Psühhoteraapia krooniliselt suitsidaalse patsiendi ravis
Mõned inimesed on krooniliselt enesetapjad. Mis seda põhjustab ja kas psühhoteraapia on kroonilise suitsidaalse inimese ravis efektiivne?
Psühhoteraapia eelised krooniliselt suitsidaalse patsiendi ravis ning strateegiad, mis võivad seda aidata Võimalik enesetapuhaige kujutas ette ja kajastab teiste reaktsioone sellele kõige lõplikumale teole, oli konverentsi teema autor: Glen O. Gabbard, M. D., USA 11. psühhiaatrilise ja vaimse tervise kongressil. Gabbard on Bessie Callaway austatud psühhoanalüüsi ja hariduse professor Karl Menningeri psühhiaatria ja vaimse tervise teaduste koolis.
Tuginedes varasematele uuringutele ja enda kogemustele psühhoterapeudina, leidis Gabbard, et mõnel patsiendil, eriti neil, kellel on diagnoositud isiksuse piirhäired, on võime ette kujutada teiste inimeste tundeid ja reaktsioone nende enesetapule.
Gabbard ütles, et arstid peaksid patsiendi enesetapuga seotud fantaasiatesse laskma, selle asemel, et seda teemat vältida kliiniku ebamugavustunne või tavaliselt vale eeldus, et patsiendid muutuvad suitsidaalsemaks avatud haiguse tagajärjel dialoog. Ta kommenteeris omakorda, et see võimaldab patsientidel mõista oma enesetapu tagajärgi. Gabbard soovitab arstidel hõlbustada ka patsiendi piiritaguste fantaasiate üksikasjalikku väljatöötamist selle kohta, mis juhtub pärast enesetappu. "See viib sageli äratundmiseni, et patsient ei kujuta piisavalt ette teiste reaktsiooni tema enesetapule," sõnas ta.
Mentaliseerimise areng
"Osa piiriüleste patsientide psühhopatoloogiast on omamoodi imendumine väga piiratud, kitsas vaates nende endi kannatustele, kus teiste subjektiivsust ei arvestata täielikult. Neil on sageli väga halb subjektiivsus teiste inimeste suhtes, "selgitas Gabbard. "Suures osas on võimetus ette kujutada teise inimese sisemist rolli või enda sisemist rolli. Seega on nad siseelust väga puutumatud. "
Mentaliseerimis- ja peegeldamisfunktsioone kasutatakse sageli väga sarnastel viisidel, ütles Gabbard, ja need hõlmavad meeleteooria, mis on inimese võime mõelda asju, mis on ajendatud tunnetest, soovidest ja soovib. Teisisõnu, märkis ta, et "sa pole ainult oma aju keemia summa".
"Kui asjad lähevad hästi," jätkas Gabbard, "areneb mentaliseerumine pärast 3. eluaastat. Enne 3. eluaastat on teil nn psüühilise ekvivalentsuse režiim, kus ideed ja ettekujutused ei ole reprezentatsioonid, vaid tegelikkuse täpsed koopiad. Teisisõnu, väike laps ütleb: "See, kuidas ma asju näen, on selline, nagu nad on." See laps ei esinda midagi, see on lihtsalt viis, kuidas ta seda näeb. "
Gabbardi sõnul areneb selline mõtlemine pärast 3. eluaastat teesklusrežiimiks, kus lapse idee või kogemus on pigem representatiivne kui tegelikkuse otsene peegeldus. Ta tõi näite 5-aastasest poisist, kes ütleb oma 7-aastasele õele: "Mängime emme ja beebi. Sinust saab emme ja minust saab laps. "Normaalse arengu korral teab laps, et 7-aastane õde ei ole emme, vaid on ema esindaja. Ta teab ka, et ta pole beebi, vaid beebi kujutis, ütles Gabbard.
Teisalt on piiriäärsel patsiendil mentaliseerimis- ja refleksioonivõimetega suuri raskusi, selgitas Gabbard. Nii nagu laps enne 3. eluaastat, on nad arengujärgus kinni ja võivad oma terapeudile kommenteerida: "Te olete täpselt nagu minu isa. "Normaalse arengu korral märkis Gabbard siiski, et" peegeldavad funktsioonid hõlmavad nii iseenda kui inimeste vahelist peegeldamist komponendid. Ideaalis annab see indiviidile hästi arenenud võime eristada sisemist välimisest reaalsusest, teeselda režiim reaalsest töörežiimist, [ja] inimestevahelised vaimsed ja emotsionaalsed protsessid inimsuhetest side ".
Gabbardi sõnul näitavad hiljutised uuringud, et traumeeritud lapsed, kes suudavad säilitada mentalisatsiooni või peegeldada funktsioonid ja töödelda seda koos neutraalse täiskasvanuga on palju parem võimalus tulla välja trauma ilma tõsise armistumine. "Näete alati neid hämmastavaid lapsi, keda on üsna põhjalikult väärkoheldud," ütles ta. "Ja nad on siiski üsna terved, sest kuidagi on nad suutnud hinnata, mis juhtus ja miks."
Selle tulemusel küsib Gabbard sageli piiriäärselt patsiendilt: "Kuidas sa kujutasid ette, et ma tundsin end, kui sa olid enesetapp ja ei ilmunud oma sessioonile?" Või: "Kuidas te mind ette kujutasite tundsin, kui istusin oma kabinetis, mõtlesin, kus te viibisite ja kas oleksite endale haiget teinud? "Seda tehes saavad tema sõnul patsiendid hakata arendama fantaasiaid selle kohta, kuidas teised inimesed mõtlema.
"Kui soovin, et laps või täiskasvanu liiguks selliselt psüühilise ekvivalentsuse režiimilt teesklemisele režiimis, ei saa ma lihtsalt kopeerida patsiendi sisemist olekut, pean pakkuma nende kohta peegeldust, "rääkis Gabbard. Näiteks jälgib Gabbard oma praktikas patsienti ja ütleb neile: "See on see, mida ma näen toimumas". Seega selgitas ta terapeut aitab patsiendil järk-järgult teada saada, et vaimne kogemus hõlmab representatsioone, millega saab mängida ja lõppkokkuvõttes muudetud.
Pildi täpsustamine: Vinjett
Gabbard illustreeris seda, arutades endist patsienti, keda ta peab üheks oma kõige raskemaks: 29-aastane krooniliselt enesetapu tekitav naine, kes on verepilastustes ellujääja, kellel on piiriülesed isiksushäired. "Tal oli raske," selgitas Gabbard, "kuna ta ilmub [sessioonile] ja siis ei taha ta rääkida. Ta istus seal ainult ja ütles: "Ma tunnen ennast selle pärast kohutavalt." "
Läbimurret otsides küsis Gabbard naiselt, kas ta suudab joonistada seda, mida ta mõtleb. Pärast suure paberipadja ja värviliste pliiatsitega tutvumist tõmbas ta end kohe kalmistule, kuue jalaga maa alla. Seejärel küsis Gabbard naiselt, kas tal võiks lubada midagi tema pilti joonistada. Ta nõustus ja ta tõmbas naise 5-aastase poja seisma hauaplatsi kõrvale.
Patsient oli ilmselgelt ärritunud ja küsis, miks ta oli oma poja pildile joonistanud. "Ma ütlesin talle, et [ilma tema pojata] oli pilt puudulik," rääkis Gabbard. Kui patsient süüdistas teda selles, et ta üritas teda süüdi ajada, vastas ta, et kõik, mida ta püüab teha, on see, et ta paneb teda mõtlema realistlikult, mis juhtuks, kui naine end tappa peaks. "Kui kavatsete seda teha," ütles ta talle, "peate mõtlema tagajärgedele. Ja teie 5-aastase poja jaoks saab see olema katastroof. "
Gabbard valis selle lähenemisviisi, kuna ilmnev psühholoogiline kirjandus viitab sellele, et mentaliseerimisvõime annab teatud tüüpi profülaktilise toime probleemide patogeensuse vastu. "Üks asi, mida üritasin sellele 5-aastase poja pildile joonistades sellele patsiendile öelda, oli:" Proovime saada teie poja pähe ja mõelda mis tunne oleks, kui ta kogeks [teie enesetappu]. ' Püüdsin saada teda ette kujutama, et teistel inimestel on temast eraldi subjektiivsus oma. "
Gabbardi sõnul aitab see patsiendil järk-järgult teada saada, et vaimne kogemus hõlmab representatsioone, mida saab mängida ja mida saab lõpuks muuta, seeläbi "taastada arenguprotsess, kajastades patsiendi peas toimuvat ja seda, mis võib juhtuda teistes inimestes pead. "
Kaks kuud pärast seanssi vabastati patsient haiglast ja naasis koduriiki, kus ta hakkas nägema teist terapeuti. Umbes kaks aastat hiljem jooksis Gabbard selle kliiniku juurde ja küsis, kuidas tema endisel patsiendil läheb. Terapeut ütles, et naisel läks paremini ja ta viitas sageli seansile, kus Gabbard oli oma poja pildile joonistanud. "Ta on selle pärast sageli väga vihane," rääkis terapeut talle. "Kuid siis on ta endiselt elus."
Gabbard ütles, et proovib oma praktikas piiripealsele patsiendile rõhutada, et neil on inimlikud sidemed ka siis, kui tunnevad, et keegi neist ei hooli. "Kui vaadata enesetapja piiritaga patsienti," ütles ta, "peaaegu kõigil neil on omamoodi meeleheide, radikaalse taju tunne tähenduse ja eesmärgi puudumine ning inimliku seose võimatus, kuna neil on nii palju raskusi suhted. Ja ometi on paljud neist rohkem seotud, kui nad tegelikult aru saavad. "
Kahjuks on Gabbard seda kõige sagedamini näinud statsionaarsetes olukordades, kus kaaspatsiendi enesetapp on teiste patsientide jaoks raske. "Mäletan eredalt rühmateraapia seanssi haiglas pärast seda, kui patsient oli end tapnud," ütles ta. "Kuigi inimesed olid kurvad, avaldas mulle rohkem muljet, kui raevukad nad olid. Nad ütleksid: "Kuidas ta saaks seda meiega teha?" "Kuidas ta võiks meid sellesse jätta?" 'Kas ta ei teadnud seda olime temaga seotud, et me olime tema sõbrad? ' Niisiis avaldas lahkunud inimestele tohutut mõju taga. "
Päästmise lõksud
Gabbard märkis, et kroonilise enesetapuga nii tihedas koostöös on puudusi: objektiivse tuvastamise kaudu kliiniku arst hakkab tundma, mida patsiendi pereliige või mõni teine oluline inimene võib tunda, kui patsient tegi enesetapu. "Mõnikord põhjustab kliiniku katse suitsidaalse patsiendi perekonnaliikmetega suhelda üha innukamate püüdlustega peatada patsient enesetappu," lisas ta.
Gabbard hoiatas kliinikuid arstide suhtumise osas nende patsientide ravimisse. "Kui olete patsiendi päästmiseks liiga innukas, hakkate looma fantaasiat et olete kõikvõimas, idealiseeritud, kõike armastav lapsevanem, kes on alati saadaval, kuid te pole seda, " ütles. "Kui proovite seda rolli võtta, põhjustab see kindlasti pahameelt. Lisaks peate kindlasti läbi kukkuma, sest te ei saa lihtsalt kogu aeg saadaval olla. "
Samuti kipuvad patsiendid määrama mujale vastutuse elus püsimise eest. Gabbardi sõnul rõhutas M.D. Herbert Hendin, et piiriüleste patsientide kalduvuse teistele määramise võimaldamiseks on see vastutus suitsidaalsete kalduvuste väga surmav tunnusjoon. Seejärel kummitab kliinikut vajadus seda patsienti elus hoida, ütles ta. See võib omakorda põhjustada üleviimisvastast vihkamist: arst võib kohtumised unustada, öelda või teha asju peenelt ja nii edasi. Selline käitumine võib patsiendi tegelikult viia enesetappuni.
Terapeut võib olla ka mõistmise vahend, sisaldades "patsiendi jaoks talumatuid mõjusid", ütles Gabbard. "Lõpuks näeb patsient, et need mõjud on talutavad ja nad ei hävita meid, nii et võib-olla ei hävita nad patsienti. Ma ei arva, et peame hiilgavate tõlgenduste tegemise pärast liiga palju muretsema. Ma arvan, et olulisem on kohal olla, olla vastupidav ja autentne ning proovida neid tundeid ohjeldada ja neid üle elada. "
Lõpetuseks märkis Gabbard, et 7–10% piiriülestest patsientidest tapavad end ja on terminaalseid patsiente, kes ei näi reageeri millelegi. "Meil on psühhiaatrias lõpphaigusi, nagu meil kõigil teistel meditsiinialadel, ja ma arvan, et peame tunnistama, et mõned patsiendid tapavad end vaatamata meie parimatele pingutustele. [Peame] püüdma vältida kogu selle eest vastutuse võtmist, "sõnas Gabbard. "Patsient peab poolel teel meiega kohtuma. Me saame teha ainult nii palju ja ma arvan, et oma piiridega nõustumine on väga oluline aspekt. "
Allikas: Psychiatric Times, juuli 1999
Lisalugemist
Fonagy P, Target M (1996), Mängib reaalsusega: I. Meele teooria ja psüühilise reaalsuse normaalne areng. Int. J, Psühhoanalüüs 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), piiriüleste patsientide vastandsiirdamise juhtimine. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Üleviimise vastane vihkamine enesetappude ravimisel. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Sihtmärk M, Fonagy P (1996), Mängib reaalsusega: II. Psüühilise reaalsuse areng teoreetilisest vaatenurgast. Int. J, Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
järgmine:Elamise põhjused võivad depressiooni ajal suitsiidi ära hoida
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta
