Kuidas arst ravib ADHD-d kombineeritud raviga

Kui inimesed küsivad minult viimast, kõige suuremat ADHD ravimid, pettub minu vastus neid sageli. "Ma ei tea, milline ravim teile sobib," ütlen ma, aga ma tean, kuidas aidata teil leida õige (d). "

Avastasin “kombineeritud ravi” juhuslikult. Mõiste viitab a kasutamisele stimulant ja a mittestimuleeriv vähendama ADHD sümptomid. Meditsiinikoolis ei olnud selle teraapia loenguid ega selle kohta veel uuringuid - 2000. aastal, kui alustasin oma ADHD-praktikat. Ma sain sellest teada oma patsientidelt, kes märkasid, et see aitab väga tõhusalt sümptomeid hallata.

2003. aastal vabastati väga erinev ADHD-ravim, mida nimetatakse mittestimulandiks. Selle nimi oli atomoksetiin (Strattera) ja see tõotas olla parim ravim läbi aegade. Paberil see on. Varased teated näisid lubavat positiivset ja järjepidevat mõju, ilma et ravimid kuluksid kell 17:00, uneprobleemid, kasvu või söögiisu pärssimine ja igakuised üleskutsed uue retsepti saamiseks.

Minu praktikas ei osanud me oodata, et proovime. Palusime 35 lapsevanemal teha tiitrimise vastane uuring. Kolmkümmend viis last võtsid kahe nädala jooksul poole stimulantide annusest ja poole atomoksetiini sihtannusest, seejärel hakkasid nad võtma ainult atomoksetiini. Seda tehti selleks, et tunnistada tõsiasja, et atomoksetiiniefektide ilmnemiseks on vaja aega.

Arvasime, et pooled meie patsientide peredest eelistavad uut ravimit, kuid taas õpetasid patsiendid meile midagi, mida uuring ei olnud suutnud ennustada. Pooled neist palusid meil mõlema ravimi kasutamist jätkata. Otsustasime uskuda patsientide teateid ja jätkata seda uudset ravi, kuigi selle praktika toetuseks polnud sel ajal uuringuid.

[Enesetest: kas mul on ADHD? ADD sümptomid täiskasvanutel]

Kombineeritud ravi patsientidel läheb jätkuvalt väga hästi. Enamik vähendas nende stimulantide annuseid oluliselt. Kõrvalmõjud oli vähem kui patsientidel, kes võtsid ainult stimulante. Ärkamine oli vähem piinav ja kooli ettevalmistamise protsess oli sujuvam. Perekonnaelu oli parem, ilma et oleks toimunud lagunemisi, mida paljud pered aktsepteerivad kui normaalseid stimulantide kulumisel.

Aastal 2006 rääkisin Timothy Wilens, M.D., kes tegeles kombineeritud ravi uuringuga HarvardNeuro-psühhofarmakoloogia õppekeskus. Nad kasutasid suurtes annustes kombineeritud ravi atomoksetiini (Strattera) ja OROS-metüülfenidaadiga (Concerta). Tulemused olid mõistlikud. Uuringu lõpetanud patsientide ravivastused remissioonitasemel (SSR) olid enam kui 90 protsenti. Dr Wileni patsiendid polnud lihtsalt natuke paremad; nende ADHD sümptomid olid kadunud ja nende tähelepanu oli normaalne.

Nende tulemuste saamiseks vajalikud ravimiannused põhjustasid paljudel patsientidel talumatuid kõrvaltoimeid. See on annuse optimeerimise uuringutes tavaline küsimus, kuna osalejatel palutakse taluda kõrvaltoimeid, et mõõta tehniliselt võimalikku paremat täiustust.

Dr Wilens kasutas oma uuringus mõlemat ravimit suurtes annustes, kuid minu kombinatsioonipatsientide annused olid palju väiksemad ja me ei näinud kõrvaltoimete suurenemist. Elias Sarkis, M. D. ja mina avaldasime andmeid meie tavade kohta 2015. aasta uuring, mis näitas, mida enamik hilisemaid uuringuid on näidanud - kõrvaltoimete määrad olid ühesugused nii kombineeritud kui ka monoteraapia korral.

[ADHD-ravimite ülim juhend]

Enamik minu praktikas täiskasvanud patsiente, kes võtavad pikendatud vabanemisega stimulante, vajavad sümptomite optimaalse vähendamise saavutamiseks keskmist kuni suurt annust. Tavaliselt teatavad nad kaheksast kuni kümmetunnisest ravimist ja enamik vajavad õhtuste sümptomite raviks lühitoimelisi toidulisandeid. Seevastu enamik kombineeritud ravi saavatest patsientidest võtab stimulantide madala kuni mõõduka annuse ja nende eeldatav kestus on üle 12 tunni.

ADHD-sümptomite parem kontroll kombineeritud ravi abil

Varem, kui stimuleeriv ravim andis standardsetes, FDA poolt heaks kiidetud annustes ainult osalist kasu, oli tavaline jätkata tiitrimist suuremates annustes. Pärast aastatepikkust kombineeritud ravi kogemust kasutan neid annuseid harva. Kui stimulant ei lahenda sümptomeid tavaliste annustega, on tavaliselt mõistlikum allesjäänud sümptomeid ravida teise ravimiga. Siin on näited, kuidas kombinatsioonravi toimis kahe minu patsiendi jaoks:

Heidi on 28-aastane ADHD-C-ga töötav ema. Ravisin teda 72 mg / päevas MPH-ERiga (Concerta). Tema töökorraldus ja tähelepanu paranesid, kuid tööpäeval esinesid tal ikkagi halvendavad sümptomid - raskused töö lõpetamisel ja halb pettumus. Tema ADHD-RS (reitinguskaala) sümptomite skoor oli 32 ja sümptomite vähenemine (SSR) oli 25 protsenti. Ravimi mõju kahanes kell 18:00. Kodus oli pereelu raske ja ta oli oma vanematega rahulolematu. Tal ei jäänud oma lastele midagi järele. Nii muutsimegi tema raviplaani: vähendasin MPH-ER Concerta väärtust 54 mg / päevas ja lisasin atomoksetiini (Strattera) 40 mg / päevas.

Heidi ühekuulisel visiidil vähenes tema sümptomaatika 14-ni ja tema SSR tõusis 65 protsendini. Tal oli palju parem sümptomeid kontrollida õhtul pere ajal. Ta tundis vähem ärevust. Me rääkisime tema stimulantide annuse edasisest vähendamisest. Ma vähendasin Concerta taset 27 mg-ni päevas ja suurendasin atomoksetiini 60 mg-ni päevas.

Heidi järgmisel kuuekuulisel visiidil teatas naine, et õhtul oli sümptomite vähenemine väga hea. Stimuleerivad efektid vähenesid järk-järgult ja ta ei saanud täpselt teada, millal need seljas on. Tema ADHD-RS skoor oli 10 ja tema SSR 80 protsenti. Tema juhendaja oli märkinud oma viimase töö tulemuslikkuse ülevaate mitut parandamist. Pereisa oli parem töölt koju jõudes, ehkki ikkagi väljakutse. Heidi on seda kombinatsiooni kasutanud mitu aastat, kaotamata tõhusust.

Parem kõrvaltoimete profiil koos ADHD-kombineeritud raviga

Kõrvaltoimed on kõige tavalisem põhjus, miks ADHD-ga inimesed stimuleerivad ravimid vahele jätavad või nende kasutamise lõpetavad. "Nädala jooksul on efektid suurepärased, kuid nädalavahetustel pean ma lõõgastuma ja magama," ütleb mu patsient Eugene. "Mõnel päeval ei taha ma lihtsalt ravimeid, mis tekitaksid minus tunde, nagu saaksin iga minut midagi teha."

Eugene on 20-aastane kolledži üliõpilane, kes on saanud korralikke hindeid alates ravi algusest uuel aastal. Ta võttis 40 mg Adderall XR, ja see aitas tal klassis keskenduda. Kodutööde tegemiseks vajas ta õhtul 10 mg "korduvat annust" amfetamiini. Tema tüüpiline päev algas kell 10 hommikul ja lõppes järgmisel hommikul kell kolm või neli. ADHD-raviga paranes tema reitinguskaala sümptomite skoor 46-lt 20-le ja tema GPA paranes esimesel poolaastal 1,5-lt 2,8-ni tema õpinguaasta jooksul. Coaching oli küll tema õppimisharjumusi parandanud, kuid edasilükkamine ja semestri lõpu tuupimine olid siiski alles. Talle ei meeldinud "tunne, et mind ravitakse".

Muutsin tema raviplaani, lisades 40 mg atomoksetiini ja vähendades Adderalli 30 mg-ni. Tegin seda suve jooksul, sest ta oli mures, et tema hinded langevad uuele raviplaanile.

Kuu pikkuse visiidi ajal langes tema reitinguskaala sümptomite skoor 15-ni ja sümptomite vähenemine tõusis 67 protsendini. Ta ei tundnud vajadust nädalavahetustel oma ravimeid vahele jätta ja võttis seda iga päev, "kui ma ei magas liiga palju".

Vahetasin Eugene'i 50 mg lisdexamfetamiini vastu (Vyvanse) ja jätkati 40 mg atomoksetiini manustamist. (Selles Vyvanse annuses on ainult 20 mg amfetamiini, seega tähendab see tema stimulantide annuse vähendamist kahe kolmandiku võrra.)

Kui ma nägin Eugene'it tema järgmisel kuuekuulisel visiidil, oli tema reitinguskaala sümptomite skoor langenud 12-ni (SSR 74) ja tema sügissemestri GPA tõusis 3,2-ni. Lisaks oli Eugene mõned paberid enne tähtaega valmis saanud (esimest korda oma elus) ja ta ei pidanud terve õhtu finaali pääsemiseks üleval olema. Ta suutis ravimeid võtta iga päev. "Tunnen end praegu nagu mina, mitte nagu ravimid ajavad mind."

ADHD-kombinatsioonravi probleemid või probleemid

Kõik ei parane nii palju kui Heidi ja Eugene. Kombineeritud ravi on sageli kallim kui ühe ravimi kasutamine, kuigi stimulantide annuse vähendamine tasakaalustab mõnikord teise ravimi võtmise kulusid. Lisaks võivad teenuseosutajad proovida väljakutseid teise ravimi valimiseks ja täpsustamiseks. Ma kasutan atomoksetiini, kuid teised praktikud lisavad stimulandile guanfatsiini, bupropiooni ja antidepressante - need kõik võivad olla tõhusad.

Mõni retsepti väljakirjutaja ei pruugi olla teadlik kombinatsioonravist ja teistel võib see olla ebamugav, nagu ma alguses olin. On oluline teha prooviversioon, kui arvate, et see võib aidata. Kombineeritud ravi katse ei ole ravimise otsus. See on lihtsalt prooviversioon, et näha, kas parem on võimalik.

Oren Mason, M.D., on arsti juures Tähelepanu MD Grand Rapidsis, Michiganis. Ta räägib ADHD-st professionaalsetele ja võhikutele, on ravimite ohutuse konsultant ja teadlane.

[Tasuta juhend: mida peate teadma ADHD-ravimite kohta]

Uuendatud 13. augustil 2019