Dissotsiatiivsete häirete spekter: ülevaade diagnoosimisest ja ravist
Kuna ühiskond on hakanud üha enam teadvustama laste väärkohtlemine ja selle rasked tagajärjed, on plahvatuslikult kasvanud teave traumajärgse ja dissotsiatiivsed häired mis tuleneb väärkohtlemisest lapseeas. Kuna enamik arste õppis koolituse ajal vähe lapsepõlvetraumat ja selle tagajärgi, on paljud neist võitlevad oma teadmiste ja kliiniliste oskuste loomise nimel, et tõhusalt ravida ellujäänuid ja nende haigusi perekonnad.
Traumajärgsete ja dissotsiatiivsete häirete mõistmiseks on kõige olulisem mõista dissotsiatsiooni ja selle seost traumaga. Dissotsiatsioon on lahtiühendamine iseenda, aja ja / või väliste asjaolude täielikust teadvustamisest. See on keeruline neuropsühholoogiline protsess. Dissotsiatsioon eksisteerib pidevas normaalsetest igapäevastest kogemustest kuni häireteni, mis segavad igapäevast toimimist. Tavalise dissotsiatsiooni tavalised näited on maanteel hüpnoos (transilaadne tunne, mis tekib miili läbimisel) by), "eksimine" raamatus või filmis, nii et inimene kaotab aja ja ümbruse tunnetamise ning unistades.
Teadlaste ja kliinikute arvates on dissotsiatsioon tavaline looduslikult esinev kaitse lapsepõlvetraumade vastu. Lapsed lahustuvad kergemini kui täiskasvanud. Valdava kuritarvitamisega silmitsi seistes pole üllatav, et lapsed põgenevad psühholoogiliselt (eralduvad) oma kogemuste täielikust teadvustamisest. Dissotsiatsioonist võib saada kaitsev mudel, mis püsib ka täiskasvanueas ja võib põhjustada täieliku dissotsiatiivse häire.
Dissotsiatiivsete häirete oluline tunnus on identiteedi, mälu või teadvuse normaalselt integreerivate funktsioonide häirimine või muutumine. Kui häired esinevad peamiselt mälus, on tulemuseks dissotsiatiivne amneesia või fuuga (APA, 1994); olulisi isiklikke sündmusi ei saa meelde tuletada. Dissotsiatiivne amneesia koos ägeda mälukaotusega võib tekkida sõjaaja trauma, raske õnnetuse või vägistamise tagajärjel. Dissotsiatiivset fuuga tähistab mitte ainult mälukaotus, vaid ka reisimine uude asukohta ja uue identiteedi eeldamine. Posttraumaatiline stressihäire (PTSD), ehkki mitte ametlikult dissotsiatiivne häire (seda klassifitseeritakse ärevushäireks), võib siiski pidada dissotsiatiivse spektri osaks. PTSD korral vaheldub trauma meenutamine / uuesti kogemine (tagasilöögid) tuimaks muutumisega (irdumine või dissotsiatsioon) ja vältimisega. Ebatüüpilised dissotsiatiivsed häired klassifitseeritakse dissotsiatiivseteks häireteks (DDNOS). Kui häirimine toimub peamiselt identiteedis iseenda osadega, mis eeldavad eraldi identiteete, siis sellest tulenev häire on dissotsiatiivne identiteedihäire (DID), mida varem nimetati mitmeks isiksuseks Häire.
Dissotsiatiivne spekter
Dissotsiatiivne spekter (Braun, 1988) ulatub normaalsest dissotsiatsioonist polüfragmenteerunud DID-ni. Kõik häired on traumapõhised ja sümptomid tulenevad traumaatiliste mälestuste harjumuspärasest dissotsieerumisest. Näiteks ei pruugi dissotsiatiivse amneesiaga vägistamise ohvril olla rünnaku teadlikku mälu, kuid tal on siiski depressioon, tuimus ja stress, mis tulenevad keskkonnamõjudest, nagu värvid, lõhnad, helid ja kujutised, mis meenutavad traumaatilist kogemus. Eraldatud mälu on elus ja aktiivne - seda ei unustata, vaid uputatakse (Tasman Goldfinger, 1991). Suured uuringud on kinnitanud DID traumaatilist päritolu (Putnam, 1989 ja Ross, 1989) enne 12. eluaastat (ja sageli enne 5. eluaastat) raskete füüsiliste, seksuaalsete ja / või emotsionaalsete tagajärgede tagajärjel kuritarvitamine. Polüfragmenteerunud DID (hõlmates üle 100 isiksuse seisundi) võib olla mitme vägivallatseja pikaajalise sadistliku väärkohtlemise tagajärg.
Ehkki DID on tavaline haigus (võib-olla sama tavaline kui üks sajast) (Ross, 1989), on PTSD-DDNOS kombinatsioon kõige sagedasem diagnoos lapsepõlve väärkohtlemisel. Need ellujäänud kogevad traumade mälestuste välku ja sissetungimist, mõnikord kuni aastaid pärast lapsepõlve väärkohtlemist, dissotsiatiivselt distantseerumise, "väljakolimise", ebareaalse enesetunde, võime valu ignoreerida ja tunne, nagu nad vaataksid maailma läbi udu.
Lastena kuritarvitanud täiskasvanute sümptomite profiil hõlmab posttraumaatilisi ja dissotsiatiivseid häireid koos depressiooni, ärevussündroomide ja sõltuvustega. Need sümptomid hõlmavad (1) korduvat depressiooni; (2) ärevus, paanika ja foobiad; (3) viha ja raev; (4) madal enesehinnang ning kahjustatud ja / või väärtusetu tunne; (5) häbi; (6) somaatilised valusündroomid (7) enesehävituslikud mõtted ja / või käitumine; 8) ainete kuritarvitamine; (9) söömishäired: buliimia, isutus ja sunnitud ülesöömine; (10) suhte- ja intiimsusraskused; (11) seksuaalsed talitlushäired, sealhulgas sõltuvused ja vältimine; (12) ajakaotus, mälulüngad ja ebareaalsuse tunne; (13) välklambid, pealetükkivad mõtted ja traumapildid; (14) hüpervalve; 15) unehäired: õudusunenäod, unetus ja unes kõndimine; ja (16) teadvuse või isiksuse alternatiivsed seisundid.
Diagnoosimine
Dissotsiatiivsete häirete diagnoosimine algab teadlikkusega laste väärkohtlemisest ja selle seosest nende kliiniliste häiretega koos nende keeruka sümptomatoloogiaga. Kliiniline intervjuu, olenemata sellest, kas klient on mees või naine, peaks alati sisaldama küsimusi lapsepõlve ja täiskasvanu oluliste traumade kohta. Intervjuu peaks sisaldama ülaltoodud sümptomite loeteluga seotud küsimusi, keskendudes eriti dissotsiatiivsetele kogemustele. Vastavate küsimuste hulka kuuluvad elektrikatkestuste / ajakaotuse, hämara käitumise, figuuride, seletamatu omandi, seletamatute suhete muutuste, oskuste kõikumiste ja teadmised, eluloo fragmentaarsed meenutused, iseeneslikud transsid, kaasahaaramine, spontaanne vanuse regressioon, kehavälised kogemused ja enese teiste osade teadvustamine (Loewenstein, 1991).
Struktureeritud diagnostilised intervjuud, näiteks dissotsiatiivsete kogemuste skaala (DES) (Putnam, 1989), dissotsiatiivsete häirete intervjuude ajakava (DDIS) (Ross, 1989) ja dissotsiatiivsete häirete struktureeritud kliiniline intervjuu (SCID-D) (Steinberg, 1990) on nüüd dissotsiatiivse seisundi hindamiseks saadaval häired. See võib anda ellujäänutele kiiremat ja asjakohast abi. Dissotsiatiivseid häireid saab diagnoosida ka diagnostilise joonise seeria (DDS) abil (Mills Cohen, 1993).
DID diagnoosimise diagnostilisteks kriteeriumideks on 1) kahe või enama eraldiseisva isiksuse või isiksuse seisundi olemasolu, millest igaühel on oma enda suhteliselt püsiv keskkonna ja iseenda tajumise, sellega seotud ja sellele mõtlemise muster (2), vähemalt kaks neist isiksuse seisunditest korduvad võtma täielikult kontrolli inimese käitumise üle; (3) suutmatus meelde tuletada olulist isiklikku teavet, mis on tavapäraselt seletatav unustamine ja (4) häire ei ole põhjustatud aine otsesest füsioloogilisest mõjust (alkoholimürgistuse põhjustatud elektrikatkestused) ega üldarstilt tingimus (APA, 1994). Seetõttu peab kliiniline arst kohtuma ja jälgima vähemalt kahe isiksuse vahelist vahetamisprotsessi. Disotsiatiivne isiksussüsteem hõlmab tavaliselt mitmeid isiksuse seisundeid (muutuvaid isiksusi), erinevas vanuses (paljud on lapse muutjad) ja mõlemast soost.
Varem olid dissotsiatiivsete häiretega isikud aastaid vaimse tervise süsteemis enne täpse diagnoosi ja asjakohase ravi saamist. Kuna arstid muutuvad dissotsiatiivsete häirete tuvastamise ja ravi osas asjatundlikumaks, ei tohiks selline viivitus enam olla.
Ravi
Dissotsiatiivsete häirete ravi keskmes on pikaajaline psühhodünaamiline / kognitiivne psühhoteraapia, mida hõlbustab hüpnoteraapia. Pole harvad juhud, kui ellujääjad vajavad kolme kuni viieaastast intensiivset teraapiatööd. Traumatöö jaoks raami seadmine on teraapia kõige olulisem osa. Traumatööd ei saa ilma mõningase destabiliseerimiseta teha, seega algab teraapia hindamise ja stabiliseerimisega enne igasugune ebareaktiivne töö (trauma kordamine).
Hoolikas hindamine peaks hõlmama ajaloo põhiküsimusi (mis teiega juhtus?), Enesetunnet (kuidas te enda kohta mõtlete / tunnete?), Sümptomeid (nt depressioon, ärevus, hüpervalvsus, raev, välklambid, pealetükkivad mälestused, sisehääled, amneesiad, tuimus, painajad, korduvad unenäod), turvalisus teistelt), suhteraskused, uimastite kuritarvitamine, söömishäired, perekonna ajalugu (päritoluperekond ja praegune perekond), sotsiaalabi süsteem ja meditsiiniline staatus.
Pärast olulise teabe kogumist peaksid terapeut ja klient ühiselt välja töötama stabiliseerimisplaani (Turkus, 1991). Ravi viise tuleb hoolikalt kaaluda. Nende hulka kuuluvad individuaalne psühhoteraapia, rühmateraapia, ekspressiivsed teraapiad (kunst, luule, liikumine, psühhodraamad, muusika), pereteraapia (praegune pere), psühhoedukatsioon ja farmakoteraapia. Haiglaravi võib osutuda vajalikuks terviklikuks hindamiseks ja stabiliseerimiseks. Võimestamise mudel (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) laste kuritarvitamise tagajärjel ellujäänute raviks - mida saab kohandada ambulatoorseks raviks - ego tugevdav, progressiivne ravi, mis julgustab funktsioneerima kõrgeimal tasemel ("kuidas hoida oma elu koos, tehes samal ajal." töö "). Järgneva töötlemise kasutamine ülaltoodud modaalsuste abil valuliku materjali ohutuks ekspresseerimiseks ja töötlemiseks terapeutilise kogukonna struktuuris on eriti seotus tervislike piiridega efektiivne. Rühmakogemused on kriitilised kõigi ellujäänute jaoks, kui nad tahavad üle saada ellujäämise saladusest, häbist ja eraldatusest.
Stabiliseerimine võib hõlmata lepinguid füüsilise ja emotsionaalse turvalisuse tagamiseks ning arutelude pidamiseks enne väärkohtlemisega seotud mis tahes avalikustamist või vastasseisu ning terapeutilise ravi lõpetamise ärahoidmiseks. Meditsiiniliste vajaduste või psühhofarmakoloogilise ravi jaoks tuleks valida arsti konsultandid. Antidepressandid ja rahutusvastased ravimid võivad olla abiks ellujäänute abistamisel, kuid neid tuleks vaadelda kui abiaine psühhoteraapiale, mitte selle alternatiivina.
Kognitiivse raamistiku arendamine on samuti oluline osa stabiliseerimisest. See hõlmab sorteerimist, kuidas väärkoheldud laps mõtleb ja tunneb, kahjulike enesemõistete tagasivõtmist ja "normaalse" tundmaõppimist. Stabiliseerimine on aeg, kuidas õppida abi küsima ja tugivõrgustikke üles ehitama. Stabiliseerumisetapp võib võtta aasta või kauem - nii palju aega, kui on vaja patsiendil ohutuks liikumiseks järgmisse ravifaasi.
Kui dissotsiatiivne häire on DID, hõlmab stabiliseerumine ellujääja diagnoosi aktsepteerimist ja pühendumist ravile. Diagnoosimine on iseenesest kriis ja DID tuleb ümber kujundada pigem loominguliseks ellujäämisvahendiks (mis see on) kui haiguseks või häbimärgistamiseks. DID raviraam hõlmab aktsepteerimise ja austuse arendamist iga muudatuse suhtes kui sisemise süsteemi osa. Igat muudatust tuleb kohelda võrdselt, olgu see siis vaimustav laps või vihane tagakiusaja. Disotsiatiivse isiksussüsteemi kaardistamine on järgmine samm, millele järgneb sisedialoogi ja alterside koostöö. See on DID-teraapia kriitiline etapp, üks peab olema enne traumatöö algust paigas. Alklaste vaheline suhtlus ja koostöö hõlbustab sisemise süsteemi, seega kogu inimese, stabiliseeriva ego tugevuse kogumist.
Järgmine etapp on trauma ülevaatus ja ümbertöötamine. See võib hõlmata katkemisi, mis võivad vabastada valu ja võimaldada eraldatud traumeid tagasi normaalsesse mälurajale. Röövimist võib kirjeldada kui traumaatilise sündmuse erksat uuesti kogemist, millega kaasneb seotud emotsioonide vabastamine ja sündmuse represseeritud või dissotsieerunud aspektide taastamine (Steele Colrain, 1990). Traumaatiliste mälestuste otsimine peaks toimuma kavandatud katkemiste abil. Hüpnoos, kui seda koolitab spetsialist, on abrasiivsel tööl äärmiselt kasulik, et ohutus oleks ohus ja vabastaks valusad emotsioonid kiiremini. Mõni ellujäänu võib abrasiivset tööd teha vaid statsionaarselt turvalises ja toetavas keskkonnas. Igas seadistuses peab töö olema tempos ja suletud vältida retraumatiseerumist ja anda kliendile meisterlikkuse tunne. See tähendab, et töö kiirust tuleb hoolikalt jälgida ning vallandatavat valulist materjali tuleb läbimõeldult juhtida ja kontrollida, et mitte üle jõu käia. DID-diagnoosiga inimese röövimine võib hõlmata mitmeid erinevaid muutusi, kes peavad kõik töös osalema. Trauma ümbertegemine hõlmab väärkohtlemisloo jagamist, tarbetu häbi ja süü avaldamist, mõningase viha ära tegemist ja leina. Leinatöö hõlmab nii väärkohtlemist kui hülgamist ja elu kahjustamist. Kogu selle kesktaseme töö jooksul integreeritakse mälestusi ja DID-s alternatiivseid isiksusi; täiskasvanute dissotsiatsiooni toimetuleku meetodite asendamine; ja uute eluoskuste õppimine.
See viib teraapia lõppfaasi. Jätkub traumeerivate mälestuste ja kognitiivsete moonutuste töötlemine ning edasine häbi laskmine. Leinava protsessi lõpus vabaneb loominguline energia. Ellujääja saab tagasi nõuda eneseväärtuse ja isikliku jõu ning taastada elu pärast seda, kui on nii palju keskendunud paranemisele. Kutsumuse ja suhete osas tuleb sel ajal teha sageli olulisi eluvalikuid, samuti tugevdada ravist saadavat kasu.
See on väljakutseid pakkuv ja rahuldust pakkuv töö nii ellujäänutele kui ka terapeutidele. Teekond on valus, kuid hüved on suured. Tervendava teekonna edukas töötamine võib ellujääja elu ja filosoofiat märkimisväärselt mõjutada. Selle intensiivse, ennast peegeldava protsessi läbimine võib viia selleni, et avastatakse soov panustada ühiskonda mitmel olulisel viisil.
järgmine:Mitme isiksusehäire ravi aspektid
Viited
Braun, B (1988). BASK dissotsiatsiooni mudel. AVALDUS, 1, 4–23. Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon. (1994). Psüühikahäirete diagnostiline ja statistiline käsiraamat (4. väljaanne). Washington, DC: Autor. Loewenstein, R.J. (1991). Kontori vaimse seisundi uuring keerukate krooniliste dissotsiatiivsete sümptomite ja mitme isiksusehäire jaoks. Põhja-Ameerika psühhiaatriakliinikud, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Mitme isiksusehäire tuvastamise hõlbustamine kunsti kaudu: diagnostiline joonistamissari. E-s Kluft (Toim.), Ekspressiivsed ja funktsionaalsed teraapiad mitme isiksusehäire ravis. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F. W. (1989). Mitme isiksusehäire diagnoosimine ja ravi. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Mitu isiksusehäiret: diagnoos, kliinilised tunnused ja ravi. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abraktiivne töö seksuaalset väärkohtlemist üle elanutega: kontseptsioonid ja tehnikad. Hunteris, M. (Toim.), Seksuaalselt väärkoheldud mees, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). DSM III-R dissotsiatiivsete häirete struktureeritud kliiniline intervjuu: uue diagnoosimisinstrumendi esialgne aruanne. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Ameerika psühhiaatrilise ajakirjanduse ülevaade psühhiaatriast. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psühhoteraapia ja juhtumikorraldus mitme isiksushäire korral: süntees hoolduse järjepidevuse tagamiseks. Põhja-Ameerika psühhiaatriakliinikud, 14 (3), 649-660.
Turkus, J. A., Cohen, B. M., Courtois, C. A. (1991). Võimaluste mudel kuritarvitamisjärgsete ja dissotsiatiivsete häirete raviks. B-s Braun (Toim.), Mitme isiksuse / dissotsiatiivsete riikide 8. rahvusvahelise konverentsi toimetised (lk. 58). Skokie, IL: rahvusvaheline mitme isiksuse häire uuringute ühing.
Joan A. Turkus, M.D., omab laialdast kliinilist kogemust kuritarvitusejärgsete sündroomide diagnoosimisel ja ravis ning DID-s. Ta on Washingtoni psühhiaatrilise instituudi keskuse Post-Traumaatilised dissotsiatiivsed häired programmi meditsiinidirektor. Erapraksises tegutsev üld- ja kohtupsühhiaater dr Turkus osutab terapeutidele sageli järelevalvet, nõustamist ja õpetamist riiklikul tasandil. Ta on peatselt ilmuva raamatu "Mitme isiksuse häire: hoolitsuse jätk" kaastoimetaja.
* Selle artikli on kohandanud Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., selles vormingus avaldamiseks. Algselt avaldati see 1992. aasta mai / juuni väljaandes Moving Forward, poolaastaülene infoleht laste seksuaalse väärkohtlemise üleelanutele ja neile, kes neist hoolivad. Tellimusteabe saamiseks kirjutage P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, või helistage 703 / 271-4024.
järgmine: Mitme isiksusehäire ravi aspektid
