Depressioon ja bipolaarsed ravimid
Carol Watkins, M.D., meie külaline, on täiskasvanute ja laste psühhiaatria alal sertifitseeritud juhatus. Ta on kirjutanud arvukalt artikleid bipolaarse häire ravi, Maania depressioon ja Laste depressioon ja täiskasvanutele.
David Roberts on HealthyPlace.com moderaator.
Inimesed seal sinine on publiku liikmed.
David: Tere õhtust. Olen David Roberts, tänase konverentsi moderaator. Tahan tervitada kõiki saidil HealthyPlace.com. Meie tänaõhtune teema on "Depressioon ja bipolaarsed ravimid". Meie külaline, Carol Watkins, M.D., on täiskasvanute ja laste psühhiaatria alal sertifitseeritud juhatus. Ta on Marylandi ülikooli psühhiaatria kliiniline abiprofessor ja peab erapraksist Marylandi osariigis Baltimore'is. Ta on paljude avaldatud psühhiaatriliste tööde autor ja sagedane töörühmade ja seminaride lektor. Dr Watkins on kirjutanud ka arvukalt artikleid laste ja täiskasvanute bipolaarse häire ja depressiooni ravist.
Kui otsite teavet konkreetse kohta depressiooniravimid või bipolaarse häire ravimeid, võiksite proovida veebisaiti HealthyPlace.com psühhiaatrilised ravimid ala.
Tere õhtust, dr Watkins ja tere tulemast tagasi saidile HealthyPlace.com. Täname, et olete täna meie külaline. Viimasel ajal oleme palju kuulnud depressiooniga lastest ja teismelistest. Mida arvate alla 18-aastastest lastest, kes saavad antidepressante?
Dr Watkins: Mõnel juhul võib ravim olla kasulik depressioonis lastele ja noorukitele. Noorte depressioon jäetakse sageli tähelepanuta, mõnikord traagiliste tulemustega. Oleme üldiselt alla 18-aastaste ravimite kasutamisel ettevaatlikumad. Viimase kümnendi jooksul oleme saanud noortele ohutumaid ja tõhusamaid antidepressante.
David: Mis teeb inimese depressiooniravimiks "kvalifitseeritud"?
Dr Watkins: See varieerub sõltuvalt depressiooni tõsidusest, inimese tervislikust seisundist ja inimese eelistustest. Sest kergem depressioon, soovitame kõigepealt psühhoteraapiat. Raskema depressiooni korral on antidepressantide kasutamine vajalik.
David: Oleme palju kuulnud "ajukeemia" depressioonist, inimese ajukemikaalide tasakaalustamatusest. Kas antidepressandid on ainus viis selle raviks?
Dr Watkins: Mõiste "keemiline tasakaalustamatus" on eksitav. Paljud asjad saavad alguse keemilisest kõrvalekaldest ja muutuvad palju enamaks. Näiteks tundub 1. tüüpi diabeet lihtne keemiline kõrvalekalle. Kõhunääre ei valmista insuliini. Häiret ravitakse insuliiniga. Diabeediga elamine on aga palju keerulisem. See hõlmab elustiiliprobleeme ning paljusid käitumis- ja emotsionaalseid probleeme.
David: Mulle jäi mulje, et antidepressante kasutatakse peamiselt aju kemikaalide tasakaalustamiseks. Kas see pole tõsi?
Dr Watkins: Jah nad on. Kuid me ei saa täielikult aru, kuidas aju kemikaalid saavad sellised, nagu nad on. Ma kahtlustan, et on veel mitmeid tegureid, millest me veel aru ei saa. Mittefarmakoloogilised asjad, mis muudavad teid paremaks, võivad ajukeemiat ise muuta.
David: Samuti on meil siin HealthyPlace.com väga suur bipolaarsete häirete kogukond. Niisiis, ma tahan puudutada seda ka enne, kui hakkame kuulajate küsimusi esitama. Kas bipolaarset häiret saab tõhusalt ravida ilma ravimiteta?
Dr Watkins: Arvan, et bipolaarne häire on üks seisunditest, mis nõuab tavaliselt pikaajalisi ravimeid. Õnneks on meil selles valdkonnas rohkem ja paremaid valikuid. Kuid ka muud tegurid võivad aidata bipolaarse häire ravimeid efektiivsemaks muuta. Näiteks bipolaarse häirega inimesele on väga oluline saada õige kogus magada.
David: Vaatame mõne publiku küsimuse juurde, dr Watkins.
Dr Watkins: OKEI.
Wende: Minu pojal ei näi olevat "depressiivseid" tunnuseid, mida tavaliselt seostatakse bipolaarsusega. See on maniakaalne külg, mida me sagedamini näeme. Milliseid ravimeid soovitate?
David: Wende poeg on nelja-aastane.
Dr Watkins: Ma ei saa tõesti soovitada konkreetseid ravimeid ilma teie poega hindamata. Bipolaarse häire diagnoosimist koolieelikul võib olla keeruline. Tal peaks olema täielik füüsiline, neuroloogiline ja psühhiaatriline hindamine. Kasulik võib olla ka psühholoogiline testimine. Mania tüüpi sümptomitega preschooleris peate olema väga põhjalik.
David: Meil on palju arste rääkinud laste bipolaarsusest ja paljud kahtlevad, kas klassifitseerida väikelaps bipolaarseks. Millised on teie mõtted selle kohta?
Dr Watkins: Olen näinud mõnda neist, kellel näib olevat bipolaarne häire. Tunnen end diagnoosi määramisel kindlamalt, kui bipolaarse häire korral on perekonnas tugevalt esinenud anamnees ja mul on olnud täielik hinnang. Ma suudan proovida mõni aasta meeleolu stabilisaatoritelt hoiduda, kui suudan asju käitumuslikult juhtida. Ma võin saada teise arvamuse, kui ma tõesti arvasin, et nelja-aastane võib vajada meeleolu stabilisaatorit.
nrivkis: Lastel bipolaarse häire teemal olen bipolaarne ja üritan last saada. Kas saate anda mingeid nõuandeid selle kohta, kuidas kasvatada last, kes võib häirele pärida, mida otsida jne?
Dr Watkins: Esiteks armastage oma last ja hoolitsege enda eest hästi. Leidub andmeid, mis viitavad sellele, et lastel läheb paremini, kui nende vanemad on heas meeleolus. Võite vaadata tagasi ja saada teavet selle kohta, kuidas teil lapsena läks. Kui teil on muret liigse meeleolu muutuse või ärrituvuse pärast, jälgige, et lapsel neid sümptomeid ilmneks ja võtke ta hindamiseks. Kuid te ei tohiks liiga reageerida ja sildistada tavalisi lapsepõlve tantrumeid.
David: Ilmselt on meil palju emasid või naisi, kes tahavad täna õhtul publikuna emaks saada. Siin on veel üks raseduse küsimus.
lobc42: Millised on lapse saamise võimalused, kui olete skisoafektiivne ja võtate Depakote'i, Resperidali ja Effexori?
Dr Watkins: Enne rasestumist peaksite oma psühhiaatri ja sünnitusabiarstiga aegsasti rääkima. Minge OB juurde, kellel on mugav sedalaadi asjadega tegeleda. Veenduge, et olete raseduse ajal teadlik ravimite riskidest ja eelistest. Samuti peaksite veenduma, et olete oma haiguses stabiilsel ajal. Parim on see, kui olete abielus või püsite püsisuhtes. Kui teil on läbimurre, saab teie partner teid ja last aidata.
Una: Kas räägiksite une olulisusest bipolaarse inimese jaoks?
Dr Watkins: Kui lähete maniakaalsesse loitsu, hakkate sageli vähem magama. Unepuudus võib maania veelgi koormata. See võib suurendada ka paranoia võimalusi. Paljud inimesed leiavad, et kui neil on regulaarne une-ärkveloleku tsükkel ja regulaarne aktiivsus, on neil vähem läbimurdelisi meeleolumuutusi. Isegi ajanihe ja jet-lag võivad meeleolu muutusi tasakaalustada.
revdave9: Dr Watkins, ma olen David ja olen tänulik HealthyPlace'i ja selle võimaluse eest teiega rääkida. Olen kasutanud Effexorit juba ligi viis aastat. Finantskaalutluste ja geograafilise kauguse tõttu on keeruline professionaalset abi saada. Minu küsimus puudutab Effexori kõrvaltoimeid ja selle pikaajalist kasutamist. Ma võtan praegu 225 mg Effexor XR-i. Minu kõrvaltoimed on väikseima aktiivsusega ülakeha higistamine ja puhkamisel pea higistamine pea külgedel ja taga.
Dr Watkins: SSRI ravimid võivad mõnedel inimestel põhjustada liigset higistamist ja ma eeldan, et ka Effexor võib seda teha. Võite oma arstiga rääkida ravimite muutmisest. Teise võimalusena võite kanda lahtisi rõivaid ja keerata termostaadi alla.
David: Millised muud ravimid võivad sel juhul ilma nende kõrvaltoimeteta efektiivseks osutuda?
Dr Watkins: Enamik SSRI-sid võib selle põhjustada. Wellbutrin, Serzone ja võimalik, et tritsüklilised antidepressandid võivad higistamist põhjustada vähem.
David: Kas psühhiaatriliste ravimite kõrvaltoimete osas peaksid neid ravimeid võtvad inimesed ootama kõrvaltoimeid? Kas sellest on midagi pääsu?
Dr Watkins: SSRI-ravimid põhjustavad tavaliselt vähem kõrvaltoimeid kui mõned vanemad antidepressandid, kuid mõnedel inimestel võivad need põhjustada kõrvaltoimeid. Paljud inimesed, eriti need, kes saavad suurtes annustes SSRI-sid, saavad seksuaalseid probleeme ravimitest; sageli vähenenud soov või hiline orgasm. SSRI-d võivad põhjustada sedatsiooni. Need võivad põhjustada ärritust või rahutust. Näen rahutust rohkem lastel ja noorukitel. Sellepärast kasutan väiksema tõenäosusega Prozaci oma esimese valikuna mõne lapse puhul SSRI jaoks. SSRI-de kõrvaltoimetel on mitmeid teisi, sealhulgas kehakaalu tõus ja peavalud.
Kui teil on vähenenud SSRI-ga seksuaalne iha, on mitu võimalust. Võite vahetada mõne teise ravimite klassi, näiteks Wellbutrin või Serzone. Kui soovite seksuaalsetest kõrvaltoimetest hoolimata jääda SSRI-le, võiksite annust vähendada või lisada Ritalini või Wellbutrini. Mõnikord aitab see, mõnikord mitte.
David: Siin on publiku kommentaar, siis jätkame:
suusatamine: Liigne higistamine on põhjus, miks ma läksin Paxililt Zoloftile, seejärel Celexale. Higistamine on Effexori psühhiaatriliste ravimite loendis loetletud kõrvaltoimete hulgas.
Dr Watkins: Higistamine on tavaliselt tüütum kui tõsine. Kui sellega kaasneb segadus, liigne süljeeritus või muud halvad kõrvaltoimed, helistage arstile.
printsess Tundub, et iga kuu stabiliseerun ja siis viskab äärmuslik PMS mind minema. Mis saab sellest abi olla?
Dr Watkins: Mõned naised, kellel on PMS, võtavad viis või kuus päeva enne menstruatsiooni suurema annuse SSRI-d. Enne selle tegemist peaksite teie ja teie arst teie meeleolu kaardistama umbes kolme kuu jooksul iga päev. Vaadake, kas teie kuutsükli ja meeleolu vahel on korrelatsioon.
Tujukas sinine: Mida arvate ravimist Topamax, mida kasutatakse segaseisunditega patsientide jaoks?
Dr Watkins: Seda on kasutatud Parkinsoni tõve jaoks ja olen kuulnud, et mõned inimesed kasutavad seda meeleolu seisundite lisandina, kuid ma pole seda veel kasutanud.
vetmed00: Kas on olemas mingeid looduslikke abinõusid depressiooni ja bipolaarsete haiguste raviks, mida saaks kasutada koos antidepressantidega?
Dr Watkins: Olen kasutanud naistepunaürti vähestel patsientidel, kellel mitmete teiste antidepressantidega hästi ei läinud. Samuti olen meeleolu kõikumiseks kasutanud kalaõli (Omega 3 rasvhapped). Eelistan siiski kõigepealt proovida väljakujunenud ravimeid. Kuna nende taimsete ühendite segamise kohta traditsiooniliste ravimitega on meil väga vähe andmeid, eelistan Enne kui proovime alternatiivseid depressiooni- või bipolaarsete ravimeetodeid, peab inimene olema eemal teistest antidepressantidest häire.
Rasha: Mul on kümnekuune poeg ja tundub, et depressioon jookseb minu peres ja mu mehe peal. Kas on võimalik, et mu poeg saab depressiooni ja kas on olemas viise, kuidas aidata ära hoida tõsist depressiooni?
Dr Watkins: Peaksite olema kindel, et teie poeg saab perekonnast palju kiindumust. Julgustage teda arendama mõtteviisi, et ta suudaks probleeme lahendada ja et elu pole abitu olukord. Mõne inimese arvates võib inimese kognitiivne mõtteviis kaitsta depressiooni eest. Kui ta põeb depressiooni, võib teil olla hea võimalus seda näha ja saada talle varakult abi.
Soovitan lastel, kelle perekonnas on esinenud depressiooni või bipolaarset häiret, saada haridust uimastite kuritarvitamise ja vastutustundliku seksuaalkäitumise kohta. Neil on nende probleemide kõrgendatud risk ja ennetamiseks saab palju ära teha.
David: Kui olulist rolli mängib toitumine meeleolu stabiilsuse säilitamisel?
Dr Watkins: Minu patsiendid ütlevad mõnikord, et käitun nagu nende ema: sööge hommikusööki, sööge tasakaalustatud toitumist ja treenige regulaarselt. Ma usun, et hiljuti oli Duke'i uuring läbi viinud uuringu, et regulaarne liikumine aitas depressiooni. Ma ei ole äärmuslike dieetide fänn. Olen vahel mõelnud, et äärmuslikud ketogeensed dieedid muudavad mõned inimesed ärritatavamaks.
David: Siin on link saidile HealthyPlace.com Bipolaarne kogukond. Võite klõpsata sellel lingil ja registreeruda lehe ülaosas olevate e-posti aadresside loendisse, et saaksite kursis olla selliste sündmustega. Siis on siin link saidile Depressioonikogukond.
Siin on link ka Dr Watkini sait.
nrivkis: Olen palju kuulnud, et naistepuna ürdi kasutamine koos teatud toitudega on ohtlik, samamoodi nagu MAO-id. Olen ka kuulnud, et see on jama. Mis on tõeline lugu?
Dr Watkins: Algselt tehti ettepanek, et naistepuna tegutseb nagu MAO inhibiitor. Praegu ei arva ma, et oleksime mures kriisi pärast, kui võtate naistepuna ürti ja sööte türamiini sisaldavaid toite. Žürii ei kavatse seda endiselt teiste ravimitega kombineerida. Võib saada serotoniini. Ka taimsed ühendid ei ole täpselt reguleeritud nagu tavalised ravimid. Naistepunaürti annus võib pillide kaupa erineda. See võib mõjutada ka interaktsioone.
David: Siin on selle publiku kommentaar:
suusatamine: Olen keemik ja soovin käsitleda "looduslikke" depressiooniravimeid. SJW-s on mõni toimeaine, mis on kemikaal, täpselt nagu traditsiooniliste ravimite toimeaine on kemikaalid. See, et midagi on märgistatud loomulikuks, ei tähenda, et see oleks ohutu.
armand: Bipolaarne diagnoos on mul olnud aastast 1976. Ma pole kunagi kaua ravimite peal püsinud. Olen neljakümne kaheksa ja tunnen end arsti hoole all, kuid ei jälgi. Mul on C-hepatiit ja olen mures liitiumi mõjude pärast nende maksale.
Dr Watkins: Liitiumiga jälgime neere ja kilpnääret. Mõnel inimesel areneb liitiumi kasutamise ajal kilpnääre vähe. Kui seda ei parandata, võib see kiiret jalgrattasõitu veelgi süvendada. Võib vahetada mõne muu meeleolu stabilisaatori või lisada kilpnääre.
Mõnikord võib liitium mõjutada neere. Suhkurtõbi (mitte suhkrudiabeet) võib olla kõrvaltoime. Neerud ei suuda uriini kontsentreerida ja inimene peab palju jooma ja urineerima. Võib minna teise meeleolu stabilisaatori külge või lisate mõnikord diureetilist ravimit.
suusatamine: Olen BPII, kiire jalgrattur. Hiljuti raviti mind Topamaxiga Lamictali lisandina (400 mg). Mul olid uskumatult halvad kõrvaltoimed, sealhulgas suitsidaalne depressioon. Kas see on tüüpiline vastus sellisele paljulubavale ravimile?
Dr Watkins: Ma pole sellest kuulnud. Lamictal on hea ravim II tüüpi bipolaarse meeleoluhäirete raviks, kuna see aitab depressiooni tekitada ilma maaniata. Kui teie maania on Lamictaliga hästi kaetud, võite küsida arstilt Wellbutrini ettevaatliku lisamise kohta. Nagu ka kõik antidepressandid, võib see põhjustada maniakaalset läbimurret. Kuid see võib olla vähem tõenäoline kui tritsüklilised või MAOI-d.
dayna: Kui kaua peaksite ühe antidepressandi juures püsima, enne kui peaksite proovima uut?
Dr Watkins: Kui te ei saa 4-6 nädala jooksul head tulemust, kaaluge vahetamist. Kui teil on halbu kõrvaltoimeid, peate võib-olla varem vahetama.
printsess Avastasin just, et mu 80-aastasel vanaemal on Bipolaar. Kuidas selgitada, et ta vajab ravimeid pärast kõiki neid aastaid?
Dr Watkins: Kui eakal inimesel ilmnevad selles vanuses esimesed bipolaarse häire sümptomid, võib ta vajada neuroloogilist tööd. Mõnikord võivad muud haigused jäljendada depressiooni või bipolaarset häiret.
blink7: Olen Zyprexa meeleolu stabilisaator. Kas see on hea käik? Segadus ajab mind õpetajatööst välja. Raske on millelegi keskenduda.
Dr Watkins: Uuemad ebatüüpilised antipsühhootikumid, näiteks Zyprexa, võivad meeleolu stabiliseerida. Sageli kasutatakse neid koos meeleolu stabilisaatoriga nagu Depakote. Zyprexal võib olla mõni antidepressant. Kui Zyprexa põhjustab vaimset hägust või aeglast mõtlemist, võiksite rääkida oma arstiga selle kohta, kas annus on suur või kas selline meeleolu stabilisaator nagu liitium või Depakote võib olla abivalmis.
David: Talveaja saabumisega olen kindel, et leidub inimesi, kes tunnevad muret nende depressiooni taseme tõusu pärast. Nad võivad kannatada hooajalise afektiivse häire (SAD) all. Mida te selle jaoks soovitate?
Dr Watkins: Talvise depressiooni (hooajaline afektiivne häire, SAD) korral määran ma sageli kerge karbi. Teil on parem kasutada seda seaduslikust ettevõttest, kuna peate tagama, et valgus filtreerib kõik ultraviolettkiired. Kuna valgus on nii ere, võivad kodus valmistatud valgustid kahjustada eredaid kohti. Auväärsed on üsna ohutud. Parem on kasutada ühte arsti järelevalve all. Sõltuvalt valguse kokkupuute ajast ja kestusest on selge annuse / reageeringu kõver. Kui te ei soovi valgust kasutada, võib Prozac või mõni muu SSRI töötada SAD-i jaoks. Arvan, et tuledel on vähem kõrvaltoimeid. Lihtsalt, et mõnel inimesel pole kannatlikkust istuda ühega 20 minutit päevas.
David: Üks meie kuulajaskonnast soovib teada, kas solaarium on efektiivne hooajalise afektiivse häire (SAD) ravimisel?
Dr Watkins: Ära kasutage solaariumit. UV-kiired võivad teie silmi kahjustada. Tavalistes valguskastides on valgus avatud silmis. Päevitusvalgust ei taha vaadata. Samuti ei teaks teie saadava valguse täpset kogust.
Alohio: Mu tüürimees on bipolaarne; kuidas saaksin teda kõige paremini aidata?
Dr Watkins: Harida ennast häire kohta. Mõnede paaride ravi võib samuti kasulik olla. Teie ja teie tüürimees võiksite koostada eelplaani selle kohta, kuidas te mõlemad tunnete maania või depressiooni algust ja reageerite sellele. Peate olema ettevaatlik läbimurrete suhtes, kuid ärge minge liiga kaugele ja sildistage iga väiksemgi meeleolu muutus maaniaks.
jsbiggs: Hiljuti kogesin Epevalist Limictalile ülemineku ajal vägivaldset reaktsiooni ja olen olnud ilma ravimiteta, välja arvatud Omega 3. Tunnen vajadust minna tagasi tavalisema ravimi juurde. Kas teil on nõu?
Dr Watkins: Ma ei tea, mida sa varem proovinud oled. Mõned inimesed kasutavad ajutiselt antipsühhootikume või bensodiasepiini, oodates meeleolu stabiliseerija (nt Tegretol või Neuroltin) toimimist.
kuma: Mis on tavaliselt Effexor - XR maksimaalne annus?
Dr Watkins: Tavaliselt ei lähe ma üle 300 mg. Ma kontrollin vererõhku üsna sageli, kui kasutan seda kõrgemas vahemikus. Võite minna kuni 375, kuid ma olen natuke ettevaatlik, kuna mul on olnud paar inimest, kellel on kõrgemate annuste korral kõrgenenud vererõhk.
karensue76: Üks minu diagnoose on suur depressioon, mille vastu võtan Prozaci ja Neurontini. Kas need ravimid on ette nähtud ainult kliinilise depressiooni jaoks või on neist abi situatsioonilise depressiooni korral?
Dr Watkins: Kui teil on kohanemishäire, alaealine depressioon, mis on ajaliselt seotud stressiga, siis me sageli ei ravi. Kui teie sümptomid on piisavalt rasked, et vääriksid depressiooni diagnoosimist, võib sellest abi olla ravimitest.
Maggie2: Kas depressiooni saab ravida ainult ravimitega?
Dr Watkins: Mõnel juhul reageerib depressioon ainult ravimitele. Mulle meeldib kasutada kombinatsiooni, et inimene saaks paremini hakkama saada kognitiivsete vahenditega. Kuid mõned inimesed eelistavad teraapiat mitte kasutada ja neil läheb hästi.
AMtDew4Me: Mõni kuu tagasi otsustasin kasutada naistepunaürti, kuna olin Internetis võtnud nii palju depressioonivõtteid ja testinud depressiooni. Ma oskasin rääkida oma meeleolu muutumisest ja tegutsemisviisist, nagu ka mu sõpradel. Hiljuti diagnoositi mu emal depressioon ja ärevus. Ma mõtlen nüüd naistepuna juurde tagasi minna, sest mu tujud ja see, kuidas ma käitun, hakkavad jälle hulluks minema. Kas sa arvad, et peaksin kõigepealt arstiga nõu pidama? Või peaksin usaldama oma varasemat kogemust?
Dr Watkins: Arstide seas on ütlus: "Arst, kes ravib ennast, on patsiendi jaoks loll." See võib olla pisut karm, kuid selles on moraal. Keegi teine võib olla objektiivsem. Kui üks mu lapsest sai depressiooni, ei raviks ma teda ennast. Ma ei saa olla objektiivne.
David: AMtDew4Me toob siin välja olulise asja. Veebipõhised testid depressiooni või mis tahes muu vaimse tervise häirete kohta on tõesti vaid väga esimene sõeluuring. Need on meil olemas, kuid palun ärge võtke neid ja arvake, et saate diagnoosi. Tõelise diagnoosi saamiseks pöörduge arsti või terapeudi poole.
breanne: Dr Watkins, ma mõtlesin, kas te võiksite mulle öelda, kas ravim Topiramate tõstab Desipramiini uimasti taset. Põhjus, miks ma küsin, on see, et ma võtan praegu koos selle ravimiga 150 mg desipramiini ja tahan seda suurendada 50 mg.
Dr Watkins: Parem viis desipramiini taseme tõstmiseks on võtta rohkem desipramiini. Kas olete teie ja arst otsustanud, et 150 on teie jaoks sobiv tase?
David: Ma tean, et on väga hilja. Tänan teid, dr Watkins, et olete täna meie külaline ja jagasite seda teavet meiega. Ja publikule aitäh, et tulite ja osalesite. Loodetavasti leidsite sellest abi. Samuti, kui leiate, et meie sait on kasulik, loodan, et edastate meie URL-i oma sõpradele, meililistide sõpradele ja teistele. http://www.healthyplace.com/.
Samuti on dr Watkini veebisait siin.
Tänan veel kord, et täna õhtul tulite, dr Watkins.
Dr Watkins: Aitäh, see oli rõõm ja tänud kõigile heade küsimuste eest.
David: Head ööd kõigile ja ma loodan, et teil on meeldiv nädalavahetus.
Kohustustest loobumine: et me ei soovita ega toeta ühtegi meie külalise ettepanekut. Tegelikult soovitame tungivalt, et enne ravi alustamist või ravis muudatuste tegemist tuleks arstiga rääkida kõigist ravimeetoditest, abinõudest või ettepanekutest.
