Mitme isiksusehäire (MPD) ravi
Dr Kluft on psühhiaatria assistent kliinilises professoris Temple University School of Medicine'is ja Philadelphia Pennsylvania haigla instituudi ravipsühhiaater.
Ravi ülevaade
See on põnev, kuid segadust tekitav ajajärk Mitu isiksusehäiret (MPD). Ühelt poolt, nagu selle õppetunni esimeses osas märgiti, on üha suurem arv MPD patsiente tuvastatakseja psühhiaatrilise abi otsimine. Teisest küljest on hoolimata kirjanduse tõusust nende ravi kohta teerajaja. Esimesed tulemusuuringud on üsna hiljutised; kontrollitud uuringud puuduvad. Märkimisväärne arv artikleid pakub üksikjuhtumitest või väikestest või täpsustamata andmebaasidest üldistatud nõuandeid. Alates MPD-ga patsiendid on üsna mitmekesised, pole üllatav, et võib leida tsitaate, mis näivad vaidlevat nii paljude terapeutiliste lähenemisviiside poolt kui ka nende vastu. "Mitu isiksusehäiret teeb meie üldistusi läbilõikades rõõmu, kui ta purustab meie lemmiktehnikate turvalisuse ja teooriaid ja õhutab rabamanna ja rahu häirija rollis. "Seevastu nende töötajate seas, kes on näinud palju MPD-ga patsiente, kellest enamik õpetas oma tehnikaid töötubades, kuid olid enne 1980. aastaid avaldamata, nii põnevad lähenemised kui ka erinevused on on märgitud. Braun, jälgides videoteenustega terapeutilise käitumise tavapärasusi MPD terapeutide seas, kes tunnistasid erinevaid teoreetilisi seisukohti orientatsioonide põhjal järeldas, et MPD kliiniline reaalsus mõjutas erineva taustaga kliinikute arste sarnaste lähenemisviiside ja järeldused. Ta pakkus välja hüpoteesi, et kogenud töötajad käitusid tegelikes raviskeemides palju sarnasemalt, kui nende enda väited osutavad. Paljud ametivõimud nõustuvad sellega. Üha enam ollakse nõus sellega, et enamiku MPD-ga patsientide prognoos on üsna optimistlik, kui kogenud arstide intensiivne ja pikaajaline ravi on kättesaadav. Sageli takistavad edu pigem logistika kui töötlematus.
Vaatamata neile julgustavatele tähelepanekutele kahtlevad paljud endiselt, kas seda seisundit tuleks intensiivselt kohelda või heidutada healoomulise hooletusega. On väljendatud muret, et naiivsed ja truud terapeudid võivad seda tingimust soovitada või luua põhimõtteliselt histriooniliste või skisofreeniliste isikute korral või sisestage isegi nendega folie-deux patsiendid. Pakutakse vastupidiseid argumente. Kümne tosina aasta jooksul on see autor näinud üle 200 MPD juhtumi, mille diagnoosib üle 100 eraldi kliiniku arsti ja saatekirja. Tema kogemuse kohaselt on suunamisallikad MPD suhtes olnud pigem ettevaatlikud kui innukad ja ta ei saa toetada arvamust, et iatrogeensed tegurid on peamised tegurid. Ehkki ükski kontrollitud uuring ei võrrelnud MPD-ga patsientide saatust aktiivses ravis, platseeboraviga ega ravi kohordi, on selle hiljutise vaidluse kohta esitatud mõned hiljutised andmed. Autor on näinud üle tosina MPD patsienti, kes loobusid ravist (umbes pooled neist teavad esialgsed diagnoosid ja pooled neist, kes seda ei teinud) ja üle kahe tosina, kes alustasid raviga, milles nende MPD ei olnud adresseeritud. Kaks kuni kaheksa aastat hiljem uuesti hindamisel kõik jätkas MPD-d. Seevastu on leitud, et pärast MPD-ravi ümberhinnatud patsiendid peavad neid üsna hästi.
Ravi eesmärgid
MPD ei eksisteeri abstraktselt ega eraldiseisvana sihtmärgi sümptomina. Seda leidub mitmekesises indiviidide rühmas, kellel on lai valik II telje või iseloomu patoloogiaid, samaaegseid I telje diagnoose ja palju erinevaid ego tugevuste ja dünaamika tähtkuju. See võib esineda mitmel kujul ja väljendada mitmesuguseid alusstruktuure. Üksikute juhtumite hoolika uurimise põhjal tehtud üldistused võivad muude juhtumite korral olla väga ebatäpsed. Võib-olla mõistetakse MPD-d kõige julgemalt halva kohanemisvõimega kui traumajärgse püsimisega stressihäire, mille muster osutus adaptiivseks ajal, kui patsient oli ülekoormatud laps.
Üldiselt on teraapia ülesanded samad, mis igasuguse intensiivse muutustele suunatud lähenemisviisi puhul, kuid neid teostatakse sel juhul indiviidil, kellel puudub ühtne isiksus. See välistab pideva ühendatud ja kättesaadava vaatleva ego võimaluse ning eeldab teatud tavaliselt autonoomsete ego tugevate külgede ja funktsioonide, näiteks mälu, häirimist. Isiksustel võib olla erinev arusaam, meenutused, probleemid, prioriteedid, eesmärgid ning teraapiasse kaasamise ja sellega pühendumise aste. Seetõttu on tavaliselt oluline asendada see jaotus kokkuleppega töötada teatud ühiste eesmärkide nimel ja saada ravi edu saavutamiseks. Sellise koostöö ja mitmete isiksuste võimaliku integreerimise suunas eristatakse MPD-d teistest ravitüüpidest. Ehkki mõned terapeudid väidavad, et paljusus tuleks sümptomist muuta oskuseks, mitte kaotada, peavad enamik eelistama integratsiooni. (Mina olen selle lehe kirjutaja ja selle veebisaidi looja, Debbie, kes soovib siia lisada märkuse: MPD-patsiendina ja paljude teiste MPD-dega vestlejana isiklikult tunnen, et see tuleks sümptomist muuta oskuseks, mitte kaotada... enamik MPD-ga patsiente, kellega ma räägin, ei arvesta integratsiooniga eelistatav. aitäh, et lubasite mul katkestada.) Konkreetsel juhul on Cauli pragmatismiga raske vaielda: "Tundub mulle, et pärast ravi soovite funktsionaalset üksust, olgu see siis korporatsioon, seltsing või üks omanik äri. "
Selles õppetükis kasutatakse termineid "ühendamine", "integreerimine" ja "ühtesulamine" sünonüümidena ja nende tähendus tähendab spontaanset või hõlbustatud isiksuste kokkusaamine pärast adekvaatset ravi on aidanud patsiendil näha, eraldada ja töötada läbi iga eraldi olemise põhjused muuda. Järelikult kaotab teraapia muutuste vahelised tõkked ja võimaldab vastastikust aktsepteerimist, empaatiat ja samastumist. See ei osuta ühe alteri domineerimisele, uue "tervisliku" alteri loomisele ega muutuste enneaegsele kokkusurumisele või allasurumisele eraldusvõime ilmnemiseks. Operatiivselt.
"Fusioon määratleti kolme stabiilse kuu põhjal: 1) tänapäevase mälu pidevus, 2) paljususe ilmsete käitumisnähtude puudumine, 3) subjektiivne ühtsustunne, 4) hüpnootilisel uuesti uurimisel puuduvad muutuvad isiksused (ainult hüpnoteraapia juhtumid); 5) siirdenähtuste modifitseerimine, mis on kooskõlas isiksused ja 6) kliinilised tõendid selle kohta, et patsiendi ühtne eneseesindus hõlmas hoiakute ja teadlikkuse tunnustamist, mis olid eelnevalt eraldi eraldatud isiksused ".
Selline stabiilsus järgneb tavaliselt ühe või mitme lühiajalise "näilise sulandumise" kokkuvarisemisele. ja sellele järgnev täiendav töö ravis. Fusioonijärgne ravi on hädavajalik.
Ravi viisid
Paljud MPD valdkonnas tegutsevad pioneerid arendasid oma tehnikaid suhteliselt isoleeritult ja neil oli raskusi järelduste avaldamisega. Näiteks Cornelia B. Wilburil oli pikaajaline kogemus MPD-ga ja tema tööd populariseeriti Sybilis, mis ilmus 1973. aastal, kuid tema esimene teaduslik artikkel ravi kohta ilmus alles 1984. aastal. Seal töötati välja kaks "kirjandust", mis kattusid ainult juhuti. Avaldatud teaduskirjandus kogus aeglaselt mitmeid (tavaliselt) üksikjuhtumite rakendusi konkreetsed lähenemisviisid, samal ajal kui töötubades, kursustel ja individuaalses vormis suuline traditsioon välja kujunes juhendamine. Viimases jagasid oma arusaamu paljude juhtumitega töötanud arstid. See "suuline kirjandus" jäi suures osas avaldamata kuni mitme ajakirja eriväljaandeni aastail 1983-1984.
MPD psühhoanalüütilisi käsitlusi on arutanud Ries, Lasky, Marmer ja Lample-de-Groot. Näib olevat selge, et mõned MPD-ga patsiendid, kellel on analüüside tegemiseks ego tugevad küljed, kuid mitte alloplastik, kelle isiksused on koostööaldis ja kellele on hüpnoosita täiesti ligipääs, saab ravida koos analüüsiga. Need moodustavad siiski väikese vähemuse MPD patsientidest. Kahtlustatakse mõnda diagnoosi; ka teised diagnoosimata, on nende analüüsi katkestanud regressiivsed nähtused, mida ei peeta MPD seisundi ilminguteks. Kuigi MPD-ga töötamisel peetakse psühhoanalüütilist mõistmist sageli soovitavaks, tuleks formaalne psühhoanalüüs reserveerida vaid vähestel juhtudel. Psühhoanalüütiline psühhoteraapia koos hüpnoosiga hõlbustatavaga või ilma selleta on laialdaselt soovitatav. Bowers jt. Pakkudes mitmeid kasulikke ettekirjutusi, kirjeldas Wilbur oma lähenemisviise ja Marmer arutas patsientide eraldamise unistustega töötamist. Klufti ravi käsitlevad artiklid kirjeldasid hüpnoosiga hõlbustatud psühhoanalüütilise psühhoteraapia töö aspekte, kuid nende rõhk oli pigem hüpnoosi ja kriisiohjamise aspektidel, mitte psühhodünaamika rakendamisel ettekirjutusi. Kluft kirjeldas probleeme ja ego funktsioonide kahjustusi, mille all kannatavad MPD-ga patsiendid nende tõttu jagunemine ja näitas, kuidas nad rakendavad puhtalt tõlgendavat psühhoanalüütilist paradigmat problemaatiline.
Käitumisravi on kirjeldanud Kohlenberg, Price ja Hess ning kõige elegantsemalt Klonoff ja Janata. Pole kahtlust, et käitumisrežiimid võivad MPD manifestile avaldada dramaatilist mööduvat mõju patoloogia, kuid praeguse juhtumi kohta pole teada, et käitumisrežiim oleks edukas pikaajaline ravi. Klonoff ja Janata leidsid, et kui alusprobleeme ei lahendatud, toimus retsidiiv. Paljud töötajad arvavad, et käitumuslikud lähenemisviisid kopeerivad tahtmatult lapsepõlve traumasid, mille korral patsiendi valule ei reageeritud või see oli piiratud või seotud, mitte võimaldas vabadust. Tegelikult kogevad paljud patsiendid neid karistavana. Klonoff ja Janata töötavad praegu oma käitumisrežiimide parandamise nimel, et nende probleemidega kohaneda. Praegu tuleb MPD käitumuslikku ravi iseenesest pidada eksperimentaalseks.
Perekondlikest sekkumistest on teatanud Davis ja Osherson, Beale, Levenson ja Berry ning Kluft, Braun ja Sachs. Kokkuvõtlikult võib öelda, et kuigi MPD on liiga sageli perepatoloogia tagajärg, on pereteraapia peamise ravimeetodina üsna edukas. Sageli võib see olla väärtuslik lisa. Empiiriliselt ei põhjusta traumeeriva päritoluga perekonna MPD-ga täiskasvanud patsiendi ravi sageli muud kui retraumatsiooni. Kuid perekondlik sekkumine võib olla hädavajalik MPD-ga lapse või varase nooruki ravimiseks või stabiliseerimiseks. Peretöö MPD patsiendi, abikaasa ja / või lastega võib suhteid päästa ja tugevdada, ja kaitsta lapsi MPD vanemate teatud aspektide kaasamise või nendesse sattumise eest psühhopatoloogia. Üldiselt võivad MPD-ga patsientide pereliikmed vajada märkimisväärset haridust ja tuge. Nad peavad kandma raskeid ja kriisiga täidetud juhtumeid, nende toetus kolleegide koostööle või nende kaasabil koostöösse võib olla ravi tulemuste jaoks kriitiline.
MPD patsiendi grupiravi võib osutuda keeruliseks. Caul on kokku võtnud raskused, mida sellised patsiendid kogesid, ja suruvad neid alla nende rühmadele. Lühidalt, integreerimata MPD-ga patsiente võidakse pahandada, pahaks panna, uskuda, neid kardetakse, jäljendatakse ja paljudel juhtudel Nagu näiteks, vajavad nad vahetuse või kriisi ajal nii palju tähelepanu, et need võivad rühma võimetuks muuta tootlikkus. Materjalid ja kogemused, mida nad jagavad, võivad rühma liikmed üle jõu käia. MPD-patsiendid on sageli eriti tundlikud ja on teiste probleemidest haaratud. Neil on kalduvus seanssidest lahku minna ja / või neist eemalduda. Nii paljud terapeudid on teatanud MPD patsientide ebaõigetest seiklustest heterogeensetes rühmades, et nende kaasamist sellisesse moodusesse ei saa rutiinselt soovitada. Nad töötavad edukamalt ülesande- või projektipõhistes rühmades, nagu näiteks tegevusteraapia, muusikateraapia, liikumisteraapia ja kunstiteraapia. Mõned kirjeldavad juhuslikult oma edukat kaasamist rühmadesse, kus on jagatud kogemus, näiteks isikud, kes on olnud seotud juhuslike suhetega, vägistamise ohvrid või alkohoolikud. Caul on pakkunud välja variandi sisemise rühmateraapia läbiviimiseks.
Hulk töötajaid on kirjeldanud ravi hõlbustamist amobarbitaal- ja / või videolindiga intervjuude abil. Hall, Le Cann ja Schoolar kirjeldavad patsiendi ravimist, kogudes materjali ravis amütaalselt. Caul on kirjeldanud hüpnootiliselt hõlbustatud seansside lindistamist ja pakkunud patsiendile ettevaatust selliste seansside taasesituse ajastamise osas. Kuigi on patsiente, kelle isiksused taluvad videomaterjalide vastandamist tõenditega ja muutuste põhjal, millest nad olid põhjalikult lahutatud, on paljud selliste andmete või repressioonide tõttu hämmingus seda. Selliseid lähenemisviise kaalutakse kõige paremini igal üksikjuhtumil eraldi ja neid ei saa pidada ühetaoliselt soovitavaks ega tõhusaks. Caul tunnistab seda ja näib propageerivat versiooni sellest, mida hüpnoterapeudid nimetavad "lubavaks amneesiaks", st patsient näeb lint, kui ta on seda näha valmis (analoogia soovitusele, mida patsient mäletab traumaatilist isegi siis, kui ta on selleks valmis nii).
Hüpnoterapeutilistel sekkumistel on MPD kaasaegses ravis kindel roll, hoolimata nende kasutamist ümbritsevatest poleemikatest. Ühest küljest on suur hulk arste aidanud paljudel MPD patsientidel selliseid sekkumisi kasutada. Teisest küljest on paljud silmapaistvad ja kõnekamad isikud tõstatanud muret, et hüpnoos võib MPD konkretiseerida, süvendada või isegi tekitada (nagu selle õppetunni esimeses osas märgitud). Sageli muutuvad arutelud arukateks neile, kes pole tuttavad hüpnoosikirjandusega ja kohtuekspertiisi hüpnoosiga seotud muredega, kus töötajad võitlus kindlate reaalsustena tajutavate konfidentsiaalsete või valede mälestuste esilekutsumise eest ning kui sellest teatatakse, võib see takistada kohtulikku tegevust protsess. Kliinilise kirjanduse eesmärk on see, et mõistlikud hüpnoteraapilised sekkumised on läbimõeldult integreeritud hästi kavandatud psühhoteraapiasse, mis on individualiseeritud konkreetne patsient ja integratsioonile orienteeritud, võib olla äärmiselt produktiivne ja abivalmis ning läbimõtlematu hüpnootiline töö, nagu ka kõik muud sobimatud toimingud, võib nurisünnitus. Hüpnoosi kasutamine uurimisel, isikutele juurdepääsu saamiseks terapeutiliste tõkete jaoks, suhtluse muutmise ja muutuste julgustamiseks kommunikatsioon ning dokumenteeritud Allison, Bowers jt, Braun, Caul, Erickson ja Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig ja Brandsma ning Spiegel, teiste hulgas.
Mitu kliinikut propageerib väga käegakatsutavat korrigeerivat emotsionaalset kogemust, milleks on ümberkujundamine. Nad kohustuvad looma ravi käigus kogemusi, mis aitavad patsienti läbi selle turgutada erinevate arenguküsimuste positiivsema kokkuvõtte tegemine ja positiivsemate kokkuvõtete pakkumine vahelesegamised. Ükski avaldatud artikkel ei käsitle seda lähenemisviisi. Autori kogemuste kohaselt ei vaja edukas ravi selliseid meetmeid.
Samuti pole kirjanduses kättesaadavad dokumendid edukate lähenemisviiside kohta, mis hõlmavad terapeutide meeskonna koordineeritud jõupingutusi, rakendades koos mitut moodust. Selle lähenemisviisi juhib B. G. Braun ja R. G. Chicago Sachs.
Kasulikud põhimõtted ja hoiatused
Empiiriliselt tuletatud mudeli kohaselt oli MPD-ga patsiendil (1) dissotsieerumisvõime, mis muutub kaitseväeks silmitsi (2) elukogemusega (tavaliselt raske vägivallaga), mis traumaatiliselt ületab lapse mittesissotsiatiivse kohanemisvõime ego. Hulk (3) kujundavaid mõjutusi, substraate ja arengutegureid määravad dissotsiatiivsete kaitsemehhanismide vormi (s.o isiksuse kujunemise). Eraldatud isikutele antakse (4) ebapiisavad stiimulitõkked, rahustavad ja taastavad kogemused ning neid mõjutavad rõhud ja täiendav trauma, mis suurendab dissotsiatiivi vajadust ja kuju kaitsemehhanismid. Etioloogia neljafaktorilise teooria elementidel on ravile teatud mõju. Olenemata sellest, kas arst valib hüpnoosi kasutamise või mitte, peaks ta olema teadlik selle nähtustest ja sellest, kuidas dissotsiatiivne manifestatsioonid võivad väljenduda kliinilises keskkonnas, eriti psühhosomaatiliste ja kvaasipsühhootilistena esitlusi. Patsient toob teraapiasse oma dissotsiatiivsed kaitsemehhanismid. Peab olema "leebe, järk-järguline ja vältima patsiendile ülitähtsate kogemuste kehtestamist, mis ei ole vältimatu kaasnema valuliku materjaliga. Taastatav materjal toob endaga kaasa ahastuse uuesti ilmnemise kindluse ja selgitab nende patsientide sagedast vältimist, pikaajalist vastupanu ja terapeudi motiivide umbusaldust. Patsient peab olema empaatiliselt mõistetav kõigis isiksustes ja nende sees; terapeut peab kõigiga hakkama saama "ilmse leebe lugupidamisega, kuid aitama patsiendil end kaitsta. Oluline on koos töötamise vastastikune mõistmine ja tehtava töö raske olemuse tunnustamine. Need ravimeetodid "uppuvad või ujuvad isiksustega loodud terapeutilise liidu kvaliteedil".
Teatavad Bowersi jt pooldatud põhimõtted. on ajaproovile vastu pidanud. Kokkuvõtlikult võib öelda, et terapeut peab jääma oma pädevuse piiridesse ja mitte kiirustama rakendama puudulikult mõistetud ja osaliselt omandatud põhimõtteid ja tehnikaid. Terapeut peab põnevate nähtuste ja erinevuste uurimisel eelistama integratsiooni. Ta peaks aitama kõigil muutujatel mõista end totaalse inimese enam-vähem lahutatud külgedena. Isiksuste nimesid aktsepteeritakse siltidena, mitte garantiidena või üksikisiku õigustena vastutustundetule autonoomiale. Kõiki muudatusi tuleb kuulata võrdse empaatia ja murega. Sageli on ühest või mitmest abiks terapeudi nõustamisel valulike piirkondade juurde asumiseks. "Julgustage iga isiksust aktsepteerima, mõistma ja tundma üksteise isiksust, mõistma, et mõlemad isiksused on puudulikud, kui nad on ülejäänud üksikisik ja ühineda teistega ühistes huvides. "Austage patsiendi kannatusi valulike materjalide ees ja muutjate kahtlusi integratsioon. Teraapia peab olema leebe. ECT on vastunäidustatud. Psühhodünaamiline psühhoteraapia on valitud ravi. Selle kontekstis võib hüpnoos osutuda väärtuslikuks muutuvate inimeste tõsiste konfliktide lahendamisel ja sünteetilise kasutamise korral indiviidil oma äratundmise ära tundmisel, arvestamisel ja kasutamisel mitmesuguseid varasemaid ja praegusi kogemusi, impulsse ja eesmärke paremaks enesemõistmiseks ja suuremaks enesejuhiseks. "Sekkuge teistega terapeutiliselt, kui vajalik. Ärge dramatiseerige amneesiat; kinnitage patsiendile, et ta taastab oma mineviku, kui ta on selleks võimeline. Bowers jt. hoiatades hüpnoosi vastutustundetu kuritarvitamise eest, ei tohiks lõhenemist halveneda, kuid nende klassikalises artiklis ei olnud loetletud "vastuvõetavaid tehnikaid", kuna ruumi oli vähe. Bowersi ja kahe kaasautori Newtoni ja Watkinsi isiklik suhtlus hiljutises allikas hüpnoosi konstruktiivse kasutamise rubriigis.
Ravi üldine ülevaade
Ravi praktiliselt iga aspekt sõltub terapeutilise liidu tugevusest, mida tuleb kasvatada kogu maailmas ja iga üksiku variandiga. Raske psühhopatoloogia, valulike materjalide, kriiside, raskete ülekannete ja tõenäosuse korral võivad muutused muutuda vähemalt ravi alguses psühhiaatri väga erinevad arvamused ja testivad teda rangelt, on patsiendi pühendumus teraapiaülesandele ja koostöövõimalused kriitiline. See rõhuasetus on kaudses Brauni kirjeldatud üldises raviplaanis, millel on piisavalt universaalsust, et seda saaks kasutada enamikus teraapiavormides. Braun loetleb 12 sammu, millest paljud on pigem kattuvad või käimas kui järjestikused.
Samm 1 See hõlmab usalduse arengut ja on harva täielik kuni ravi lõpuni. Operatiivselt tähendab see "piisavat usaldust raske ravi jätkamiseks".
2. samm hõlmab diagnoosi panemist ja selle jagamist tutvustavate ja muude isiksustega. Seda tuleb teha õrnalt, varsti pärast seda, kui patsiendil on teraapias mugav ja terapeudil piisavalt andmeid ja / või on teinud piisavalt tähelepanekuid, et küsimus patsiendi ette viia faktiliselt ja ettevaatlikult tee. MPD tõeline teraapia võib alata alles pärast seda, kui patsient on oma olukorra olemuse hinnanud.
3. samm hõlmab ühenduse loomist juurdepääsetavate alteritega. Paljudel patsientidel, kelle haigusseisund ilmneb teraapias harva spontaanselt ja kes ei saa vabatahtlikult ümber minna, võib hüpnoosist või hüpnoosist ilma hüpnoosita olla abi.
Pärast muutustele juurdepääsu saamist 4. samm puudutab nendega lepingute sõlmimist, et osaleda ravil ja leppida kokku enda, teiste või nende keha kahjustamises. Mõned abistavad isiksused saavad nendes küsimustes kiiresti liitlasteks, kuid terapeudi kohustus on selliseid kokkuleppeid jõus hoida.
Ajaloo kogumine iga muutjaga on 5. samm ja hõlmab nende päritolu, funktsioonide, probleemide ja suhete tundmaõppimist teiste muutujatega.
Sisse 6. samm tööd tehakse alterite probleemide lahendamiseks. Selliste jõupingutuste ajal jäävad peamised probleemid kontakti, valulike teemadega kinni pidamiseks ja piiride seadmiseks, kuna tõenäoliselt on rasked ajad.
7. samm hõlmab isiksussüsteemi struktuuri kaardistamist ja mõistmist.
Eelneva seitsme sammu taustana liigub teraapia 8. samm mis eeldab inimestevahelise suhtluse tõhustamist. Terapeut või abistaja isiksus võib seda hõlbustada. Kirjeldatud on hüpnootilisi sekkumisi selle saavutamiseks, nagu ka sisemise rühmateraapia lähenemisviisi.
9. samm hõlmab võimuvõitluste julgustamise asemel ühinemise poole püüdlemist ja segamise hõlbustamist. Kirjeldatud on nii hüpnootilist kui ka mittehüpnootilist lähenemist. Tundub, et mõned patsiendid vajavad viimast lähenemisviisi.
Sisse 10. samm integreeritud patsiendid peavad välja töötama uued intrapsühhoossed kaitsemehhanismid ja toimetulekumehhanismid ning õppima kohanemisvõimet inimestevahelisteks suheteks.
11. samm on seotud suure osa ettevalmistuse ja toetustega, mis on vajalikud kasumi tugevdamiseks.
12. samm järelmeetmed, on hädavajalik.
Ravi käik ja omadused
Nõudlikumat ja valulikumat kohtlemist on raske välja mõelda ning neil, kes peavad seda tegema, on palju loomupäraseid haavatavusi. Dissotsiatsioon ja jagunemine muudavad arusaamise raskeks. Ilma pideva mäluta ja ümberlülitumisega nii sisemise kui välise rõhu ja stressi põhjustajate jaoks on ohtu seatud enesevaatlus ja kogemusest õppimine. Patsientide muutused võivad tugisüsteeme võõrandada, kuna nende häiriv ja ebajärjekindel käitumine ning nende mäluprobleemid võivad parimal juhul osutuda ebausaldusväärseks. Traumeeritud perekonnad võivad patsiendi avalikult tagasi lükata ja / või keelduda kõigest, mida patsient on väitnud.
Muutjate vaheldumised ja võitlused domineerimise üle võivad luua näiliselt lõputu kriisiseeria. Agressorite või traumeerijatena sammu pidajad võivad proovida alla suruda neid, kes soovivad teraapiaga koostööd teha ja mälestusi jagada, või karistavad neid, kellele nad ei meeldi, kehale vigastusi tekitades. Alterite vahelised lahingud võivad põhjustada hallutsinatsioone ja kvaasipsühhootilisi sümptomeid. Mõned muutused võivad patsiendi ootamatult teraapiast katkestada.
Valusad mälestused võivad tekkida hallutsinatsioonide, õudusunenägude või passiivsete mõjuelamustena. Teraapia lõpuleviimiseks tuleb pikaajalised repressioonid tagasi võtta ning dissotsiatiivsed kaitsemehhanismid ja ümberlülitamine tuleb ära jätta ja need asendada. Samuti peavad alterid loobuma nartsissistlikest investeeringutest eraldatusesse ja loobuma täielikult püüdlustest kontrolli all hoidmist ja "kaasamist, kompromiteerimist, samastumist ja lõpuks ühinemist isiksustega, kellega nad olid kaua olnud välditud. vastu ja tagasi lükatud. "
Vajalike muudatuste ulatust ja vajalike materjalide keerukust silmas pidades võib ravi osutuda vaevaliseks nii patsiendile kui ka terapeudile. Ideaalis on soovitav vähemalt kaks seanssi nädalas, võimalusega ka pikendatud seansse töötada üles häirivaid materjale ja mõista, et kriisisekkumise seansid võivad olla vaja. Juurdepääs telefonile on soovitav, kuid kindel mittekaristuslik piiride seadmine on väga korras. Ravi tempot tuleb kohandada, et patsient saaks hingamist traumaatiliste materjalide pidevast kokkupuutest. terapeut peaks meeles pidama, et pärast nende amnestiliste tõkete kaotamist on mõned patsiendid pikka aega "kroonilise kriisi" seisundis.
Terapeudi reaktsioonid
Töö MPD parandamiseks võib olla vaevaline ja nõudlik. Enamik terapeute tunneb end kogemuste põhjal pigem muutunud olevat ja usub, et nende keeruka psühhopatoloogiaga töötamise väljakutsetele vastamiseks on nende üldised oskused paranenud. Väiksem arv tunneb end traumeerituna. Teatud esialgsed reaktsioonid on normatiivsed: põnevus, vaimustus, üleinvesteerimine ja huvi patoloogia üldkogumi dokumenteerimise vastu. Neile reaktsioonidele järgneb sageli segadust, ärevust ja nõrkustunnet. Paljud tunnevad end valusa materjali, kriiside suure esinemissageduse ja vajaduse tõttu mitmekesisust varjata kliinilistest oskustest kiire järelkasvu ja / või uudsete kombinatsioonide osas ning skeptilisusest tavaliselt toetava suhtes kolleegid. Paljud psühhiaatrid, kes on tundlikud oma patsientide eraldatuse ja teraapia suhtes, on raskendatud nii ligipääsetavusele kui ka suutlikkusele kehtestada mõistlikud ja mittekaristavad piirid. Nad avastavad, et patsiendid tarbivad märkimisväärselt palju oma tööalast ja isiklikku aega. Sageli on terapeudil hädas leida oma eelistatud tehnikaid ebaefektiivseteks ja tema hinnalisi teooriaid ei kiideta heaks. Selle tagajärjel võib terapeut eksida mõne muutuja suutmatuse korral teha koostööd või väärtustavad teraapia eesmärke ja / või nende usaldusväärsuse pidevat testimist ja heasoovlikkus.
Psühhiaatri empaatilised kalduvused on valusalt maksustatud. Raske on tunda end eraldiseisvate isiksustega koos ja olla kursis sessiooni "punase niidiga" dissotsiatiivsete kaitsemehhanismide ja isiksusevahetuse kaudu. Lisaks on teraapia materjal sageli valulik ja empaatiliselt raskesti aktsepteeritav. Neli reaktsioonimustrit on tavalised. Esimeses taandub psühhiaater valulikest mõjudest ja materjalidest kognitiivsele positsioonile ning viib läbi intellektuaalse ravi, milles ta mängib detektiivi, saades kaitsev skeptik või kinnisidee: "mis on tõeline". Teises loobub ta tavapärasest hoiakust ja kohustub tagama aktiivselt kasvatava parandusmeetme emotsionaalne kogemus, mis tegelikult soovitab "armastada patsienti tervise vastu". Kolmandas liigub terapeut empaatiast kaugemale identifitseerimisele, sageli liigsega propageerimine. Neljandas astub psühhiaater patsiendi nimel masohhistliku eneseohustamise ja / või eneseohverdamise poole. Need hoiakud, hoolimata nende ratsionaalsusest, võivad teenida terapeudi vastutranspordi vajadusi rohkem kui ravi eesmärgid.
MPD patsientidega sujuvalt töötavad terapeudid seavad kindlad, kuid mitte tõrjuvad piirid ja mõistlikud, kuid mitte karistatavad piirid. Nad kaitsevad oma praktikat ja eraelu. Nad teavad, et ravi võib olla pikendatud, vältides seega põhjendamatu surve avaldamist endale, patsientidele või ravile. Nad on ettevaatlikud aktsepteerima MPD patsienti, keda nad ei pea sümpaatseks, sest nad on teadlikud, et nende suhted patsiendiga võivad muutuda üsna intensiivseks ja keerukaks ning kesta aastaid. Grupina on MPD edukad terapeudid paindlikud ja valmis oma patsientidelt ja kolleegidelt õppima. Nad on pigem otsivad kui võimaldavad keerulistel olukordades eskaleeruda. Nad ei naudi ega karda kriise ega mõista, et need on iseloomulikud MPD patsientidega töötamisele. Nad on nõus vahel olema advokaadid.
Haiglaravi
MPD-ga patsient võib vajada haiglaravi enesehävituslike episoodide, raske düsfooria, fuguide või sobimatu käitumise muutmise tõttu. Mõnikord on ravi rasketes etappides soovitatav struktureeritud keskkond; juhuslik patsient peab ravi otsima kodust kaugel. Sellised patsiendid võivad olla üsna keerukad, kuid kui haigla töötajad nõustuvad diagnoosiga ja toetavad ravi, saab enamikku neist piisavalt hallata. Nende tingimuste puudumisel võib MPD-ga patsiendi vastuvõtmine olla traumeeriv nii patsiendile kui ka haiglale. MPD-ga patsient lõhestab personali harva, jagades end, lubades individuaalsetel erinevatel seisukohtadel selle vastuolulise olukorra kohta mõjutada ametialast käitumist. Kahjuks võib tekkida polariseerumine. MPD-patsiendid, keda on kogenud nii tohutult, et see ohustab selle konkreetse miljöö kompetentsust. Personali abitusetunne patsiendi ees võib tekitada nii patsiendi kui ka vastuvõtva psühhiaatri pahameelt. Psühhiaatri jaoks on optimaalne aidata töötajaid faktiliste probleemide lahendamisel, selgitada tema terapeutilist lähenemisviisi ja olla telefoni teel kättesaadav.
Kliinilisest kogemusest tulenevad järgmised juhised:
- Privaatne tuba pakub patsiendile varjupaika ja vähendab kriise.
- Suhtuge kõigisse muutustesse võrdse austusega ja pöörduge patsiendi poole, nagu ta soovib, et tema poole pöörduks. Nime või isiksuse olemasolu ühtluse nõudmine nime või isiksuse kohaloleku järele põhjustab kriise või hävitab vajalikke andmeid.
- Tehke selgeks, et töötajatelt ei oodata kõiki muudatusi. Alters peab end töötajatega identifitseerima, kui ta peab sellist tunnustust oluliseks.
- Ennetage töötajatega võimalikke kriise; rõhutada oma kättesaadavust.
- Selgitage palatiseeskirju isiklikult, olles palunud kõigil teistelt kuulata, ja nõudke mõistlikku järgimist. Probleemide ilmnemisel pakkuge sooja ja kindlat vastust, vältige karistusmeetmeid.
- Kuna sellistel patsientidel on sageli probleeme verbaalse rühmateraapiaga, julgustage kunsti-, liikumis- või tegevusteraapia rühmi, kuna neil on neil aladel tavaliselt hästi.
- Ergutada ühist terapeutilist jõudu hoolimata töötaja erimeelsustest MPD osas; rõhutada vajadust säilitada patsiendi jaoks pädev terapeutiline keskkond.
- Aidake patsiendil keskenduda vastuvõtu eesmärkidele, mitte leppige kokku murega, mis on seotud väiksemate äparduste ja probleemidega.
- Selgitage iga töötaja rolli patsiendile ja rõhutage, et kõik liikmed ei tööta samal viisil. Näiteks ei ole ebatavaline, et patsiendid, kelle terapeudid kutsuvad esile ja töötavad intensiivselt erinevate ravimitega eksitavad töötajad murettekitavalt, kui nad ei järgi eeskuju, ehkki tavaliselt oleks see sobimatu tegi nii.
Ravimid
Üldiselt ollakse nõus, et ravimid ei mõjuta MPD põhilist psühhopatoloogiat, kuid võivad leevendada sümptomaatilist stressi või mõju samaaegsele ravile reageerivale seisundile või sihtmärgile sümptom. Paljusid MPD-ga patsiente ravitakse edukalt ilma ravimiteta. Kluft märkis kuut MPD ja raske depressiooniga patsienti ning leidis, et ükskõik kumma häire ravimine primaarsena ei mõjutanud teist. Kuid Coryell teatas ühest juhtumist, kus MPD mõisteti depressiooni epifenomeniks. Kuigi enamikul MPD patsientidest ilmneb depressioon, ärevus, paanikahood ja foobiad ning mõnel ilmnevad mööduvad (hüsteerilised) psühhoosid, on ravim selliste sümptomite ravi võib anda vastuseid, mis on nii kiired, mööduvad, muutuste vahel ebajärjekindlad ja / või püsivad hoolimata ravi katkestamine, nii et kliiniku arst ei saa olla kindel, et tegemist on pigem aktiivse ravimisekkumisega kui platseebolaadse ravivastusega toimunud. On teada, et muutused ühe patsiendi piires võivad ühe ravimiga reageerida erinevalt.
Unehäirete jaoks on sageli ette nähtud hüpnootilised ja sedatiivsed ravimid. Paljud patsiendid ei reageeri esialgu ega pärast mööduvat edu ning üritavad varjatud üledoseerimisega düsfooriast pääseda. Enamik MPD-ga patsiente kannatab unehäirete all, kui ilmnevad konfliktid ja / või ilmneb valulik materjal, st probleem võib püsida kogu ravi vältel. Sageli tuleb vastu võtta kompromissrežiim, mis pakub "väikest kergendust ja minimaalset summat" "" Väiksed rahustid on kasulikud, kuid võib eeldada sallivust ja aeg-ajalt on väärkohtlemine tekkinud. Sageli muutuvad suured annused vajalikuks mööduvaks kompromissiks, kui ärevus muutub lagunevaks või töövõimetuks. Kui samaaegselt ei esine maania või afektiivsete häirete ärritust või kui tegemist on ajutise kasutamisega tugevate peavaludega, tuleks peamisi rahusteid kasutada ettevaatusega ja neid tuleks üldiselt vältida. Paljud anekdootlikud aruanded kirjeldavad tõsiseid kahjulikke mõjusid; nende kasuliku mõju kohta pole dokumenteeritud tõendit avaldatud. Nende peamine kasutamine MPD-s on sedatsioon, kui väikesed trankvilisaatorid ebaõnnestuvad või kuritarvitamine / tolerants on muutunud problemaatiliseks. Paljudel MPD-ga patsientidel on depressiivsed sümptomid ja tritsükliliste ravimite uuring võib olla õigustatud. Ilma klassikalise depressioonita on tulemused sageli üheselt mõistetavad. Retseptide väljakirjutamine peab olema ettevaatlik, kuna paljud patsiendid võivad enesetapukatsete ajal ravimeid välja kirjutada. Monoamiini oksüdoosi inhibiitorid (MAOI) annavad patsiendile võimaluse enesehävituslikuks kuritarvitamiseks, kuid võivad usaldusväärsetel patsientidel aidata ebatüüpilisi depressioone. Samaaegsete bipolaarsete häirete ja MPD-ga patsientidel võib endist häiret leevendada liitium. Kaks hiljutist artiklit pakkusid seost MPD ja krambihäirete vahel. Paljud arstid on kehtestanud sellised režiimid, kui ei saa öelda, et nimetatud patsientidel oli krambivastaste ravimite suhtes üldiselt ebaselge vastus. Autor on nüüd näinud kaht tosinat klassikalist MPD patsienti, kellest teised olid pannud krambivastaseid ravimeid, jälgimata üht ühemõttelist vastust.
Postfusioonravi
Patsiendid, kes lõpetavad ravi pärast ilmse ühtsuse saavutamist, taastuvad tavaliselt kahe kuni kahekümne nelja kuu jooksul. Edasine ravi on ette nähtud probleemide lahendamiseks, traumaatiliste mälestuste represseerimise ärahoidmiseks ja mitte dissotsiatiivsete toimetulekustrateegiate ning kaitsemehhanismide väljatöötamise hõlbustamiseks. Patsiendid soovivad ja julgustavad neid muret tekitama teised, et nad "paneksid kõik maha", annaksid andeks ja unustaksid ning kompenseerimise või teovõimetuse aja korvaksid. Tegelikult on äsja integreeritud MPD patsient haavatav neofüüt, kes on just saavutanud ühtsuse, millega enamik patsiente raviga alustatakse. Kasulik on moratoorium peamiste eluotsuste kohta, nagu ka ennetav sotsialiseerumine potentsiaalselt problemaatilistes olukordades. Realistliku eesmärkide seadmise, teiste täpse tajumise, ärevustaluvuse suurenemise ja tänuväärsed sublimatsioonid, nagu ka valmisolek töötada läbi valusate probleemide, tõuseb hästi ülekanne. Stiilide ja kaitsemeetmete vältimine nõuab vastandumist. Kuna nii osaline retsidiiv kui ka muude muutuste avastamine on võimalik, ei tohiks integratsiooni iseenesest pidada pühaks. Integreerimise ebaõnnestumine on vaid märk sellest, et selle toimumine oli enneaegne, s.t. võib-olla oli see tervisega põgenemine või ajendatud survest vältida edasist valusat tööd Belgias ravi.
Paljud patsiendid jätkavad ravi pärast integratsiooni peaaegu nii kaua, kui neil oli vaja sulandumise saavutamiseks.
Postfusioonravi
Patsiendid, kes lõpetavad ravi pärast ilmse ühtsuse saavutamist, taastuvad tavaliselt kahe kuni kahekümne nelja kuu jooksul. Edasine ravi on ette nähtud probleemide lahendamiseks, traumaatiliste mälestuste represseerimise ärahoidmiseks ja mitte dissotsiatiivsete toimetulekustrateegiate ning kaitsemehhanismide väljatöötamise hõlbustamiseks. Patsiendid soovivad ja julgustavad neid muret tekitama teised, et nad "paneksid kõik maha", annaksid andeks ja unustaksid ning kompenseerimise või teovõimetuse aja korvaksid. Tegelikult on äsja integreeritud MPD patsient haavatav neofüüt, kes on just saavutanud ühtsuse, millega enamik patsiente raviga alustatakse. Kasulik on moratoorium peamiste eluotsuste kohta, nagu ka ennetav sotsialiseerumine potentsiaalselt problemaatilistes olukordades. Realistliku eesmärkide seadmise, teiste täpse tajumise, ärevustaluvuse suurenemise ja tänuväärsed sublimatsioonid, nagu ka valmisolek töötada läbi valusate probleemide, tõuseb hästi ülekanne. Stiilide ja kaitsemeetmete vältimine nõuab vastandumist. Kuna nii osaline retsidiiv kui ka muude muutuste avastamine on võimalik, ei tohiks integratsiooni iseenesest pidada pühaks. Integreerimise ebaõnnestumine on vaid märk sellest, et selle toimumine oli enneaegne, s.t. võib-olla oli see tervisega põgenemine või ajendatud survest vältida edasist valusat tööd Belgias ravi.
Paljud patsiendid jätkavad ravi pärast integratsiooni peaaegu nii kaua, kui neil oli vaja sulandumise saavutamiseks.
Järeluuringud
Juhtumite aruanded ja MPD loodusliku ajaloo hiljutine uuring viitavad sellele, et MPD anamneesis ravimata MPD patsientidel võib järeldada, et MPD ravimata patsientidel ei ole spontaansust remissioon, kuid selle asemel näib, et paljud (70–80%) lähevad üle keskmise muutumise režiimile, suhteliselt pealetungivate või varjatud sissetungide kaudu, kui nad keskeasse jõuavad ja vananemine. Enamik haigusjuhtudest ei kirjelda täielikku ega edukat ravi. Paljudel neist, mis tunduvad "edukad", puuduvad kindlad ühinemiskriteeriumid, ebaselged järelmeetmed ja pakkumine segased kontseptualisatsioonid, näiteks kirjeldades "integratsioone", milles teised muudatused alles on mõnikord märkinud. Kasutades ülalmääratletud operatiivseid sulandumiskriteeriume, on Kluft jälginud intensiivselt ravitud MPD-ga patsientide rühma ja uurinud perioodiliselt nende ühendamise stabiilsust. 33 patsienti oli diagnoosimisest kuni ilmse integratsioonini keskmiselt 13,9 isiksust (2 isiksusest kuni 86) ja 21,6 kuud. - ümber hinnata vähemalt 27 kuu möödumisel pärast sulandumist (kaks aastat pärast sulandumiskriteeriumide täitmist), - (94%) ei olnud taas käitumuslikku MPD-d ja 25 (75,8%) ei näidanud ei jäävat ega korduvat dissotsiatiivset nähtused. Tegelikku täielikku retsidiivi ei täheldatud. Neist kahest, kellel oli MPD, oli üks integratsioonist loobunud ja teisel 32-st varem integreeritud muutumisest üks uuesti lühikese aja jooksul taasaktiveerunud, kui tema abikaasa leiti olevat lõplikult haige. Kuuel oli muudatusi, mis ei olnud veel täidesaatvat kontrolli saavutanud ja mis klassifitseeriti intrapsühhiaatrilisteks. Neist kahel oli uusi olemeid: üks moodustus väljavalitu surma korral, teine patsiendi naastes ülikooli. Kolmel patsiendil ilmnesid kihilisusnähud: eelnevalt eksisteerinud muutujate rühmad olid pikka aega alla surutud, kuid hakkasid ilmnema, kuna teised muutused olid kindlalt integreerunud. Muud retsidiivide sündmused olid varasemate muutuste osalised ägenemised stressi all, kuid need muutused jäid intrapsühhoosseteks. Objektide kaotus, tagasilükkamine või nende kogemuste oht vallandas 75% relapsi juhtumitest. Nendest kaheksast patsiendist neli integreeriti uuesti ja pärast 27-kuulist jälgimist on nad olnud stabiilsed. Kolm jäävad alles äsja avastatud muutuste kihti käsitlema ja kõik lähenevad integratsioonile. Üks inimene töötas aastaid hüpertünaamilise ägenemise algatamiseks ja naasis alles hiljuti ravile. Kokkuvõttes on prognoos suurepärane nende MPD patsientide jaoks, kellele pakutakse intensiivravi ja kes on motiveeritud seda aktsepteerima.
Kokkuvõte
MPD näib reageerivat intensiivsetele psühhoterapeutilistele sekkumistele üsna hästi. Ehkki selle ravi võib osutuda vaevaliseks ja pikaajaliseks, on tulemused sageli tänuväärsed ja stabiilsed. Ravi kõige olulisemad aspektid on avatud mõtteviis ja kindel terapeutiline liit.
järgmine:Mitme isiksusega hüpnoosi kasutusviisid
