrvaltoimeid pettunud langevate klasside ja käitumisprobleemide pärast ning jätkanud siis õnnetult NT kohtlemist raviskeem.
Frank taotles ATX-i prooviversiooni kohe pärast selle kättesaadavaks tegemist. Tema NT lõpetati ja teda alustati 25 mg qamiga 1 nädala jooksul, mille järel suurendati annust 50 mg-ni ja seejärel nädal hiljem 80 mg-ni qam-i. Pärast väiksemaid seedetrakti kaebusi ja mõningast unisust esimesel nädalal ei täheldatud kõrvaltoimeid. Frank teatas, et sellest pole mingit kasu, kuid 3 nädala möödudes märkas ta, et tunneb end kogu päeva jooksul rahulikumana. Tema vanemad ja õpetajad teatasid paranenud käitumisest kogu päeva jooksul, kuid nemad ja Frank märkisid, et tal on jätkuvalt suuri raskusi akadeemilistele ülesannetele keskendumise säilitamisel.
6. nädalal jagati Franki raviskeem ATX 80 mg qam 40 mg kaks korda kaks korda ja seejärel täiendati OROS MPH 18 mg qamiga. Ta teatas, et see parandas pisut tema võimet meelde jätta seda, mida ta oli lugenud, ja keskenduda oma koolitööle. Tema taotlusel suurendati annust kuni OROS MPH 27 mg qam-ni koos ATX 40 mg pakkumisega. Frank on seda režiimi jätkanud 4 kuud ilma kahjulike mõjudeta.
Ta teatas, et selle režiimi puhul tunneb ta end "nagu minu tavaline mina" ja tema hinded on kõigis ainetes paranenud. Franki NT-ravi katkendlik katkestamine illustreerib olulist probleemi, mis sageli ilmneb, eriti noorukieas patsientide puhul. Ebamugavad kõrvaltoimed, näiteks mõju nüristamine, võivad ravi järgimist märkimisväärselt häirida, isegi kui raviskeem parandab märkimisväärselt sümptomeid. ATX ja OROS MPH kombinatsioon leevendas seda probleemi, mis ähvardas Frangi ravi täielikult häirida. See Frankiga koostöös välja töötatud kombineeritud raviskeem võimaldas ka paremini ravile suunatud laiemate sümptomite paremat kontrolli.
4. juhtum
Kuueaastal George'il diagnoositi ADHD-tüüpi kombineeritud tüüp ja opositsiooniline trotslik häire pärast 3-kuulist täistööpäeva lasteaias. Tema õpetaja kaebas, et George keeldus juhiseid järgimast ega suutnud ülesannetele tähelepanu pöörata. George'i vanemad teatasid, et mitu aastat oli ta kodus üha enam vastuseisu tekitanud, nii et nad ei suutnud teist korda naasmiseks lapsehoidjat saada. Ta võitles sageli naabruskonna lastega ning oli vanemate ja teiste täiskasvanute suhtes argumenteeriv ja lugupidamatu. Vanemad teatasid ka, et juba varasest lapsepõlvest alates oli George'il olnud kroonilisi raskusi uinumisega. Vaatamata püüdlustele teda rahustada, ei suutnud ta magada enne kella 10–11.30.
George'i alustati ATX 18 mg qamiga. Algselt kaebas ta kõhuvalu pärast, kuid see hajus mõne päeva jooksul. Ühe nädala pärast suurendati annust 36 mg-ni qam. 2 nädala pärast teatasid vanemad, et George oli hakanud õhtul kergemini elama ja jäi magama ilma suuremate raskusteta kella 8.30-ni Samuti märkisid nad, et tema hommikuste rutiinide järgimine on paranenud ja kuhu minna kool. Kolme nädala pärast teatas õpetaja, et George oli järgmistes suundades koostööaldis ja suhtus paremini teiste lastega, kuid märkis, et tal on lugudele, mängudele või lugemisele tähelepanu pööramisel endiselt palju raskusi harjutused.
Kuna George'i kehakaalu jaoks soovitatav ATX-i annustamispiir oli saavutatud, lisati ATX-režiimile uuring Adderall-XR 5 mg qamiga. See parandas George'i käitumist veelgi ja suurendas tema võimet säilitada tähelepanu koolis, kuid see suurendas ka magama jäämise raskusi. Seejärel jagati ATX-i annus nii, et George sai õhtuti stimulandi hommikuse annusega 18 mg ATX-i ja dinnerti ajal 18 mg ATX-i. See kajastab une paranemist. George on seda raviskeemi jätkanud 3 kuud, parandades märkimisväärselt kodus ja koolis ning kahjulikke tagajärgi pole. ATX valiti George'ile esmaseks sekkumiseks, kuna see pakkus võimalust tegeleda tema raskete unehäiretega nagu samuti tema väga problemaatiline opositsiooniline käitumine ja tähelepanematus, kasutades ühte ainet suhteliselt sujuvalt kogu ELis päev.
ATX oli George'ile üsna kasulik, kuid õpetaja teated jätkuvatest tähelepanematussümptomitest, mis segasid kõhutamist, rõhutasid edasise sekkumise vajadust. ATX-i suuremat annust ei proovitud, kuna ATX-i annuse ja ravivastuse uuring (Michelson et a!. 2001) ei näidanud annuste üle 1,2 mg / kg / päevas lisakasu. Sel hetkel prooviti igal hommikul ATX-i ja stimulantide kombinatsiooni. ATX-i annuse jagamine andis võimaluse säilitada stimulanti eeliseid, säilitades samal ajal parema une.
STIMULAANIDE ATX-S ÜHENDAMISE RISKID
Stimulantide ja ATX suhtes on tehtud ulatuslik kliiniline test, mis on tõestanud nende ohutust ja tõhusust ADHD raviks üksikute ravimitena. Viimase 30 aasta jooksul on stimulantidega kogunenud tohutul hulgal uuringuid ja kliinilisi kogemusi. Suurem osa sellest on toimunud põhikooliealiste lastega, kuid on olemas palju uuringuid stimulantide kohta nii noorukite kui ka täiskasvanutega. Greenhill jt. (1999) võtsid kokku uuringud, milles osales 5899 isikut, kes on näidanud, et stimulandid on ADHD raviks ohutud ja tõhusad. Väljaspool kliiniliste uuringute kaitsepiiranguid ravitud patsientide laiemas rühmas ei ole ATX-i veel kaua testitud, kuid see on olnud osutunud ohutuks ja tõhusaks kliiniliste uuringute käigus, milles osales üle 3700 inimese, palju suurem proov kui muude mittestimulatiivsete ravimite puhul ADHD. Üksikasjalikud tõendid ATX-i ja stimulantide kui üksikute ainete ohutuse ja tõhususe kohta ei võimalda siiski rahuldavaid tõendeid nende ainete kooskasutamise ohutuse ja eeliste kohta.
Nendel juhtudel kirjeldatud stimulantide ja ATX-i kombinatsioon on siiani olnud üsna kasulik patsientide ADHD-sümptomite leevendamisel ilma tuvastatud kahjulike mõjudeta. Praegu puuduvad praktiliselt uuringuandmed, mis tõestaksid sellise kombineeritud ravi ohutust ja tõhusust. ATX tootja on teatanud, et MPH ja ATX kombineeritud manustamise katsed ei andnud tulemust kõrgenenud vererõhk, kuid nende kahe ravimi kasutamise kohta pole palju avaldatud koos.
Kui koos kasutatakse rohkem kui kahte ravimit, suureneb kahjulike mõjude potentsiaal veelgi. Meil oli üks 18-aastane keskkooliõpilane, kellel kolme ravimi kombinatsioon põhjustas olulisi, kuid mööduvaid kahjulikke mõjusid. Selle õpilase rasked ADHD sümptomid ja mõõdukas düstüümia olid vaid osaliselt reageerinud 1-aastasele ravile OROS MPH 72 mg qam 20% fluoksetiiniga qam. Kui tema jätkuvad raskused tähelepanematusnähtudega ohustasid tema keskkooli lõpetamist; Olemasolevale raviskeemile lisati ATX 80 mg. Pärast seda, kui see režiim oli juba 6 nädalat hästi töötanud, hakati fluoksetiini manustamiseks katkestama kitsendust. Enne allavajutamise lõpetamist teatas poiss koolis ägedast peavalu ja peapöörituse episoodist. Kooliõde leidis, et tema vererõhk oli 149/100 mm Hg; eelmine algtase oli püsivalt 110/70 mm Hg. Kõik ravimid katkestati kuni tema rõhk taastati 2 nädala jooksul, sel ajal taaskäivitati ATX, millele järgnes OROS MPH nädalas hiljem. Hüpertensiivne episood tulenes ilmselt fluoksetiini mõjust ATX-i metabolismile. See on tõendusmaterjal, mis toetab ATX-i tootjate hoiatust, et ATX-iga samaaegsete tugevate CYP2D6 inhibiitorite, näiteks fluoksetiini kasutamisel tuleb olla ettevaatlik. ATX ja OROS MPH kombinatsioon oli sellel patsiendil abiks ja talus hästi pärast fluoksetiini täielikku väljapesemist, see oleks tulnud teha enne ATX lisamist.
ADHL-ravimite kombineeritud kasutamise süstemaatilise uurimise puudumine on näide psühhofarmakoloogia laiemast probleemist, eriti laste ja noorukite psühhofarmakoloogilises ravis. Ravimite kombineeritud kasutamise tava on üha enam levinud. Safer jt. (2003) vaatas hiljuti läbi kliinilisi uuringuid ja praktika kirjandust aastatest 1996–2002, et hinnata samaaegsete psühhotroopiate esinemissagedust noorte seas. Nad teatasid, et aastatel 1997–1998 peaaegu 25% noorte esindusarsti visiitidest, kus kirjutati stimulantide retsepti, oli seotud ka samaaegse psühhotroopse ravimiga ravimid. See oli viiekordne tõus võrreldes perioodiga 1993–1994. Muude psühhiaatriliste häirete raviks kasutatavate ravimite alternatiivsete kombinatsioonide kõrgendatud määrad Samuti leiti lapsi, tavaliselt selleks, et ravida agressiivset käitumist, unetust, tikke, depressiooni või bipolaarsust häire. Ilmselt suureneb lastega kombineeritud farmakoteraapia, hoolimata selliste kombinatsioonide ohutuse piisavate uuringute puudumisest.
Mõni võib küsida, miks kasutavad arstid kombineeritud farmakoteraapiat enne, kui seda on kontrollitud uuringutes täielikult hinnatud. Tavaliselt on selle põhjuseks see, et konkreetse patsiendi jaoks näivad riskid tunduvad olevat vähem kahjulikud kui tõenäolised riskid sellise ravi mitte osutamisest ja sellest võib märkimisväärselt kannataval patsiendil olla märkimisväärset kasu kahjustused. Selle lähenemisviisi suurimaks probleemiks on piisavate uuringute puudumine kombineeritud raviga seotud ravimite võimalike riskide ja eeliste hindamiseks. Sarnane ebakindlus on paljudes meditsiinivaldkondades.
Selles aruandes kirjeldatud juhtumid kajastavad mitmesuguseid probleeme, mis ei olnud eluohtlikud, kuid halvendasid märkimisväärselt õppimist, koolitulemusi ja perekonda nende patsientide elu ja / või sotsiaalsed suhted viisil, mis avaldas olulist negatiivset mõju laste ja nende elukvaliteedile ja elukvaliteedile perekonnad. Mõlemad kasutasid ravi ühe ravimiga, kuid olulisi ADHD sümptomeid või nendega seotud kahjustusi püsis monoteraapia raviskeemil. Nendel juhtudel ei tegelenud ei vanemad ega arstid kiksiootilise otsinguga täiuslikkus; neid lapsi ja perekondi kannatasid märkimisväärselt sümptomite halvenemine, mida ühe toimeainega ravi ei suutnud piisavalt leevendada.
Sellistel juhtudel peavad arstid kaaluma piiratud võimalusega aktsepteerimise eeliseid ja riske hoolikalt 1 mm monoteraapiast saadav kasu versus kombineeritud kasutamise potentsiaalsed riskid ja eelised esindajad. Nagu Greenhill (2002) täheldas, peab individuaalse patsiendi ravimisel üksikutele praktikutele langetama põhilised otsused, sageli ilma autoriteetse vastuse või suuna teaduskirjandusest. "Greenhill lisas, et isegi kui asjakohane teaduskirjandus on olemas, on see olemas saadab "keskmised rühmaandmed ravimite mõju hindamiseks, võimalusel puuduvad olulised alarühmade erinevused ravivastuses" (peatükk 4) 9, lk. 19-20). Kliiniku ülesanne on kohandada raviprotseduure, kasutades teadmisi vastavast teadusest koos tundliku arusaamisega konkreetsest patsiendist.
Siin esitatud neljal juhul; ATX ja stimulantide kombinatsioon on ilmselt olnud ohutu ja tõhus. Seni oleme sarnased tulemused saavutanud veel 21 juhul, millel pole olulist kahjulikku mõju. Sellistest anekdootlikest aruannetest, eriti lühikese aja jooksul, ei piisa siiski ohutuse kindlakstegemiseks piisavad uuringud ja otsused selle ATX-i ja stimulantide kombinatsiooni kasutamiseks tuleks teha igal üksikjuhul eraldi, täies ulatuses patsiendile või vanematele antud piiratud uurimisbaasi avalikustamine ning tõhususe ja võimaliku jälgimise pidev jälgimine kahjulikud mõjud.
MÄRKUS. See uuring on siia trükitud Thomas E väga lahkel loal. Brown, Ph.
järgmine:
VIITED
Arnsten AFT: dopaminergilised ja noradrenergilised mõjud kognitiivsetele funktsioonidele. In: Stimuleerivad ravimid ja ADHD: Põhi- ja kliiniline neuroteadus Toimetanud Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, lk 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsushäirega noorte täiskasvanute juhtimine: teadmised, ebasoodsad tulemused ja täidesaatva funktsiooni roll. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: tähelepanu puudulikkuse / hüperaktiivsuse häire (ADHD) kui noradrenergiline häire. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Pruun TE: tähelepanuhäirete ja kaasuvate haiguste tekkivad arusaamad. In: Laste, noorukite ja täiskasvanute tähelepanupuudulikkuse häired ja kaasnevad haigused. Toimetanud Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, lk 3-55.
By By Master FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetiin suurendab rakuvälist taset norepinefriin ja doparniin roti prefrontaalses ajukoores: potentsiaalne efektiivsuse mehhanism tähelepanu puudulikkuse / hüperaktiivsuse häirete korral Neuropsühhofarmakoloogia 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: fluoksetiin ja metüülfenidaat kombinatsioonis tähelepanupuudulikkuse häirete ja kaasuva depressiooni häirete raviks. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Roti aju seondumissaitide lokaliseerimine norepinefriini tagasihaarde saitide enantiomeerselt puhta ligandi [3H] tomoksetiini jaoks. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: psühhostimulatoorsed toimed dopamiini ja limnbsüsteemi funktsioonidele: olulisus ADHD patofüsioloogias ja ravis. In: Stimuleerivad ravimid ja ADHD: põhi- ja kliiniline neuroteadus. Toimetanud Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, lk 134-157.
Greenhill L: tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsushäiretega laste stimulantravi. In: Tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häired: teaduse olukord, parimad täppised Redigeerinud Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), kodanikuuuringute instituut, 2002, lk 1–27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimuleerivad ravimid. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefriin ja norepinefriin toimivad tugevate agonistidena inimese rekombinantse D4-retseptori J Neurochem 68: 804-812, 1997 juures.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoksetiin ADHD-ga täiskasvanutel: Kaks randomiseeritud, platseebokontrolliga uuringut. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Üks kord päevas kasutatav atomoksetiin lastele ja noorukitele, kellel on tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire: randomiseeritud, platseebo-kontrollitud Uuring. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoksetiini ADHD-uuringurühm: atomoksetiini tähelepanu puudulikkuse / hüperaktiivsuse häiretega laste ja noorukite ravis: randomiseeritud, platseebo-kontrollitud, annuse-vastuse uuring. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Stimuleerivate ja mittestimuleerivate ainete mõju võrdlemine kateholamüünide funktsioonile: mõju ADHD teooriatele. Osades: Stimuleerivad ravimid ja ADHD: põhiline ja kliiniline nesooscjence Toimetanud Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, lk 332-352.
Ohutum DJ, Zito JM, Doskeis 5: Samaaegne psühhotroopne ravim noortele. Am J Psychiatry 160: 438-449, 2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: ADHD stimulantide toime neuroteadus. Sisse; Stimuleerivad ravimid ja ADHD: põhi- ja kliiniline neuroteadus. Toimetanud Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, lk 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, parim KL, Bymaster FP: uus norepinefriini omastamise inhibiitor, millel puudub afiinsus retseptorite suhtes roti ajus. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
