Elektrokonvulsioonravi taustmaterjal

February 11, 2020 13:56 | Varia
click fraud protection

Ettevalmistus USA tervishoiu ja inimteenuste osakonna ainete kuritarvitamise ja vaimse tervise teenuste halduse keskuseks

Märts 1998
Valmistatud vastavalt CMHS lepingule nr 0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Viin, Virginia 22180

SISUKORD

EESMÄRK
SISSEJUHATUS
I. AJALUGU
II. ECT kui ravimeetod

ECT haldamine
Riskid
Toimemehhanismi käsitlevad teooriad
Tingimused, mille jaoks ECT-d kasutatakse
Patsiendi nõusolek ravist

III. TARBIJAD JA AVALIKUD ASJAD KOHTA ECT

Sissejuhatus
ECT-le vastuseisu alus
Küsimused vabatahtliku informeeritud nõusoleku andnud isikute kohta
ECT vastased
ECT ja informeeritud nõusoleku pooldajad

IV. ÕIGUSLIKUD PERSPEKTIIVID JA RIIGI MÄÄRUS

V NIMHi konsensuse arendamise konverentsil 1985. aastal kindlaksmääratud teadusuuringute prioriteedid

KOKKUVÕTE

A LISA - Intervjuud organisatsioonide esindajatega

EESMÄRK

Vaimse tervise teenuste keskus (CMHS) annab perioodiliselt aruandeid vaimse tervise valdkonda ja Ameerika avalikkust muret valmistavate teemade kohta. Osa CMHSi vastutusest on psüühikahäiretega inimestele ja nende perekondadele teenuste osutamise teabe väljatöötamine ja levitamine.

instagram viewer

Elektrokonvulsioonravi (ECT) aruanne võtab kokku järgmise teabe:

  1. praegused teadmised selle ravi kohta;
  2. tarbijate ja üldsuse vaated;
  3. asjakohased seadused ja määrused; ja
  4. prioriteetsed uurimisülesanded.

SISSEJUHATUS

ECT, mis on raskete vaimuhaiguste ravi, hõlmab üldise krambi tekkimist aju lühikese elektrilise stimulatsiooni abil. Kuna ECT-d hakati Itaalias kasutama enam kui 50 aastat tagasi, on ECT-ga seotud protseduure täiustatud. Anesteesia, elektrivoolu juhtimise, patsiendi ettevalmistamise ja nõusoleku osas on välja töötatud paremaid meetodeid.

Meditsiinilis-psühhiaatrilises kogukonnas on laialt levinud kokkulepe ECT tõhususe ja ohutuse kohta teatud vaimuhaigustega inimeste ravis. Mõni neist, kellele ECT-d on manustatud, on selle võimaliku väärkasutamise ja muretsemise pärast väga mures. Samuti on nad mures selle pärast, mida nad peavad patsientide õiguste kaitsmata jätmiseks. Nende mure võib suureneda nii ravi kõrvalnähtude (nt ravijärgne segadus kui ka mälu) tõttu kadu) ei ole haruldane ning seetõttu, et teadlased peavad veel täpselt selgitama, kuidas ECT sümptomeid leevendab. ECT kasutatakse peamiselt raske depressiooniga inimestele. (1) Ravi osutatakse tavaliselt üldhaiglate psühhiaatriaosakondades ja eraõiguslikes psühhiaatriahaiglates. Vastavalt 1995. aasta aruandele (2) on ECT kasutamine elaniku kohta Ameerika Ühendriikides väga erinev ja aastatel 1988–1989 manustati EKT hinnanguliselt 100 000 patsienti.

I. AJALUGU

1938. aastal rakendas itaalia neuropsühhiaater Ugo Cerletti tõsise psühhiaatrilise haigusega inimese ajule elektrilöögi. Aruannete kohaselt paranes mehe seisund järsult ja kümne aasta jooksul rakendati seda ravi Ameerika Ühendriikides laialdaselt. (3) 1940ndatel ja 1950ndatel kasutas ECT peamiselt raskete vaimuhaigustega inimeste jaoks, kes elasid suurtes vaimsetes asutustes (peamiselt osariigis haiglad). Riikliku vaimse tervise instituudi (NIMH) konsensuse arendamise konverentsi 1985. aasta aruanne ECT kohta (4) kirjeldas neid varaseid jõupingutusi:

"ECT-d kasutati mitmesuguste häirete korral, sageli suurtes annustes ja pikka aega. Paljud neist jõupingutustest osutusid ebaefektiivseteks ja mõned isegi kahjulikeks. Lisaks aitas kaasa ECT kasutamine ebaregulaarsete patsientide raviks, kelle jaoks muud raviteenused polnud siis kättesaadavad tajuda südamehaiguste ravi krooniliste vaimuhaigete asutuste patsientide käitumiskontrolli vahendina üksikisikud ".

1975. aastal tõusis Ken Kesey 1962. aasta romaanil põhinev film "Üks lendas üle käopesa", mis tugevdas dramaatiliselt hirmu ECT ees, vähemalt filmikunstnike jaoks. Hiljuti kinnitasid ECT oponendid Texases toimunud seadusandlikel ärakuulamistel (5) oma muret selle ohutuse ja tõhususe üle, andes tunnistusi Interneti-uuringute tulemuste kohta. (6)

Algusaastail oli ECT kasutamisega seotud palju luumurde ja isegi mitmeid surmajuhtumeid. (7) Aastatega on ECT siiski muutunud. ECT-ga seotud tehnoloogiat on täiustatud, praktiliselt välistades varasemad riskid. (8) On välja töötatud ohutumad manustamisviisid, sealhulgas ravimite, lihasrelaksantide kasutamine ja piisav hapnikuvarustus kogu ravi vältel.

Arvatakse, et kõige suurem ECT-ravi saavate inimeste kategooria on eakad, depressioonis naised, kes on statsionaarsed üld- või erahaiglates. (9) Enamik riike ei nõua arstilt ECT kasutamisest teatamist; seetõttu on seda ravi saavate patsientide aastased hinnangud spekulatiivsed. Olemasolevad teaduslikud andmed viitavad selle kasutamisel palju piirkondlikke erinevusi - rohkem kui enamiku muude meditsiiniliste ja kirurgiliste protseduuride puhul. (10)

Näib, et südamehaiguste ravi saavate inimeste absoluutarv on vähenenud. Avalikud kaebused koos kohtuvaidlustega on muutnud paljud avalik-õiguslikud asutused on selle kasutamise suhtes üha murettekitav ja riiklikud eeskirjad on aidanud selle haldust Lätis vähendada riiklikud haiglad. Pealegi on psühhofarmakoloogia revolutsioon alates 1960. aastatest mänginud rolli ECT-ravi saavate patsientide arvu vähendamisel. Tänapäeval manustatakse protseduuri enamasti alles pärast seda, kui on proovitud muid ravivõimalusi ja osutunud ebaõnnestunuks.

Ehkki patsientide muret ECT vastu on pikk ajalugu, on tarbijaõiguste liikumise kasvav esiletõstmine viinud viimastel aastatel selle teema üldsuse tähelepanu alla. Patsientide ja nende perekondade seas mõistetakse teadliku nõusoleku kontseptsiooni laiemalt. Oponendid, kes pooldavad täielikku seadusandlikku keeldu, väidavad, et ECT põhjustab pikaajalist mälukaotust ja seda manustatakse sageli ilma, et neile oleks piisavalt selgitatud. Sellised argumendid on sundinud paljusid riike nõudma patsientidelt nõusolekut enne ECT kasutamist (vt IV jagu allpool).

II. ECT kui ravimeetod

ECT haldamine

ECT hõlmab kontrollitud ühe kuni kahe sekundi pikkuse elektrivoolu kasutamist, mis kutsub esile 30-sekundise krambi. Üldiselt hõlmab protseduur peanaha külge kahe elektroodi kinnitamist, üks pea mõlemal küljel, ehkki arstid paigutavad elektroodid mõnikord ainult pea ühele küljele. Sageli antakse kaks või kolm ravi nädalas mitme nädala jooksul. Algusaastatel manustati ECT patsientidele ilma eelneva ravimita. Tänapäeval võimaldavad anesteesia, lihasrelaksandid ja elektroentsefalograafiline (EEG) monitooring ravi ajal ja pärast seda arstil hoolikalt patsiendi reaktsioone kontrollida. Seega koosneb tahtmatu liikumine ECT-st põhjustatud krampidest tavaliselt sõrmede ja varvaste kergest liikumisest. (11)

Riskid

Mõned patsiendid, kes on saanud ECT-d, teatavad ravi pikaajalistest kõrvaltoimetest. Mälupuudujääkidest on teatatud isegi kolm aastat pärast ravi, ehkki enamik neist ilmneb vahetult enne protseduuri ja sellele järgneval perioodil. Ehkki kahjulike kõrvaltoimete olulisust ei vähendata, väidab enamik meditsiiniringkondi, et selliste kõrvaltoimete kestus on suhteliselt lühike:

"See on.. .teatas hästi, et ECT põhjustab mälupuudulikkust. Objektiivselt ja korduvalt tõestatud mälufunktsiooni puudused püsivad ka pärast ECT normaalse ravikuuri lõppemist. Puudujäägi tõsidus on seotud töötlemiste arvu, elektroodide paigutuse tüübi ja elektrilise stiimuli olemusega... ECT manustamisele järgneva aja jooksul on võime õppida uut teavet ja seda säilitada; mitu nädalat pärast selle lõppemist normaliseerub see võime tavaliselt ". (12)

Toimemehhanismi käsitlevad teooriad

Ehkki paljud teooriad on püüdnud selgitada ECT terapeutilist toimet, ootab edasine uurimine täpse toimemehhanismi kindlaksmääramist. (13) Meditsiiniringkonnad usuvad üldiselt, et tegemist on pigem konfiskeerimise endaga, mitte sellise psühholoogilise teguriga patsiendi ootustena põhjustab ajus neurofüsioloogilisi ja biokeemilisi muutusi, mis põhjustavad verejooksu langust või remissiooni sümptomid. Püsivaid muutusi ajustruktuurides ei ole leitud ei loomkatsetes ega lahkamiste käigus, mis tehti nende inimeste ajudel, kellel oli mingil eluperioodil südamehaigus. Lisaks ei ole uuringutes, milles loomad on saanud palju tugevamat ja pikaajalisemat elektrilööki, kui neid, mida kasutati elektrokardiogrammi ajal, ei tuvastatud aju struktuurseid ega biokeemilisi muutusi. (14)

Tingimused, mille jaoks ECT-d kasutatakse

Kuna kasulikke psühhofarmakoloogilisi ravimeid on lihtsam manustada, odavamad ja mitte nii vaieldavad kui ECT, proovitakse selliseid sekkumisi tavaliselt enne ECT kasutamist. ECT-d peetakse tavaliselt ainult afektiivsete häirete raskete või psühhootiliste vormidega (depressioon või bipolaarne haigus), kes kas ei ole reageerinud muudele ravimeetoditele või kellel on otsene risk haigestuda enesetapp. Kuna antidepressant ei pruugi mitme nädala jooksul pärast ravi algust täielikult muutuda, on sellega seotud sümptomite kiire leevendamine koos ECT-ga võib muuta selle valiku raviks inimestele, kes ei saa ohutult oodata alternatiivset ravi (nt enesetapp). (15) ECT võib muuta patsiendi kättesaadavaks ravimite ja psühhoteraapia tõhusatele mõjudele. (16) Samuti kinnitavad kliinikute arstid, et ECT võib vähendada maania ja raske depressiooni episoodide kestust, (17) ja kui seda kasutatakse kiiresti, võib see aidata korduva depressiooniga inimeste haiglas viibimist lühendada. (18)

Tervishoiupoliitika ja teadusuuringute agentuuri hiljutises kliinilise praktika juhendis (19) soovitatakse ECT-d kasutada tõsiste depressiivsete häiretega patsientide jaoks.

"See on esmavalik patsientidele, kes põevad depressiooni raskeid või psühhootilisi vorme, mille sümptomid on intensiivsed, pikaajalised ja seotud neurovegetatiivsete sümptomite ja / või märkimisväärse funktsionaalse kahjustusega, eriti kui need patsiendid ei ole täielikult reageerinud mitmele piisavale ravimid. Elektrokonvulsioonravi võib kaaluda ka nende patsientide jaoks, kes ei reageeri muudele raviviisidele, st - enesetappude või tüsistuste otsene oht ning need, kelle tervislik seisund välistab selle kasutamise ravimid... "

"Kuid ECT-sse tuleks suhtuda ettevaatlikult ja seda tuleks kasutada ainult pärast psühhiaatriga konsulteerimist, kuna ECT:

  • Pole katsetatud kergemate haigusvormide korral.
  • On kulukas, kui sellega kaasneb haiglaravi.
  • Tal on spetsiifilised ja olulised kõrvaltoimed (nt lühiajaline tagasiminek ja anterograadne amneesia).
  • Hõlmab üldnarkoosi riske.
  • Kannab olulist sotsiaalset häbimärgistamist.
  • Võib olla vastunäidustatud, kui esinevad muud meditsiinilised seisundid.
  • Tavaliselt on vajalik profülaktika antidepressantidega, isegi kui ECT-le on saavutatud täielik äge faas. "

Meditsiiniringkondades puudub üldine kokkulepe ECT kasutamise kohta skisofreenia ravis. Ehkki mitmed kliinilised uuringud näitavad, et ECT on skisofreeniaga inimeste ravis efektiivne, (20) pole need lõplikud.

Samuti on vaja täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks, kas ECT tugevdab neuroleptiliste ravimite toimet. Kliiniku arstid leiavad, et enamikul ECT patsientidest on toetava ravimi ja / või kõneravi kasutamisest kasu, kui ECT on leevendanud kõige tõsisemaid depressiivseid või muid sümptomeid. Värskeimad teaduslikud aruanded viitavad sellele, et rasedate naiste suuri meeleoluhäireid saab ohutult ravita. ECT-ga, kui võetakse tarvitusele vastavad meetmed, et vähendada riske nii emale kui lapsele. (21,22)

Patsiendi nõusolek ravist

ECT-d ümbritsevate pidevate vaidluste tagajärjel on meditsiiniringkonnad muutunud üha suuremaks tundlik patsientidelt enne ravi alustamist teadliku vabatahtliku nõusoleku saamise tähtsuse suhtes ravi. Riiklikud seadused ja määrused, samuti kutsesuunised (23) kirjeldavad üksikasjalikult sellise nõusoleku olemust. Nad soovitavad või nõuavad, et meditsiiniteenuse pakkuja koolitaks patsienti ja tema perekonda, kasutades selleks kirjalikud ja audiovisuaalsed materjalid ning suulised selgitused enne patsiendi nõusoleku allkirjastamist vorm. (24) Nõutavates või soovitatavates nõusolekuvormides täpsustatakse tavaliselt järgmist tüüpi teavet:

  1. ravi olemus;
  2. ravi eeldatav kasu ja võimalikud riskid;
  3. teostatavate raviviiside arv ja sagedus;
  4. alternatiivsed abinõud; ja
  5. säte, et patsientidel on õigus raviprotsessi ajal igal ajal nõusolek tagasi võtta.

Üksikisiku puhul, kelle kognitiivset funktsioneerimist ja / või otsustusvõimet võib kahjustada psühhiaatriline haigus, võib see: täielikult informeeritud vabatahtliku nõusoleku osas olla keeruline olla kindel (vt õiguslike aspektide arutelu IV jaos) allpool).

NIMHi 1985. aasta ECT-i konsensuse arendamise konverents (25) kommenteeris teadliku ja vabatahtliku nõusoleku küsimust:

"Kui arst on kindlaks määranud kliiniliste näidustuste olemasolu, on EKT manustamine õigustatud nõuab ja meditsiinieetika nõuab, et patsiendi vabadus ravi vastu võtta või sellest keelduda oleks täielik austatud. Toimuma peaks pidev nõuandeprotsess. Selle protsessi käigus peab arst selgitama patsiendile saadaolevate võimaluste olemuse ja asjaolu, et patsiendil on õigus nende võimaluste hulgast valida. "

III. TARBIJAD JA AVALIKUD ASJAD KOHTA ECT

Sissejuhatus

Douglas G. Cameron (26) Maailma Elektrišokkide ellujääjate ühingust, pöördudes Texase Maja rahvatervise komiteesse 1995. aasta aprilli avalikul ärakuulamisel ECT keelustamise esindajad jälgisid paljude ECT vastaste tugevaid tundeid järgmine avaldus:

(ECT on) "Instrument, mis on selle loomisest saadik vigastanud ja hävitanud sadade ja tuhandete inimeste elu ja teeb seda ka edaspidi."

Vaatamata Cameroni ja teiste toetusele, ei võtnud Texase seadusandja vastu ECT keelustamiseks kavandatud õigusakte.

USA Today (27) kaheosalises seerias sisalduvad kommentaarid iseloomustavad, kuidas mõned populaarsed ajakirjandusvaated ECT:

"Pärast aastatepikkust langust on šokiteraapia muutumas dramaatiliseks ja mõnikord surmavaks tagasitulekuks, mida praktiseeritakse praegu enamasti depressiooniga eakate naiste suhtes, kes on šoki tegelikest ohtudest teadmatuses ja eksitavad šoki tegelikust riske. "

Uuringus (28), mis põhineb internetiküsitlusel ECT saajate kohta, kes valisid vastuse, tsiteeritakse mõnda järgmiselt:

"(ECT oli) halvim asi, mis minuga kunagi juhtunud on:

"Hävitas mu pere."

Californias Berkeley linnakodanikud hääletasid 1982. aasta kohalikul rahvahääletusel ECT kasutamise keelustamiseks. 40 päeva hiljem otsustasid kohtud aga rahvahääletuse tulemuse põhiseadusevastaseks.

ECT vastaste seisukohti tasakaalustavad sellised inimesed nagu vestlussaate host Dick Cavett, kes leidis ECT "imeline" (29) ja kirjanik Martha Manning, kes tundis, nagu oleks pärast depressiooni saanud 30 IQ punkti tagasi tõstetud. Siiski kaotas ta igavesti mõned mälestused enne ECT-d ja selle ajal. (30)

Ehkki kirjanduses on esitatud vähe uuringuid patsientide suhtumise kohta südamehaigustesse, on nende seas järjepidevaks avastuseks seos hea südamehaiguse ravi ja soodsa hoiaku vahel. (31) Kontrollitud uuringus teatasid Pettinati ja tema kolleegid, et kuus kuud pärast ECT-ravi Enamik uuritud patsientidest väitis, et nad nõustuvad tulevikus ECT-ga, kui nad peaksid depressiooni saama jälle. (32)

ECT-le vastuseisu alus

Tugevate tunnete esilekutsumiseks teraapia poolt ja vastu võib ECT olla ainulaadne paljude praeguste meditsiiniliste ja psühhiaatriliste raviviiside hulgas. Dramaatilised muljed ja selle õuduste kujutamine on kõrvutatud sageli pakutavate sümptomite kiire leevenemise ja leevenemisega. Need antiteetilised pildid ühendavad, et vaidlus jätkuks. ECT mineviku kasutamise ja haldamise viisid on tõenäoliselt jätkuva vaidluse peamised tegurid. ECT manustamisest tulenevad teated tõsistest vigastustest, nagu luumurrud ja / või surm, on nüüd äärmiselt haruldased. (33) Kuid nende kahjulike mõjude esinemine minevikus tekitab jätkuvalt avalikkuse muret. Mälukaotus on ECT saajate kõige sagedasem kaebus. Ehkki selle pooldajad nõustuvad, et patsiendid võivad kannatada lühiajalise mälupuudulikkuse käes (eriti vahetult esinevate perioodide korral) enne ja pärast ravi) esinevad olulised erimeelsused selle olemuse, ulatuse ja kestuse osas puudujäägid.

Küsimused vabatahtliku informeeritud nõusoleku andnud isikute kohta

Patsientide õiguste liikumine 1970. ja 1980. aastatel tõstis üldsuse ja töötajate teadlikkust õiguste kaitsest psüühikahäiretega inimeste jaoks ja kõige emotsionaalsemalt laetud mured ECT osas keskenduvad tõenäoliselt teadliku nõusoleku küsimustele. (34) Kas patsiente informeeritakse ja harida täielikult südamehaiguste ravitava olemuse, sellega kaasnevate riskide ja eeliste ning alternatiivsete vähem sekkuvate ravivõimaluste kättesaadavuse osas? Kas neile on öeldud, et nad võivad nõusoleku igal ajal raviprotsessi ajal tagasi võtta? Kas on selge, et ravis nõusoleku saamiseks pole kasutatud sundimatut või sobimatut survet? Kas on selge, et ECT-d ei kasutata ebaõiglaste patsientide karistamiseks või kontrollimiseks?

ECT tahtmatu haldamisega seoses võivad tekkida olulised eetilised ja juriidilised probleemid. Wisconsini Advokaatide Koalitsiooni aruanne (35) osutab, et sellised probleemid on vähemalt mõne riigi haiglas endiselt probleemsed. Koalitsioon, mis tegutseb vaimse tervise häiretega inimeste jaoks määratud riikliku kaitse- ja kaitseagentuurina, vastanud kaebustele, mis käsitlevad patsientide õiguste rikkumist Ungari haigla psühhiaatriaosakonnas Madison. Nad vaatasid läbi raviprotseduurid ja viisid läbi põhjalikud intervjuud, mille käigus leiti selged tõendid:

  1. sunniviisiline praktika patsientide nõusoleku saamiseks ja patsientide ravikeeldudest keeldumise austamine;
  2. suutmatus anda patsientidele piisavalt teavet teadliku nõusoleku saamiseks; ja
  3. patsientide nõusolek raviks, kes polnud nõusoleku andmise ajal vaimselt pädevad. (36)

Sellised kutseorganisatsioonid nagu Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon on välja pakkunud suunised (37) patsientide ja nende perekonnad patsientide teadlikust nõusolekust elektriläbirääkimistega ning paljud riigid on vastu võtnud seadusi, mis seda praktikat reguleerivad ECT. Siiski võib esineda juhtumeid, kus arstid ja asutused ei täida ei seaduste kirja ega sisu ega kutsesuuniseid. Nõuetele mittevastavuse korral suurendab see avalikku muret ECT kasutamise pärast.

ECT vastased

Kuigi mõned energiaharta vastased soovivad selle kasutamist täielikult keelata, keskenduvad teised olukordadele, mis võivad hõlmata vähem kui täielikult informeeritud ja täielikult vabatahtlikku nõusolekut.

Tugikoalitsiooni rahvusvahelise organisatsiooni Dendron News toimetaja David Oaks rõhutab teadliku nõusoleku olulisust "Meie seisukoht TEC kui ravivõimalus on valikuvaba - kui patsient seda soovib, on see tema otsus, kuid nad peavad mõistma, et püsiva efektiivsuse kohta pole tõendeid. " (38)

Erapraksises tegutsev psühhiaater Peter Breggin on tungivalt ECT kasutamise vastu. Ta iseloomustab ECT mõju kui "ajukahjustust". (39)

Leonard R Frank, kirjanik, keda sageli tsiteerisid ECT vastased, sai 1962. aasta alguses kombineeritud insuliini kooma-elektrišoki. Ta süüdistab: "... Tänapäeval rutiinselt kasutatav elektrikihiline rattasüsteem on sama kahjulik /... [[[; üldiselt oli see enne rajatise halduse tehnoloogia muutmise algatamist. "(40)

Psühhiaatria tõdede komisjoni tarbijaõiguste kaitsmise töörühma direktor Linda Andre nendib, et kogu ECT viitab tahtmatule ravile. Tema organisatsioonis, mille 500 liiget on kogenud elektrokardiaalset ravi, kinnitatakse, et kõik kopsuhaigust saavad patsiendid on mingis vormis sunnitud. Nad väidavad, et ECT põhjustab püsivaid peavigastusi (ajukahjustusi). Hiljuti teatas Andre: "Sunniviisiline šokk on inimvaimu kõige sügavam ettekujutlus. Jõu kasutamine on teine ​​vigastus, mis asetub löögi enda kahjustusele. "(41)

Riiklik õiguste kaitse ja kaitsmise ühing on mittetulundusühing, mis koosneb vaimsetest töövõimetusprogrammide administraatorid, paralegalid, spetsialistid, tavakaitsjad ja vaimse tervise tarbijad teenused. Selle direktor Bill Johnson usub, et enamik organisatsiooni liikmeid on ECT kasutamise ja tahtmatu ravi vastu. Ta ütles: "Meie liikmed on sunniviisilise ravi seaduste vastu. Inimesed peaksid tegema oma valikud, neil on õigus valida. Püüame anda endast märku inimestele, kes on märgistatud. "(42)

ECT ja informeeritud nõusoleku pooldajad

Ehkki pole loodud organisatsioone, mis tegeleksid ainult ravitava südamehaiguse säilitamisega, Allpool määratletud organisatsioonide esindajad on avaldanud toetust seisukohale, et ECT jääb endiselt heaks valik.

Riiklik depressiivsete ja maania-depressiivsete ühing (NDMDA), organisatsioon, mis koosneb inimestest, kes on kogenud depressiooni või maniakaal-depressiivne haigus ning nende perekonnad ja sõbrad "toetab kindlalt elektrokonvulsioonravi sobivat kasutamist." (43)

Vaimuhaigete rahvuslik liit (NAMI) - rohujuuretasandil tegutsev organisatsioon, mis koosneb vaimuhaigustega ja vaimuhaigustest taastunud inimesed ei toeta mingit konkreetset ravi ega teenused. Siiski tunnistab see ECT ja selliste ravimite nagu Clozopine ja Prozac tõhusust ning on meetmete vastu mille eesmärk on piirata nõuetekohaselt koolitatud ja litsentseeritud tunnustatud tõhusate ravivõimaluste kättesaadavust praktikud. (44)

Riiklik Vaimse Tervise Assotsiatsioon, mittetulundusühing kodanikele, kes tegelevad vaimse tervise edendamise ning vaimse tervise ennetamise, ravi ja hooldamisega vaimne haigus, toetab ECT kasutamist eluohtlikes olukordades (enesetapp) ja raskete afektiivsete häirete raviks, mis ei allu teistele ravi. (45)

Riiklik kaitse- ja kaitsesüsteemide liit (NAPAS), riikliku kaitse liikmesorganisatsioon ja advokaadibüroodel on föderaalne võim ja rahalised vahendid vaimsete inimeste väärkohtlemise ja hoolimatuse uurimiseks haigus. Ehkki NAPAS ei ole ECT kohta ametlikku seisukohta võtnud, toetab ta kindlalt patsiendi täieliku ja teadliku nõusoleku olulisust. (46)

IV. ÕIGUSLIKUD PERSPEKTIIVID JA RIIGI MÄÄRUS

Nelikümmend kolm riiki on vastu võtnud õigusaktid, mis mingil viisil reguleerivad energiahalduse süsteemi kasutamist. (47) Enamik riigi põhikirju on otseselt suunatud energiahalduse haldusele; teised reguleerivad psühhiaatrilist ravi üldiselt ilma ECT-le konkreetselt viidamata. 20 riigis kõige levinum lähenemisviis eeldab patsiendi teadliku nõusoleku andmist enne ECT manustamine või teadliku nõusoleku puudumisel patsiendi kohus ebakompetentsus. Riigiti erinevad nõuded märkimisväärselt.

Jätkub arutelu vajadusega kaitsta patsientide õigusi ja selliste tõhusate, ehkki sissetungivate ravimeetodite, nagu ECT. (48) Väidetakse, et liiga kaitsev regulatsioon võib põhjustada kiireloomulise ravi olulist viivitust. Enamik riike reguleerib energiahalduse haldust ja nõuab enne ebahariliku halduse alustamist ebakompetentsuse kohtulikku tuvastamist. (49)

Teadliku nõusoleku küsimus on viimastel aastatel olnud kohtuvaidluste, õigusaktide ja regulatsiooni olulisel kohal. On tõstatatud kolm põhiküsimust:

  1. Kas isik on võimeline tegema mõistliku otsuse? (Näiteks kui suures osas on inimese võime anda EKT-le ravi teadlik nõusolek või isegi kaob see seisund, mille korral EKT-d soovitatakse?);
  2. Kas nõusolek saadi tingimustes, mis ei olnud sunnitud ega ähvardatud? (Näiteks, kas patsient andis oma nõusoleku vabalt või tundis ta end kohtumenetluse või isoleerimise tõttu ohus? Millistel asjaoludel mõjutab arsti arvamus põhjendamatult patsiendi teadlikku vabatahtlikku nõusolekut?); ja
  3. Kas koolitus- ja nõusolekuprotsessi käigus anti patsiendile piisavalt teavet vähem invasiivsete ravimeetodite riski ja kättesaadavuse kohta? (See viimane küsimus on eriti keeruline, hõlmates muu hulgas ka ebakindlust ECT-ga seotud lühi- ja pikaajalise mälukaotuse täpse laadi ja kestuse osas).

Nagu kõigi meditsiiniliste ravimeetodite puhul, juhitakse ECT manustamist ka riigi seaduste ja määrustega. Mõni osariik lubab abikaasa, eestkostja või tegeliku advokaadi "asendava nõusoleku" volikirja kaudu. Teised riigid rakendavad rangemat lähenemisviisi, nõudes, et raviks annab nõusoleku ainult patsient. (50)

Üldiselt on kohtud otsustanud, et tahtmatult toime pandud patsiendil puudub iseenesest võime anda teadlikku nõusolekut. Ainult kõige äärmuslikumates tingimustes on kohtud otsustanud, et depressiivne seisund kahjustab ravi keeldumise õigust. Kohtud ei luba üldjuhul ka kohtu ega eestkostja "asendatud otsust". (51)

V NIMHI KONSENTSIOONIKONVERENTSIL IDENTIFITSEERITUD TEADUSPrioriteedid 1985

Riikliku vaimse tervise instituudi konsensuse arendamise konverents elektrokonvulsioonravi alal, mis kutsuti kokku juunis 1985, määratles viis prioriteetset uurimisülesannet: (52)

  1. Riikliku uuringu algatamine, et koguda põhilisi fakte EKT kasutamise viisi ja ulatuse kohta, samuti uuringud patsientide hoiaku ja ravivastuse kohta;
  2. ECT terapeutilise toime aluseks olevate bioloogiliste mehhanismide ja mälupuudulikkuse tuvastamine, mis võib olla seotud raviga;
  3. ECT pikaajaliste mõjude parem kirjeldamine afektiivsete haiguste kulgemisel ja kognitiivsetel funktsioonidel, sealhulgas ECT terapeutilise efektiivsuse kestuse täpsustamine;
  4. Elektroodide paigutuse režiimi täpne määramine (ühepoolne vs. kahepoolsed) ja stiimuli parameetrid (vorm ja intensiivsus), mis maksimeerivad efektiivsust ja minimeerivad kognitiivseid häireid;
  5. Patsientide alarühmade või tüüpide kindlaksmääramine, kellele ECT on eriti kasulik või toksiline.

Ehkki pärast 1985. aasta konsensuse arengukonverentsi on ECT kohta läbi viidud palju uuringuid, pole ajukahjustuse ja mälukaotusega seotud küsimusi veel täielikult uuritud ega mõistetud. Tarbijarühmad väljendavad jätkuvalt tugevat soovi laiemate uuringute järele patsientide ravis ECT-ga, kuna seni vähesed avaldatud uuringud on tuginenud väikestele ja / või enda valitud valimitele.

KOKKUVÕTE

See aruanne kirjeldab praegust olukorda energiahalduse valdkonnas ja selles on püütud kajastada mitmesuguseid arvamusi ja seisukohti selle kasutamise kohta.

LISA A

KÜSITLUSED ORGANISATSIOONIDE ESINDAJATEGA

ECT kohta laiaulatuslike arvamuste esitamiseks küsitleti viie kodaniku- / tarbijaorganisatsiooni esindajaid, kes on eriti ECT vastu huvi tundnud. Kõigile küsitletud isikutele esitati järgmised küsimused:

  • Milline on teie organisatsiooni seisukoht ECT kasutamise osas?
  • Mida arvate ECT tahtmatu manustamisest?
  • Milline on teie seisukoht ECT tõhususe osas?
  • Mida arvate ECTst kui ravivõimalusest?
  • Kuidas on teie organisatsioon olnud ECT-ga seotud alates 1985. aastast?
  • Kas oskate öelda mõnda oma liikmete kogemust?
  • Mis on teie arvates ECT üldised eelised ja riskid tarbija seisukohast?
  • Millised on teie arvates selle raporti võtmeküsimused?
  • Täpsemalt, mida tuleks teha tulevaste uuringute osas?
  • Milliseid alternatiivseid raviviise soovitaksite?
  • Mida tuleks teie arvates vaadata ECT-ga seotud tervishoiutöötajate hariduse osas? Tarbija jaoks? Tarbija pere jaoks?

Organisatsioonide vastus

Toetage rahvusvahelist koalitsiooni (David Oaks).

"Meie põhiseaduses öeldakse, et oleme sunniviisilise tegevuse vastu. Paljud meie liikmed on otse ECT kasutamise vastu. Oleme kuues riigis 45 rühmituse koalitsioon, kes on vastu pettusele teadliku nõusoleku saamiseks... Meile tundub, et sunnitud elektrilööke on palju. Ravi on nii pealetükkiv. Ei tähenda, et ei. Oleme valiku poolt, kuid nõuame teadlikku valikut. "

"Arstid peaksid pakkuma jätkusuutlikke võimalusi, näiteks eakaaslaste rühmi, rõhutades inimeste tegelikke vajadusi - eluaseme, kogukonna ja tööhõive Meie seisukoht ECT osas on see, et kui patsient soovib, on see tema enda otsus, kuid nad peavad mõistma, et püsivuse kohta pole tõendeid tõhusus... (Ravi) on valitsuse tõestamata, toetamata ja reguleerimata. "

"Tugikoalitsioon asutati 1990... Sunniviisiline ECT võib hõlmata vähem kui viis protsenti kõigist juhtudest, kuid see on lakmuspaber, et näha, kas föderaalvalitsus reageerib tarbijate mõjuvõimu suurendamisele. Ükski tarbija- ega toitjakaotusorganisatsioon ei toeta sunnitud ECT-d. "

"Meie liikmed on tavaliselt negatiivsete kogemustega inimesed. Nad on kogenud hävitavat, ülbe ja püsivat mälukaotust... Paljud liikmed on isiklikult kogenud suuri probleeme... Meie liikmetel on kadunud mälestused pulmadest, laste sünnist, muusikariistade mängimise oskusest, nad ei mäleta videoid, puhkusi. "

"Olen kohanud mõnda isikut, kes arvab, et on ravist kasu saanud. Nad võivad kogeda ajutist tõusu neljanädalaseks perioodiks. See pole tegelikult taastumine. "

"Sunnitud ECT on võtmeküsimus. Selle kohta on rohkem kommentaare kui ühegi teise teema kohta. See hävitab usalduse ja turvalisuse; see on rikkumine, sügav rikkumine inimese olemusele. Oleme pettunud, et CMHS (vaimse tervise teenuste keskus) on aeglaselt seda muret teadvustanud ja sellega tegelenud... Teine oluline küsimus on petlik teadlik nõusolek. Selles on palju rohkem kui Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni (APA) väited. Samuti on surmad palju sagedasemad kui APA riikides. "

"Tarbijad ja nende perekonnad peavad teadma kõiki ohte. Inimestele ei öelda, et mäluprobleemid võivad kesta kuni kolm aastat... Raviotsuste tegemisel peaks tarbijatel olema seaduslik advokaat.. .Neil peab olema haridus muude alternatiivide kohta ja õigus keelduda. "

Riiklik õiguste ja esindamise ühing (NARPA) (Bill Johnson)

NARPA on mittetulundusühing, mis koosneb vaimsete puuete programmide administraatoritest, abivallavanematest, spetsialistidest, kohtujuristidest ja ECT-le ellujäänutest.

"Oleme vastu tahtmatule kohtlemisele moraalsetel ja eetilistel põhjustel ja oleme ainus kutseorganisatsioon, kes võtab selle positsiooni... Me oleme tahtmatu halduse taassünni vastu... Psühhiaatriline elukutse minimeerib tavaliselt ECT riskid ja hindab seda liiga suureks. "

"Kui ECT tehakse (patsiendi) tahte vastaselt, on see täiesti ebamoraalne. Protseduur on palju turvalisem kui see oli, kuid sellegipoolest jääb see vägivaldselt pealetükkivaks. "

Vastaja väitis, et NARPA liikmete seas on palju šokkivastaseid aktiviste ja enamik seab kahtluse alla šokiravi tõhususe. Ta peab oluliseks järgmisi teemasid: 1) sõltumatu uuring energiatõhususe konventsiooni, selle tõhususe ja ebaõnnestumiste kohta; 2) tagades, et tarbijad on ravi valimisel täielikult teadlikud selle plussidest ja miinustest; 3) Haiglate ja arstide kasumi kohta teabe hankimine ECT-st.

Riiklik depressiivsete ja maania-depressiivsete ühing (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)

NDMDA koosneb inimestest, kes on kogenud depressiivset [unipolaarset] või maniakaal-depressiivset [bipolaarset] haigust, ning nende peredest ja sõpradest. Väljavõtted NDMDA avaldusest ECT kohta on järgmised:

"Elektrokonvulsioonravi on ohutu ja tõhus ravi raskete psühhiaatriliste haigustega patsientide jaoks. NDMDA toetab kindlalt inimese õigust saada psühhiaatriliste haiguste mis tahes ohutut ja tõhusat ravi, sealhulgas elektrokonvulsioonravi, ning on seetõttu kindlalt vastu kõigile seadustele või määrustele, mis takistavad patsientide juurdepääsu pädevalt manustatavale elektrokonvulsioonravile. "

"Juurdepääs ECT-le ja kogu arstiabile peab olema täielik ja pidev teadlik nõusolek. Nõusolek tuleb saavutada siiralt, ilma arsti või rajatise otsese või kaudse sunnita. Kaitstud peab olema patsiendi õigus igal ajal ravikuuri ajal nõusolek tagasi võtta. Kui patsient ei ole võimeline raviga nõus olema, tuleb tugineda kohalikele seaduslikele protseduuridele. "

Vastaja teatas, et ta oli paljudelt tarbijatelt kuulnud, et ECT töötab siis, kui muud ravimeetodid ei toimi ja:

"ECT võib teid viia kohta, kus seejärel hakkavad toimima muud ravimeetodid. Tarbijad on mulle öelnud, et ECT-st kadunud mälu pole peaaegu sama suur kui tõsise depressiooni korral kaotatud mälu - mõnikord on nad kaotanud mitu nädalat oma mälu [depressioonini]. Enamikul inimestest, kellelt me ​​kuuleme, on ECTga hea kogemus olnud. "

Vastaja leidis, et kaks peamist probleemi on teadlik nõusolek ja ECT negatiivse maine ületamine.

Riiklik kaitse- ja kaitsesüsteemide liit (NAPAS) (Curt Decker)

NAPAS on organisatsioon, millel on liikmeid igas osariigis ja territooriumil ning millel on föderaalvõim ja ressursid vaimsete haigustega seotud väärkohtlemise ja hooletussejätmise esindamiseks ja uurimiseks.

NAPAS-il puudub ECT kasutamise kohta ametlik seisukoht. Organisatsioon hoiab ECT administreerimist siiski kahetsusväärsena ja toetab:

"... täielik ja teadlik nõusolek. Oleme väga mures tahtmatu administreerimise pärast ja usume, et see rikub inimeste õigusi. Me ei ole meditsiiniinimesed. Oleme kuulnud tarbijatelt, kes väidavad mälukaotust, ja oleme teinud koostööd tarbijarühmadega, kes on püüdnud ECT-d keelata. Kuid meil pole selle kohta seisukohta... Olen kuulnud inimestelt, kellel on olnud EKT ja kellel on olnud tõsine mälukaotus. Nad on väga vihased ja kibed. Laiemas plaanis mängib see sundravi küsimust... ECT on paljudele tarbijatele tõesti leekpunkt... Üks võtmeküsimusi on eemaldumine tahtmatust ja sunniviisilisest ravist. Tarbijad peavad saama vaadata erinevaid ravivõimalusi, et neil oleks ECT suhtes mugavam... Peaks olema võimalus valida nn eeldirektiiv, mis on leping, mille inimene sõlmib eelnevalt, kui see on selgem ja stabiilsem. See muudaks perede ja hooldajate jaoks lihtsamaks, sest tegelikult teeb selle otsuse tarbija nad on teatud raviga sobivad, enne kui nad on episoodis, kus nad ei saa enam a otsus ".

Vastaja märkis, et on vaja uurida nii positiivsete kui ka negatiivsete mõjude pikaajalist mõju:

"Tundub, et mõned inimesed reageerivad ainult ECT-le. Soovitav oleks igasugune vähem hirmutav või väärikaid ravimeetodeid... ECT on tarbijate jaoks leekpunkt. Tervishoiutöötajad soovivad kasutada seda, mis on hõlpsasti kättesaadav, ja lihtsa väljapääsu, eriti rasketes olukordades. Nad peavad olema tundlikumad õiguste ja valikute küsimustes... Neil peab olema parem empaatiavõime perekondade tunnete suhtes selles osas... Teadusuuringute seisukohast on oluline teada, kuidas ECT-d kasutatakse, kui sageli ja miks, ning veenduda, et seda ei kuritarvitata. "

Vaimsete haiguste rahvuslik liit (NAMI (Ron Honberg)

NAMI on rohujuuretasandil tegutsev organisatsioon, mis koosneb vaimuhaiguste ja vaimuhaigustest toibuvate inimeste peredest ja sõpradest. Väljavõtted ECT-ga seotud NAMI avaldusest on järgmised:

"NAMI ei toeta ühtegi konkreetset kohtlemist ega teenuseid. Ehkki NAMI ei kiida heaks mingit konkreetset raviviisi kui poliitikaküsimust, usub NAMI, et juurdepääs ravile FDA ja / või NIMH poolt tõhusaks tunnistatud vaimuhaigustega isikud ei tohiks olla eitatud. Seetõttu on NAMI vastu meetmetele, mis on ette nähtud või piiravad tegelikult vaimuhaigustega inimeste juurdepääsu ja õigusi saavad vastavalt koolitatud ja litsentseeritud klozariili (klosopiin), fluoksetiin (Prozac) ja / või elektrokonvulsioonravi (ECT) praktikud. Neid ravimeetodeid on NAMI eristanud erinevate üksikisikute ja organisatsioonide jätkuvate jõupingutuste tõttu, et piirata vaimuhaigustega inimeste õigusi neid saada. "

"Vastavalt teaduslikele tõenditele on ECT efektiivne, mõnikord elupäästev ravi. Ma tean paljusid, et ECT on nende elu päästnud. See ei tähenda, et seda pole sobimatult kasutatud, eriti 1940. ja 1950. aastatel. Kuid ravi peaks olema kättesaadav inimestele, kes ei reageeri muule ravile. Oleme vastu jõupingutustele ECT keelustamiseks. See oleks kohatu ja tõsine ülekohus neile, kes seda tõesti vajavad... Vabatahtlikku manustamist juhtub harva. Arvestades ravi vastuolulist ajalugu ja dramaatilist olemust, on enamik seda kasutanud inimesi eriti ettevaatlikud... Inimesed, kes seda kõige rohkem vajavad, ei pruugi olla võimelised leppima tõsiasjaga, mida nad vajavad. Vabatahtlik haldus peaks olema viimane võimalus. Patsiendi jaoks peaks alati olema asendusliige. Tuleks võtta kõik sammud tahtmatu ECT arvestamise minimeerimiseks. "

"Oleme kindlalt seisukohal, et see peaks olema ravivõimaluste hulgas. Oleme teadlikud kõrvaltoimetest ja lühiajalisest mälukaotusest. Me ei vähenda neid ega vähenda asjaolu, et see on võimas ja dramaatiline käsitlus. Kuid kokkuvõttes näitavad eelised ja puudused positiivseid külgi. See võib põhjustada lühiajalist mälukaotust ja võib olla tegeliku raviga seotud sündmuste suhtes püsiv. Kuid puuduvad tõendid selle kohta, et tõsine mälukaotus oleks püsiv. "

"Enamik meie liikmeid peab oluliseks mitte muuta seda poliitiliseks küsimuseks. Alternatiivsete raviviiside osas tuleks suurte depressioonide korral proovida vähem invasiivseid ravimeetodeid. ECT-d tuleks kasutada ainult siis, kui inimesed ei reageeri traditsioonilistele raviviisidele. Inimesi tuleks raviga kaasnevatest riskidest ja eelistest täielikult teada saada. Olulisi rolle kandvaid pereliikmeid tuleks hüvitiste ja võimalike kahjude osas täielikult teavitada. "

1.Konsensuskonverents. Elektrokonvulsioonravi. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. ECT kasutamise erinevus Ameerika Ühendriikides. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwini FK. ECT-uuringute uued suunad. Sissejuhatus. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konsensuse konverents. op. tsit.
5. Kuulamised Texase Esindajatekoja rahvatervise komitee ees. 18. aprill 1995.
6 Lawrence J Hääled seestpoolt: Uuring ECT ja patsientide taju kohta. Avaldamata uuring, 1996.
7. Konsensuse konverents. op. tsit.
8.Konsensuskonverents. op. tsit.
9. Hermann jt. op. tsit.
10. Hermann jt. op. tsit.
11. Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon. Elektrokonvulsioonravi praktika: soovitused raviks, treenimiseks ja privileegide seadmiseks. Töörühma aruanne. Washington, DC: Ühing, 1990.
12. Konsensuse konverents. op. tsit.
13. Sackeim HA. Elektrokonvulsioonravi toimemehhanismide kesksed probleemid: juhised edaspidisteks uuringuteks. Psychopharmacology Bull 30: 281-308, 1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Kas ECT muudab aju struktuuri? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Depressiooni juhtpaneel. Kliinilise praktika juhend number 5, depressioon esmatasandi arstiabis, kd. 2., raske depressiooni ravi. DHHSi väljaanne nr 93-0551, Washington, D.C.: USA valitsuse trükikoja dokumentide superintendent, 1993.
16. Harvardi naiste tervisevalve. November 1997, lk 4.
17. Grinspoon L ja Barklage NE. Depressioon ja muud meeleoluhäired. Harvardi meditsiinikooli vaimse tervise ülevaade. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. ECT kasutamine korduva depressiooni statsionaarseks raviks. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Depressiooni juhtpaneel. op. tsit.
20 Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon. op. tsit.
21 Miller U. Elektrokonvulsioonravi kasutamine raseduse ajal. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R ja Swartz CM. Elektrokonvulsioonravi kõrge riskiga raseduse ajal, üldhaigla psühhiaatria. 16:348-353, 1994.
23 Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon. op. tsit.
24. Psühhiaatrite ühing. op. tsit.
25 konsensuse konverents. op. tsit.
26. Texase Esindajatekoja rahvatervise komitee istungil 18. aprillil 1995.
27. Cauchon D Vaidlused ja küsimused, šokiteraapia. USA TÄNA 5. detsembril 1995.
28. Lawrence J op. tsit.
29. Boodman SG. Šokiteraapia: see on tagasi. Washington Post 24. septembril 1996.
30. Boodman SG. op. tsit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Patsientide hoiakud elektrokonvulsioonravi suhtes. Psychopharmacology Bull 30: 471-475, 1994.
32.Pettinati jt. op. tsit.
33. Konsensuse konverents. op. tsit.
34. SB jt. Informeeritud nõusolek geriaatriliste tarbijate elektrokonvulsioonravis. Bull Am Acad Psühhiaatriaseadus 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsini advokatuuri koalitsioon. Elektrokonvulsioonravi teadlik nõusolek; Aruanne St. Mary haigla tarbija õiguste rikkumiste kohta. Avaldamata uuring, Wisconsini Advokaatide Koalitsioon, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsini advokatuuri koalitsioon. ibid.
37. Psühhiaatrite ühing. op. tsit.
38. Oaks D Isiklik suhtlus, 1996.
39. Breggin P Toksiline psühhiaatria: miks ravi, empaatia ja armastus peavad asendama uue psühhiaatria ravimid, elektrišokid ja biokeemilised teooriad. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Elektrišokk: surm, ajukahjustus, mälukaotus ja ajupesu. J Mind andBehavior 2: 489-512, 1990.
41. Andre L. Isiklik suhtlus, 1996.
42. Johnson B. Isiklik suhtlus, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Isiklik suhtlus, 1996.
44. Honberg R Isiklik suhtlus, 1996.
45. Nokes M. Isiklik suhtlus, 1997.
46. Decker C Isiklik suhtlus, 1996.
47. Johnson SY regulatiivsed rõhud takistavad elektrokonvulsioonravi tõhusust. Law and Psychology Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Õigus- ja eetikaküsimused Euroopa põhikoolis. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021, 1991.
49. Parry J. Elektrokonvulsioonravis kasutatava teadliku nõusoleku õiguslikud parameetrid. Vaimsete ja füüsiliste puuete seaduse reporter 9: 162-169, 1985.
50. Levine S op. tsit.
51. Levine S op. tsit.
52. Konsensuse konverents. op. tsit.

järgmine: Elektrišokk pöörab mäenõlva põrgu poole
~ kõik šokeeritud! EÜT artiklid
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta