13. PEATÜKK: Patsiendi ECT-järgse ravikuuri juhtimine
13. Patsiendi ECT-järgse kursuse juhtimine
13,1. Jätkamisravi määratletakse traditsiooniliselt somaatilise ravi osutamisena järgneva 6 kuu jooksul, remissiooni algus vaimuhaiguste indeksis (Vaimse Tervise Instituudi konsensuse arendamise riikliku instituudi töörühm) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). ECT-le suunatud isikud on aga eriti tõenäoliselt ravimite suhtes resistentsed ja näitavad indeksi ajal psühhootilisi mõtteid haiguse episood ja retsidiivi risk on kõrge (50–95%) kogu esimese aasta jooksul pärast ECT kursuse lõpetamist (Spiker et al. 1985; Aronson jt 1987; Sackeim jt 1990a, b, 1993; Stoudemire jt. 1994; Grunhaus jt. 1995). Sel põhjusel määratleme jätkamisintervalli operatiivselt 12-kuulise perioodina pärast edukat ravi ECT-ga.
Vaatamata selle määratlusele on jätkuravi muutunud tänapäeva psühhiaatrilises praktikas reegliks (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Pärast indekseeritud ECT-kursuse läbimist tuleb võimalikult kiiresti alustada jätkava ravi agressiivset programmi. Juhuslike erandite hulka kuuluvad patsiendid, kes ei talu sellist ravi, ja võib-olla ka patsiendid, kellel on olnud eriti pikk remissiooniperiood (kuigi viimase kohta puuduvad veenvad tõendid).
13,2. Jätkub farmakoteraapia. ECT kursus viiakse tavaliselt läbi 2–4-nädalase perioodi jooksul. Traditsiooniline praktika, mis põhineb osaliselt varasematel uuringutel (Seager ja Bird 1962; Imlah jt. 1965; Kay jt. 1970) ja osaliselt kliinilise kogemuse põhjal on soovitanud unipolaarse depressiooniga patsientide jätkuvat ravi antidepressantidega (ja võimalik psühhoosivastased ained psühhootiliste sümptomite esinemisel), antidepressandi ja / või meeleolu stabiliseerijaga bipolaarse depressiooniga patsiendid ravimid; meeleolu stabilisaatori ja võib-olla antipsühhootiliste ainete maniaga patsiendid ning antipsühhootiliste ravimitega skisofreeniahaiged (Sackeim 1994). Kuid mõned hiljutised tõendid näitavad, et antidepressandi ja meeleolu stabiliseerija kombinatsioon farmakoteraapia võib parandada jätkuravi tõhusust unipolaarse depressiooniga patsientide puhul (Sackeim 1994). Bipolaarse depressiooniga patsientide ravi jätkamise etapis võib olla kasulik ka antidepressantide kasutamine katkestada (Sachs 1996). Raske depressiooni episoodidega patsientide puhul säilitatakse ravi jätkamise ajal ravimite annuseid kliiniliselt efektiivne annusevahemik ägeda ravi korral, kohandades üles või alla sõltuvalt ravivastusest (American Psychiatric Association) 1993). Bipolaarse häire või skisofreeniaga patsientide puhul kasutatakse mõnevõrra vähem agressiivset lähenemisviisi (American Psychiatric Association 1994, 1997). Sellegipoolest hinnatakse psühhotroopsete ravimitega jätkatava ravi rolli pärast ECT ravikuuri (Sackeim 1994). Eriti pettumusttekitavalt kõrge retsidiivide määr, eriti psühhootilise depressiooniga patsientidel ja neil, kes on indeksiperioodi ajal ravimresistentsed (Sackeim jt. 1990a: Meyers 1992; Shapira jt. 1995; Flint & Rifat 1998), sunnib praegust praktikat ümber hindama ja soovitab kaaluda uusi ravistrateegiaid või jätkata ECT-d.
13,3. Jätkub ECT. Kuigi valdavaks praktikaks on psühhotroopne jätkuravi, dokumenteerivad vähesed uuringud sellise kasutamise efektiivsust pärast ECT-ravi. Mõnedes hiljutistes uuringutes on kõrge retsidiivide määr isegi sellisele raviskeemile vastavatel patsientidel (Spiker jt. 1985, Aronson jt. 1987; Sackeim jt. 1990, 1993); Stoudemire jt. 1994). Need kõrged retsidiivide määrad on pannud mõned praktikud soovitama ECT-ravi jätkamist valitud juhtudel (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe jt. 1990b; McCall jt. 1992). Värskeimad ülevaated on teatanud nii ravitud patsientide üllatavalt madalast retsidiivide arvust (Monroe 1991; Escande jt. 1992; Jarvis jt. 1992; Stephens jt. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru ja Persad 1997). Jätkuvalt on ECT-d kirjeldatud ka võimaliku võimalusena raske depressiooniga patsientide pikaajalise ravi juhistes (American Psychiatric Association 1993), bipolaarsed häired (American Psychiatric Association 1994) ja skisofreenia (American Psychiatric Association) 1997).
Värskeimad andmed ECT jätkamise kohta koosnesid peamiselt depressiooni põdevate patsientide retrospektiivsetest seeriatest (Decina et al. 1987; Loo jt. 1988; Matzen jt. 1988; Clarke jt. 1989; Ezion jt. 1990; Grunhaus jt. 1990; Kramer 1990; Thienhaus jt. 1990; Thornton jt. 1990; Dubin jt. 1992; Puri jt. 1992; Petrides jt. 1994; Vanelle jt. 1994; Swartz jt. 1995; Beale jt. 1996), maania (Abrams 1990; Kellner jt. 1990; Jaffe jt. 1991; Husain jt. 1993; Vanelle jt. 1994; Godemann & Hellweg 1997), skisofreenia (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr jt. 1994; Hoflich jt. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) ja Parkinsoni tõbi (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich jt. 1995; Aarsland jt. 1997; Wengel jt. 1998). Ehkki mõned neist uurimistest on hõlmanud võrdlusrühmi, kes ei saa jätkuvat EKT-d või on võrrelnud vaimse tarbimist terviseressursid enne ja pärast jätkuva ECT rakendamist ei ole juhuslikku määramist hõlmavad kontrollitud uuringud vet saadaval. Siiski on eriti paljutõotavad kaudsed tõendid selle kohta, et ECT jätkamine on kulutõhus, hoolimata ravi hinnast (Vanelle et al. 1994; Schwartz jt. 1995; Steffens jt. 1995; Bonds jt. 1998). Lisaks NIMH-i finantseeritav perspektiivne mitme saidi uuring, milles võrreldi jätkuvat ECT-d jätkamisega Praegu on käimas farmakoteraapia Nortriptüliini ja Liitiumi kombinatsiooniga (Kellner - isiklik suhtlus).
Kuna jätkuv ECT näib olevat patsientide jätkuva ravi teostatav vorm Pärast ECT eduka kursuse läbimist peaksid rajatised pakkuma seda viisi ravina valik. EKT-le jätkamiseks suunatavad patsiendid peavad vastama järgmistele näidustustele: 1) anamneesis reageeriva haiguse ajalugu; 2) kas resistentsus või talumatus ainult farmakoteraapia suhtes või patsiendi eelistus EKT jätkamiseks; 3) patsiendi võime ja tahe saada EKT-d jätkata, olla informeeritud nõusoleku saamiseks ja järgige üldist raviplaani, sealhulgas võimalikke käitumispiiranguid vajalik.
Pärast ravi jätkamist manustatakse ECT patsientidele, kes on kliinilises remissioonis, ja seda seetõttu, et kaua kasutatakse ravivahelisi intervalle, seda manustatakse tavaliselt ambulatoorsetel alustel (vt punkt 5) 11.1). ECT ravi jätkamise konkreetne ajastus on olnud palju arutelusid (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott jt. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink jt. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), kuid mis tahes raviskeemi toetavaid tõendeid pole. Paljudel juhtudel alustatakse ravi nädalas, ravi intervall pikeneb järk-järgult kuuni, sõltuvalt patsiendi ravivastusest. Sellise plaani eesmärk on tasakaalustada varase retsidiivi suurt tõenäosust, mida on varem mainitud. Üldiselt, mida suurem on varase retsidiivi tõenäosus, seda intensiivsem peaks olema raviskeem. Psühhotroopsete ainete kasutamine jätkuva ECT jooksul on endiselt lahendamata küsimus (Jarvis jt. 1990; Thornton jt. 1990; Fink jt. 1996; Petrides 1998). Arvestades paljude selliste juhtumite vastupidavust, täiendavad mõned praktikud ECT jätkamist selliste ravimitega ravimeid valitud juhtudel, eriti neil, kellel on ECT jätkamisest piiratud kasu üksi. Lisaks usuvad mõned praktikud, et eelseisva relapsi sümptomite ilmnemine ravi jätkamisel ravi alustavatel ECT-raviga patsientidel üksi farmakoteraapia võib olla näidustus ECT-ravi lühikese seeria jaoks terapeutilistel ja profülaktilistel eesmärkidel (Grunhaus et al. 1990), kuigi kontrollitud uuringud selle praktika õigustamiseks veel puuduvad.
Enne iga jätkuvat EKT-ravi peaks raviarst 1) hindama kliinilist seisundit ja hetkeolukorda ravimid, 2) otsustada, kas ravi on näidustatud, ja otsustada järgmise ajakava ravi. Kuu hindamist võib kasutada juhul, kui jätkuravi toimub vähemalt kaks korda kuus ja patsient on olnud kliiniliselt stabiilne vähemalt 1 kuu. Igal juhul tuleks üldist raviplaani, sealhulgas ECT rolli, ajakohastada vähemalt kord kvartalis. Teadlikku nõusolekut tuleks uuendada vähemalt iga 6 kuu järel (vt 8. peatükk). -. - Pakkuda pidevat riskifaktorite hindamist, meditsiinilise anamneesi intervalli, keskendudes konkreetsetele süsteemidele ECT riskiga ja elutähtsate tunnustega tuleks enne iga ravi teha täiendav hinnang kliiniliselt märgitud. Paljudes olukordades viib selle lühikese hindamise läbi ECT psühhiaater või anestesioloog ravi päeval. Operatsioonieelset täielikku anesteesia eksamit (vt punkt 6) tuleks korrata vähemalt iga 6 kuu tagant ja laboratoorseid analüüse vähemalt kord aastas. Ehkki kognitiivsed toimed näivad EKT jätkamisel olevat vähem rasked kui sagedasema ravi korral, mida manustatakse EKT ravikuuri ajal (Ezion jt. 1990; Grunhaus jt. 1990; Theinhaus jt. 1990; Thornton jt. 1990; Barnes jt. 1997), peaks kognitiivset funktsiooni jälgima vähemalt iga 3 ravi järel. Nagu peatükis 12 arutatud, võib see seisneda lihtsas mälufunktsiooni hindamises voodikohas.
13,4. Jätkuv psühhoteraapia. Mõne patsiendi jaoks võib individuaalne või rühma psühhoteraapia olla kasulik psühhodünaamiliste probleemide lahendamisel, hõlbustades stressi tekitajatega toimetuleku paremaid viise. võib muidu põhjustada kliinilise relapsi, aidates patsiendil ümber korraldada oma sotsiaalset ja kutsetegevust ning julgustades normaalsele seisundile naasmist elu.
Säilitusravi. Hooldusravi on siin empiiriliselt määratletud kui psühhotroopsete ainete või ECT profülaktiline kasutamine kauem kui 12 kuud pärast remissiooni algust indeksis. Säilitusravi on näidustatud, kui jätkuva ravi katkestamise katseid on seostatud sümptomite kordumisega, kui jätkuravi on olnud vaid osaliselt edukas või kui on olemas tugev korduva haiguse ajalugu (Loo et al. 1990; Thienhaus jt. 1990; Thornton jt. 1990; Vanelle jt. 1994; Stiebel 1995). Säilitusravi spetsiifilised kriteeriumid, erinevalt säilituspsühhotroopilisest ravist, on samad, mida on kirjeldatud ülalpool EKT jätkamise korral. ECT hooldusravi sagedus peaks olema minimaalne, mis oleks kooskõlas püsiva remissiooniga ja vajaduse uuesti hinnata jätkamine raviseerias ja teadliku nõusoleku protseduuride korduv rakendamine jätkamiseks ülalnimetatud intervallidega ECT.
SOOVITUSED
13,1. Üldised kaalutlused
a) Jätkupravi, mis tavaliselt koosneb psühhotroopsetest ravimitest või ECT-st, on näidustatud praktiliselt kõigile patsientidele. Jätkusravi mittealustamise otsuste põhjendus peaks olema dokumenteeritud.
b) Jätkuva raviga tuleks alustada nii kiiresti kui võimalik pärast ECT-kursuse lõppu, välja arvatud juhul, kui ECT kahjulike mõjude esinemine, näiteks deliirium, nõuab viivitust.
c) Jätkavat ravi tuleks jätkata vähemalt 12 kuud, kui seda ei kahjusta kahjulik mõju. Patsiendid, kellel on suur taastekke oht või on sümptomatoloogia jääk, vajavad tavaliselt pikemaajalist säilitusravi.
d) Säilitusravi eesmärk on hoida ära indekshäire uute episoodide kordumine. Tavaliselt määratletakse see kui ravi, mis kestab kauem kui 12 kuud pärast viimase ECT ravikuuri lõppu. Hooldusravi on näidustatud juhul, kui ravivastus on olnud puudulik, kui on ilmnenud kliinilised sümptomid või nähud või kui on esinenud varajast retsidiivi.
13,2. Farmakoteraapia jätkamine / säilitamine
Ravimi valimine tuleks kindlaks määrata kaasuva haiguse tüübi, kahjulike mõjude ja reageerimise ajaloo põhjal. Sellega seoses peaksid praktikud kaaluma farmakoloogiliste ainete klassi, mille suhtes patsient ei avaldanud ägeda episoodi ravimisel resistentsust, kui see on kliiniliselt teostatav.
13,3. Jätkamise / hoolduse ECT
13.3.1. Üldine
a) Jätkamise / hoolduse ECT peaks olema kättesaadav ECT-d haldavates programmides.
b) Jätkamis- / hooldusravi EKT võib anda nii statsionaarselt kui ka ambulatoorselt. Viimasel juhul kehtivad jaotises 11.1 esitatud soovitused.
13.3.2. EKT jätkamise näidustused
a) anamneesis korduv episoodiline haigus, millele on reageerinud ECT; ja
b) kas 1) farmakoteraapia üksi ei ole osutunud tõhusaks relapsi ennetamisel või ei saa seda sellisel eesmärgil ohutult manustada; või 2) patsiendi eelistamine; ja
c) patsiendil on meeldiv saada jätkuvat ECT-d ja ta suudab teiste abiga täita raviplaani.
13.3.3. Hoolitsuste kohaletoimetamine
a) Jätkuva ECT edastamiseks on olemas erinevad vormingud. Ravi ajastamine peaks olema iga patsiendi jaoks individuaalne ja seda tuleks vajadusel kohandada, võttes arvesse nii kasulikku kui ka kahjulikku mõju.
b) ECT jätkamise kestus peaks lähtuma punktis 3.2 kirjeldatud teguritest 13.1 (b) ja 13.1 (c).
13.3.4. Hooldus ECT
a) Hooldusravi ECT on näidustatud, kui on vaja hooldusravi (Jao 13.1 punkt d) on olemas patsientidel, kes saavad juba jätkuvat ECT-d (punkt 13.3.2).
b) ECT hooldusravi tuleb läbi viia minimaalse sagedusega, mis sobib kestva remissiooniga.
c) Pidevat ECT hooldusvajadust tuleks ümber hinnata vähemalt iga kolme kuu tagant. See hinnang peaks hõlmama nii kasulikku kui ka kahjulikku mõju.
13.3.5. ECT-eelne hindamine jätkamiseks / hoolduseks ECT
Iga jätkuvat / hooldavat ECT-d kasutav seade peaks sellistel juhtudel välja töötama ECT-eelse hindamise protseduurid. Soovitatakse järgmisi soovitusi, mõistmaks, et alati, kui see on kliiniliselt näidustatud, tuleks lisada hindamisprotseduure või suurendada nende sagedust.
a) Enne iga töötlemist:
1) intervallne psühhiaatriline hindamine (seda võib teha kord kuus, kui ravi on intervalliga 2 nädalat või vähem ja patsient on olnud kliiniliselt stabiilne vähemalt 1 kuu)
2) vahepealne haiguslugu ja elulised nähud (seda uuringut võib teha EKT psühhiaater või anestesioloog ravi ajal) koos täiendava uuringuga vastavalt kliinilisele näidustusele
b) üldise kliinilise raviplaani ajakohastamine vähemalt iga kolme kuu tagant.
c) kognitiivse funktsiooni hindamine vähemalt iga kolme ravi korral.
d) vähemalt iga kuue kuu tagant:
1) nõusolek ECT jaoks
anesteesia operatsioonieelne uuring
e) laboratoorsed testid vähemalt kord aastas.
13.4 Jätkamis- / hoolduspsühhoteraapia
Psühhoteraapia, nii individuaalselt, rühmas kui ka perekonnas, on kliinilise juhtimiskava kasulik komponent mõne patsiendi puhul, kes jälgib indeksravi kursust.
järgmine:2. peatükk: 2.1. - ECT kasutamise näidustused
~ kõik šokeeritud! EÜT artiklid
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta
