Kas antidepressandid kaotavad oma toime?
Mõnikord kaotavad antidepressandid oma toime. Seda nimetatakse antidepressantideks. Siit saate teada, kuidas arstid võitlevad antidepressandi mõju kaotamise vastu.
Farmakoloogiline sekkumine depressiooniga inimesel seab patsiendile mitmeid väljakutseid kliiniline arst, sealhulgas antidepressandi talutavus ja vastupidavus või tulekindlus antidepressant. Sellesse loetellu soovime lisada antidepressandi mõju kadumise.
Sellist efektiivsuse langust arutatakse siin jätkuva ravi ja säilitusravi etappide kontekstis pärast näiliselt rahuldavat kliinilist vastust ravi ägedale faasile.
Kirjanduse arvustus
Antidepressantide terapeutilise toime kadumist on täheldatud koos amoksapiin, tritsüklilised ja tetratsüklilised antidepressandid, monoaminooksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d). Zetin jt teatasid esialgsest kiirest "amfetamiinilaadsetest", stimulantidest ja eufoorilisest kliinilisest vastusest amoksapiinile, millele järgnes läbimurdeline depressioon, mis ei olnud vajalik annuse kohandamiseks. Kõigil kaheksal patsiendil, kelle kohta need autorid teatasid, kaotas antidepressantne toime ühe kuni kolme kuu jooksul. Pole selge, kas see toime kadumine oli seotud amoksapiini ainulaadsete tunnuste või patsientide haigustega, näiteks kiire tsüklite esilekutsumisega.1-3.
Cohen ja Baldessarini4 teatasid kuuest kroonilise või sageli korduva unipolaarse patsiendi juhtumist suur depressioon, mis illustreeris ka tolerantsi ilmset arengut aasta jooksul teraapia. Kuuest juhtumist neljal ilmnes tolerantsus tritsükliliste antidepressantide (imipramiin ja amitriptüliin) suhtes, ühel maprotiliini ja teisel MAOI fenelsiini suhtes. Mann täheldas, et hoolimata MAOI (fenelsiini või tranüültsüpromiini) annuse säilitamisest, pärast head kliinilist vastust ilmnes märkimisväärne halvenemine, ehkki täheldati trombotsüütide monoamiini oksüdaasi pärssimist.5 Kõigil neljal selle uuringu patsiendil saavutati antidepressandi toime ajutine taastamine MAOI. Autor pakkus antidepressandi mõju kaotamiseks välja kaks võimalust. Esimene oli aju amiinide, näiteks norepinefriini või 5-hüdroksütrüptamiini taseme langus tulemusnäitaja tõttu sünteesi pärssimine ja teine oli postsünaptilise retseptori kohandumine, näiteks a serotoniin-1 retseptor. Donaldson teatas kolmest düstüümiaga depressiooniga patsiendist, kes reageerisid algul fenelsiinile, kuid hiljem arenes välja depressiooniepisood, mis ei vastanud MAOI-dele ja muud ravimeetodid.6 Autor märkis, et topeltdepressiooni loomulik ajalugu, mis on seotud kõrgema retsidiivide ja kordumise määraga, võib tema nähtust selgitada patsiendid.7
Kain teatas neljast depressiivsest ambulatooriumist, kes ei suutnud esialgset paranemist 4-8 ravinädala jooksul säilitada fluoksetiin.8 On tähelepanuväärne, et neil patsientidel ei olnud fluoksetiinil ilmseid kõrvaltoimeid, kuid nende depressiivsed sümptomid suurenesid märkimisväärselt esialgse paranemisega. Ta postuleeris, et ülaravi vanemate ja metaboliitide kogunemise tõttu fluoksetiiniga võib ilmneda reageerimise ebaõnnestumisena. Persad ja Oluboka teatasid moklobemiidi ilmse tolerantsuse juhtumist naise käes, kes kannatas depressiooni all9. Patsiendil oli esialgne ravivastus, seejärel tekkisid läbimurde sümptomid, mis taandusid ajutiselt kahele annusele suureneb. Pikaajalise ravivastuse saavutas hiljem tritsüklilise antidepressandi ja trijodotüroniini (T3) kombinatsioon.
Antidepressantide tolerantsuse nähtust ei mõisteta hästi. Nagu eespool märgitud, on pakutud erinevaid hüpoteese, et selgitada välja alusmehhanism. Lisaks võib juhtuda, et esialgne vastus ägedas faasis on spontaanse tagajärg remissioon, platseebo vastus või bipolaarsete patsientide puhul üleminek depressioonilt ravile maania. Mõnel patsiendil võib selle põhjuseks olla mittevastavus, eriti kui ravimi taset ei jälgita.
Juhtimisstrateegiad
Kui silmitsi seisab võimalusega, et antidepressant võib oma tõhususe kaotada, on kliiniku arstil üks neljast võimalusest. Esimene võimalus, mida tavaliselt järgib enamik arste, on antidepressandi annuse suurendamine, mis võib tõhusust taastada. Selle valikuga seotud probleemide hulka kuuluvad kõrvaltoimete ilmnemine ja kulude suurenemine. Pealegi on enamiku patsientide parandamine selle juhtimisstrateegiaga mööduv, nii et on vaja järgnevat täiendamist või muutmist mõne teise antidepressandi klassiks.
Teine võimalus on vähendada antidepressandi annust. Prien jt10 märgivad, et säilitusannused olid umbes pool kuni kaks kolmandikku antidepressandi annusest, millele patsiendid olid algselt reageerinud ravi ägedas faasis. On ettepanek, et SSRI-de jaoks võib eksisteerida terapeutiline aken, mis sarnaneb Nortriptüliini omaga.8,11 See strateegia võib olla Eriti oluline on SSRI-dega säilitusravi, kus praegune lähenemisviis nõuab patsientide täieliku ägeda seisundi hoidmist annused. 12–13 Kui annuseid vähendatakse, soovitatakse annuseid järk-järgult vähendada, kuna kiire annuse vähendamine võib põhjustada võõrutussündroome ja sümptomite taandarengut14.
Kolmas võimalus, mida arstid sageli kasutavad, on antidepressandi täiendamine teiste ainetega, näiteks liitiumi, trijodotüroniini, trüptofaani, buspirooni või mõne muu antidepressandiga. Augmentatsiooni soovitatakse tavaliselt siis, kui osaline ravivastus on endiselt ilmne, antidepressantide vahetamine toimub tavaliselt siis, kui retsidiiv on täis. Augmentatsiooni eeliseks on paranemise varane algus, mis enamiku strateegiate jaoks on vähem kui 2 nädalat. Kuid seda lähenemisviisi piiravad lisatud ravimteraapiaga seotud kõrvaltoimed ja ravimite koostoime.
Neljas võimalus on katkestada antidepressantravi ja patsienti uuesti juhendada 1-2 nädala pärast.8 Kuidas see strateegia töötab, pole selge. Ravimi ärajätmisel ja uuesti alustamisel tuleks arvestada ravimi poolväärtusaja ja võõrutussündroomiga. Viimane ja vaieldamatult tavaline võimalus on antidepressandi asendamine teisega. Selle valiku puhul tuleks arvestada puhastusperioodi vajadusega, eriti siis, kui tehakse vahetus teise klassi.
Järeldus
Äge reageerimine antidepressantide ravile ei ole alati püsiv. Näib, et antidepressantide ravi kaotab enamuse või kõigi antidepressantide mõju. Relapsi põhjused on enamasti teadmata, välja arvatud ravi mittejärgimine, ja need võivad olla seotud haigusfaktorite, farmakoloogiliste mõjude või nende tegurite kombinatsiooniga. Antidepressandi toime kaotamise juhtimine on empiiriline.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Viited:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Olen J psühhiaatria. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Olen J psühhiaatria. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin psühhiaatria. 1989; 50:33-5.
- Keller MB jt. Olen J psühhiaatria. 1983; 140:689-94.
- Kain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen psühhiaatria. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994, 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psühhiaatria 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin. Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen psühhiaatria. 1993;50:448-55.
See artikkel ilmus algselt ajakirjas Atlantic Psychopharmacology (Suvi 1999) ja seda on reprodutseeritud toimetajate Serdar M-i loal. Dursan, MD Ph.D. FRCP (C) ja David M. Gardner, PharmD.
