Frontaalsagara sündroomide psühhopatoloogia
Michael H. Thimble, F.R.C.P., F.R.C. Psüühika
Seminaridest neuroloogias
10. köide, nr 3
September 1990
Ehkki isiksuse ja käitumise häireid on pärast eelmise sajandi keskpaiku kirjeldatud eesmise rinnanäärme kahjustuste järgselt, on tähelepanuväärne, kui eesmine rinnaosa patoloogilised seisundid jäävad kliiniliselt sageli märkamatuks ja tõepoolest, kui suur on olnud eesmise lobe sündroomi tähtsus inimesel aju-käitumise suhete mõistmisel tähelepanuta jäetud. Seda vaatamata Jacobseni (2) asjakohastele tähelepanekutele primaatide eesmiste rindade kahjustuste mõju kohta, hoolikatest aruannetest peavigastuste tagajärgede kohta II maailmasõjas; (3) ja prefrontaalsete leukotoomiate järgselt uuritud patsiendid; (4) kõik need uuringud viitasid kahjustustega seotud käitumisvigade piiritlemisele selles aju. Nende suurenevat olulisust ja kliinilist olulisust märgib hiljuti avaldatud mitu monograafiat frontaalsagara kohta sündroomid (5,6) ja kasvav kirjandus mitmesuguste eesmise rinnanäärme häirete, näiteks eesmise rinnanäärme dementsuse ja eesmise rinnanäärme kohta epilepsiad.
ANATOMILISED KAALUTLUSED
Frontaalsagarad on anatoomiliselt esindatud ajukoore nende piirkondadega, mis paiknevad tsentraalse südame ees, sealhulgas peamised kortikaalsed alad, mis kontrollivad motoorset käitumist. Cingulaarset gürossi eesmist osa võib pidada mediaalse eesmise lobe osaks. Mõistet "prefrontaalne ajukoore" kasutatakse kõige sobivamalt ajukoore peamiste sihtprojektsioonide tähistamiseks talamuse keskpärane tuum ja seda piirkonda nimetatakse mõnikord ka frontaalgraanuliteks ajukoore. Seda tähistatakse Brodmanni aladega 9-15, 46 ja 47.
Nauta ja Domesick (7) pakkusid primaatide andmete põhjal välja, et orbitaalne eesmine ajukoorem loob ühenduse koos amügdala ja sellega seotud subkortikaalsete struktuuridega ning seda võib pidada limbilise süsteemi lahutamatuks osaks. Muud olulised prefrontaalsed ühendused tehakse mesokortikaalsete dopamiini eendite abil aju keskosa ventraalsest tegmentaalpiirkonnast. Erinevalt subkortikaalsetest dopamiini projektsioonidest puuduvad neil neuronitel autoretseptorid. (8) Edaspidised sidemed eesmisest ajukoorest on hüpotalamusega (ainult orbitaalne eesmine ajukoore neokorteks projekteerub hüpotalamusesse), hipokampusesse ning tagasiulatuv ja entorhinaalne kortikaadid. Lisaks tuleb märkida, et prefrontaalne ajukoore saadab projektsioone, kuid ei võta vastu projektsioonid striaumist, eriti kaudaattuumast, globus pallidusest, putamenist ja nigra. Viimane punkt on see, et prefrontaalse ajukoore piirkond, mis võtab vastu domineerivat dorsomediaalset talamuse tuuma, kattub dopaminergilise ventraalse tegmentaalse piirkonnaga.
Seetõttu näivad neuropsühhiaatrilisest seisukohast kõige olulisemad anatoomilised ühendused olevat frontothalamic, frontostriatal, frontolimbic ja frontocortical, viimati tulenevad eesmiste rindkere ulatuslikest vastastikustest ühendustest sensoorsete assotsiatsioonipiirkondadega, eriti madalama parietaalse lobule ja eesmise ajaga ajukoore.
ESIMENE TÖÖKINDLUSTUSEGA KÄITUMISE PROBLEEMID
Üks spetsiifilistest käitumispuudujääkidest pärast eesmise rinnanäärme kahjustust on tähelepanuhäire, patsiendid, kellel on hajuvus ja nõrk tähelepanu. Nad esinevad halva mäluga, mida mõnikord nimetatakse "mäletamise unustamiseks". Patsientide mõtlemine rinnakorvi vigastused kipuvad olema konkreetsed ning nad võivad näidata oma visadust ja stereotüüpsust vastused. Tagakiusamine koos suutmatusega ühelt mõtteviisilt teisele üle minna põhjustab raskusi aritmeetiliste arvutuste tegemisel, näiteks seitsmeseeriad või ülekandmise lahutamine.
Afaasiat võib mõnikord näha, kuid see erineb nii Wernicke kui ka Broca afaasiast. Luria (9) nimetas seda dünaamiliseks afaasiaks. Patsientidel on hästi säilinud motoorne kõne ja anomiat pole. Kordamine on puutumatu, kuid neil on ettepaneku pakkumisel raskusi ja aktiivne kõne on tugevalt häiritud. Luria väitis, et selle põhjuseks oli kõne ennustamisfunktsiooni häirimine, mis võtab osa lausete struktureerimisest. Sündroom sarnaneb sellele afaasia vormile, mida nimetatakse transkortikaalseks motoorseks afaasiaks. Benson (10) arutab ka mõne rinnakorvi patsiendi "verbaalset düsfoorumit". Nende keeles puudub sidusus, nende diskursus on sotsiaalselt sobimatu ja pärssiv ning nad võivad lohutada.
Frontaalsagara sündroomide muud tunnused hõlmavad vähenenud aktiivsust, eriti spontaanse aktiivsuse vähenemist, vähest sõitu, suutmatust ette planeerida ja muret. Mõnikord on sellega seotud rahutu, sihitu kooskõlastamata käitumine. Mõju võib olla häiritud. apaatia, emotsionaalse nüristamisega ja patsiendiga, kes näitab ükskõiksust ümbritseva maailma vastu. Kliiniliselt võib see pilt meenutada peamist afektiivset häiret koos psühhomotoorse alaarenguga, samas ükskõiksus on aeg-ajalt sarnane "belle ükskõiksusega", mida mõnikord täheldatakse hüsteeria.
Vastupidiselt kirjeldatakse muudel puhkudel eufooriat ja tõkestamist. Eufooria ei ole maniakaalne seisund, millel on tühi kvaliteet. Desinhibeerimine võib põhjustada käitumise olulisi kõrvalekaldeid, mis on mõnikord seotud ärrituvuse ja agressiivsuse puhangutega. Kirjeldatud on nn witzelsuchti, milles patsiendid näevad üles ebasobivat näohooldust ja kalduvust nüristada.
Mõned autorid on eristanud eesmise ajukoore kahjustusi, mis on kõige tihedamalt seotud selgroo motoorsete struktuuridega aju, mis põhjustavad liikumise ja tegevuse häireid koos tagakiusamise ja inertsiga ning orbitaal- ja mediaalse kahjustusi alad. Viimased on omavahel seotud limbilise ja retikulaarse süsteemiga, mille kahjustused põhjustavad desinhibeerimist ja muutusi mõjutuses. Nende kahe sündroomi kirjeldamiseks on kasutatud termineid "pseudodepressioon" ja "pseudopsühhopaatiline". täheldatud on ka mediaalset frontaalset sündroomi, mida iseloomustab akineesia, mis on seotud mutismi, kõnnaku häirete ja uriinipidamatus. Nende erinevate kliiniliste piltide omadused on Cummings (12) loetlenud vastavalt tabelile I. Tegelikult on enamikul patsientidest kliiniliselt sündroomide segu.
Tabel 1. Kolme peamise eesmise lobe sündroomi kliinilised omadused
Orbitofrontaalne sündroom (disinhibited)
Keelatud, impulsiivne käitumine (pseudopsühhopaatiline)
Sobimatu jocular mõju, eufooria
Emotsionaalne labiilsus
Kehv otsustusvõime ja mõistmine
Eristatavus
Frontaalse kumeruse sündroom (apaetiline)
Apaatia (aeg-ajalt esinevad lühikesed vihased või agressiivsed puhangud)
Ükskõiksus
Psühhomotoorne alaareng
Motoorne tagakiusamine ja püsimatus
Enesekaotus
Stimuleerimisega seotud käitumine
Halb mootor ja verbaalne käitumine
Mootori programmeerimise puudujäägid
- Kolmeastmeline käsijada
Vahelduvad programmid
Vastastikused programmid
Rütmi koputamine
Mitu silmust
Kehv sõnade nimekirja genereerimine
Kehv abstraktsioon ja kategoriseerimine
Segmenteeritud lähenemine visiospatiaalsele analüüsile
Mediaalne frontaalne sündroom (akineetiline)
Spontaanse liikumise ja žesti vähesus
Hõre verbaalne väljund (kordus võib jääda)
Alamjäsemete nõrkus ja sensatsiooni kaotus
Inkontinentsus
Mõnel patsiendil registreeritakse paroksüsmaalsed käitumishäired. Need on tavaliselt lühiajalised ja võivad sisaldada segaduse episoode ning aeg-ajalt ka hallutsinatsioone. Arvatakse, et need kajastavad frontolimbiliste ühenduste mööduvaid häireid. Pärast massiivseid rinnakorvi kahjustusi võib tekkida niinimetatud apateetiline-akineetiline-abuliline sündroom. Patsiendid lebavad ringi, on passiivsed, kasutamata ja ei suuda ülesandeid täita ega käsklusi täita.
Täiendavate esiosa lülisamba kahjustusega seotud kliiniliste nähtude hulka kuuluvad sensoorne tähelepanematus kontralateraalses sensoorväljas, kõrvalekalded visuaalsete otsingute, ehhoosinähtuste, näiteks ehholaalia ja ehhoopraksia, segaduse, hüperfaagia ja erinevate kognitiivsete muutuste funktsiooni. Lhermitte (13,14) on kirjeldanud kasutusharjumusi ja jäljenduskäitumist, keskkonnasõltuvuse sündroomide variante. Need sündroomid kutsutakse esile, pakkudes patsientidele igapäevaseid esemeid ja jälgides, et nad kasutaksid neid ilma juhendamiseta neid sobivalt, kuid sageli kontekstist väljas (näiteks teise prillipaari panemine, kui üks paar on juba sees) koht). Samuti jäljendavad nad ilma juhendamiseta eksamineerija žeste, ükskõik kui naeruväärne.
EPILEPSIA
Epilepsiahaigete täpse krambidiagnostika olulisust on viimastel aastatel kiirendatud, kasutades kõrgetasemelisi jälgimistehnikaid, näiteks videotelemeetriat. Rahvusvahelise epilepsiavastase liiga hilisemad klassifikatsiooniskeemid tunnistavad suurt vahet osaliste ja generaliseerunud krampide vahel (20) ning lokaliseerimisega seotud ja generaliseerunud krampide vahel epilepsiad. (21) Viimases klassifikatsioonis (22) hõlmavad lokaliseerimisega seotud epilepsiad eesmise kämbla epilepsiaid mitmel erineval viisil. Nende üldised omadused on esitatud tabelis 2 ja nende alamkategooriad tabelis 3.
Tabel 2. Epilepsiate ja epilepsia sündroomide rahvusvaheline klassifikatsioon
1. Lokaliseerimisega seotud (fokaalsed, lokaalsed, osalised) epilepsiad ja sündroomid.
- 1.1 idiopaatiline (vanusega seotud)
1.2 Sümptomaatiline
1.3 Krüptogeenne
2. Generaliseerunud epilepsiad ja sündroomid
- 2.1 idiopaatiline (vanusega seotud algusega - loetletud vanuse järjekorras)
2.2 Krüptogeenne või sümptomaatiline (vanuse järjekorras)
2.3 Sümptomaatiline
3. Epilepsiad ja sündroomid on määratlemata selle osas, kas need on fokaalsed või generaliseerunud.
Tabel 3. Lokaliseerimisega seotud (fokaalsed, lokaalsed, osalised) epilepsiad ja sündroomid
1. 2 sümptomaatiline
- Lapsepõlve krooniline progresseeruv epilepsia osaline continua (Kojewnikowi sündroom)
Sündroomid, mida iseloomustavad spetsiifiliste sademetega krambid
Ajaline lobe
Esikülg- Täiendavad mootorikrambid
Cingulate
Frontapolaarne eesmine piirkond
Orbitofrontaal
Dorsolateral
Operkulaarne
Motoorsed ajukoored
Parietaalne lobe
Occipital lobe - Täiendavad mootorikrambid
Neid võib anatoomiliselt liigitada näiteks krampideks, mis tekivad rolandiaalsest piirkonnast ehk täiendavast motoorsest piirkonnast (SMA). polaarpiirkondadest (Brodmanni alad 10, 11, 12 ja 47), dorsolateraalsest piirkonnast, operatsioonipiirkonnast, orbitaalpiirkonnast ja cingulaarsest gürusist. Rolandi krambid on tüüpilised jacksoni lihtsad osalised rünnakud, samal ajal kui SMA-st tulenevad rünnakud põhjustavad sageli vastupanu postureerivate ja autonoomsete muutustega. Frontaalsest piirkonnast tulenevate keeruliste osaliste krambihoogude iseloomulikud tunnused hõlmavad lühikeste krambihoogude sagedast koondumist koos äkilise ilmnemise ja lakkamisega. Sageli võib kaasnev mootorikäitumine olla veider; ja kuna pinna elektroencefalogramm (EEG) võib olla normaalne, võib neid rünnakuid diagnoosida hüsteeriliste pseudoseosidena.
Skisofreenia
Skisofreenia kliinilise seisundi aluseks olevad neuroloogilised kõrvalekalded on nüüd kindlalt teada (vt Hyde ja Weinberger selles seminaride numbris). Kuid täpsed patoloogilised kahjustused ja kõrvalekallete lokaliseerimine tekitavad jätkuvalt huvi ja poleemikat. Paljud hiljutised tööd on selles seisundis esile toonud eesmise lobe funktsiooni kõrvalekaldeid. Mitmed autorid on juhtinud tähelepanu mõne skisofreenia sümptomi sarnasusele eesmise lobe häirega, eriti dorsolateraalse prefrontaalse koorega. Kaasatud sümptomiteks on afektiivsed muutused, halvenenud motivatsioon, halb ülevaade. ja muud "defekti sümptomid". Neuropatoloogilistes uuringutes on täheldatud skisofreeniaga patsientide eesmise luu talitlushäireid uuringud, (23) EEG uuringud, (24) radioloogilised uuringud, milles kasutati CT-mõõtmeid, (25) MRT-uuringutega, (26) ja aju verevarustusega (CBF) uuringud. (27) Viimaseid on korratud hüpofrontaalsuse leidudega mitmes uuringus, milles kasutati positronemissioontomograafiat (PET). (28) Need leiud rõhutavad skisofreeniaga patsientide neuroloogilise ja neuropsühholoogilise uurimise olulisust, kasutades meetodeid, mis võivad paljastada esiosa lülisamba häired ja oluline roll, mida eesmise rinnanäärme talitlushäire võib etendada skisofreenia tekkes sümptomid. (23)
DEMENTSUS
Dementsuse seisundil on psühhiaatrilises praktikas üha suurem tähtsus ja edusamme on tehtud nende klassifitseerimise ning nende aluseks olevate neuropatoloogiliste ja neurokeemiliste omaduste avastamise osas alus. Kuigi paljude dementsuse vormidega kaasnevad frontaalsagara muutused, on nüüd selge, et mitut tüüpi dementsus mõjutab selektiivsemalt eesmise lobe funktsiooni, eriti haiguse varases staadiumis. Frontaalsagara dementsuse paradigma on Pick 1892. aastal kirjeldanud paradigmat, mida seostati nii eesmise kui ka ajaliste lohude piiritletud atroofiaga. See dementsuse vorm on palju vähem levinud kui Alzheimeri tõbi. See on sagedamini naistel. See võib olla päritud ühe autosomaalse domineeriva geeni kaudu, ehkki enamik juhtumeid on juhuslikud.
On eristatavaid tunnuseid, mis kajastavad Picki tõve põhilisi patoloogilisi muutusi ja eraldavad selle Alzheimeri tõvest. Eriti sageli ilmnevad käitumisharjumused, emotsionaalsed muutused ja afaasia. Mõned autorid on märkinud haiguse ühes või teises etapis Kluver-Bucy sündroomi elemente. (29) Inimestevahelised suhted halvenevad, ülevaade on varakult kadunud ja eesmise rinnanäärme kahjustuse žokulaarsus võib isegi vihjata maniakaalsele pildile. Afaasia kajastub sõnaotsinguprobleemides, tühjas, lamedas, vabalt kõnes ja afaasias. Progresseerumisega ilmnevad kognitiivsed muutused: nende hulka kuuluvad mäluhäired, aga ka eesmise lobe ülesande halvenemine (vt hiljem). Lõppkokkuvõttes on näha ekstrapüramidaalseid märke, uriinipidamatust ja laialdast kognitiivset langust.
EEG kipub selle haiguse korral normaalseks jääma, kuigi CT või MRI annavad kinnitusi lobar-atroofia kohta. PET-pilt kinnitab ainevahetuse vähenemist frontaalses ja ajalises piirkonnas. Patoloogiliselt kannavad muutuste raskust need ajupiirkonnad ja need koosnevad peamiselt närvirakkude kaotusest koos glioosiga. Iseloomulik muutus on "õhupallirakk", mis sisaldab korrastamata neurofilamente ja neurotubulid ja Pick-kehad, mis on hõbedase värvusega ja koosnevad ka neurofilamentidest ja tuubulid.
Hiljuti juhtisid Neary ja tema kolleegid (30) tähelepanu rühmale mitte-Alzheimeri dementsusega patsiente kes esinevad tavaliselt isiksuse ja sotsiaalse käitumise muutustega ning ebatüüpiliste Picki muutustega aju. Nad märgivad, et see dementsuse vorm võib olla tavalisem, kui seni arvati.
Teine dementsuse vorm, mis mõjutab eeskätt eesmise lobe funktsiooni, on normaalrõhu hüdrotsefaalia. See võib olla seotud mitmete põhjustega, sealhulgas ajutrauma, varasema meningiidi, neoplaasia või subaraknoidse hemorraagiaga, või see võib ilmneda idiopaatiliselt. Põhimõtteliselt on olemas ühenduv hüdrotsefaalia koos tserebrospinaalvedeliku (CSF) imendumise ebaõnnestumisega sagitaalne siinus blokeerimise kaudu, CSF ei suuda jõuda aju kumeruseni ega imenduda läbi arahnoidsed villid. Normaalse rõhu hüdrotsefaalia iseloomulikud kliinilised tunnused hõlmavad kõnnaku häireid ja uriinipidamatust koos normaalse CSF-i rõhuga. Dementsus on hiljuti alanud ja sellel on subkortikaalse dementsuse tunnused koos psühhomotoorse aeglustumise ja lagunemisega kognitiivse võimekuse osas, vastupidiselt diskreetsematele mäluhäiretele, mis võivad kuulutada Alzheimeri tõve alguseks haigus. Patsiendid kaotavad algatusvõime ja muutuvad apaatseks; mõnel juhul võib esitlus sarnaneda afektiivsete häiretega. Tegelikkuses võib kliiniline pilt olla erinev, kuid eesmise lobe märgid on ühine tunnusjoon ja eriti pidamatuse ja ataksiaga kombineerituna peaks arst sellest teavitama diagnoosimine.
Muud dementsuse põhjused, mis võivad esineda silmanähtavalt fokuseeritud frontaalpildiga, hõlmavad kasvajaid, eriti meningiome, ja haruldasi haigusseisundeid, näiteks Kufsi tõbi ja kortikosobaalne degeneratsioon.
ESIMENE TÖÖKOHA KAHJU AVASTAMINE
Frontaalsagarate kahjustuste tuvastamine võib olla keeruline, eriti kui kasutatakse ainult traditsioonilisi neuroloogiliste testide meetodeid. Tõepoolest, seda punkti ei saa üle tähtsustada, kuna see peegeldab traditsiooniliste neuroloogiliste sündroomide ühte peamist erinevust, mis mõjutavad ainult inimese käitumise elemendid - näiteks halvatus pärast kahepoolse motoorse koore hävimist ja limbilise süsteemi häired üldiselt. Viimases mõjutab kogu patsiendi motoorset ja psüühilist elu ning käitumishäired ise peegeldavad patoloogilist seisundit. Sageli saab muutusi märgata ainult viidates varasemale isiksusele ja käitumisele kannatlik ja mitte populatsiooni põhjal standardiseeritud ja kinnitatud käitumisnormid uuringud. Veel üks komplikatsioon on see, et selline ebaharilik käitumine võib kõigil katsetel erineda. Seetõttu on tavaline neuroloogiline uuring sageli normaalne, nagu ka psühholoogiliste testide tulemused, näiteks Wechsleri täiskasvanute intelligentsuse skaala. Frontaalsagarade funktsiooni uurimiseks on vaja spetsiaalseid tehnikaid ja hoolitsemine, et teada saada, kuidas patsient nüüd käitub ja kuidas seda võrrelda tema eelhäiretega.
Orbitofrontaalseid kahjustusi võib seostada anosmiaga ja mida rohkem kahjustused tagumiselt laienevad, seda neuroloogilisemad ilmnevad sellised nähud nagu afaasia (domineerivate kahjustustega), halvatus, haaramisrefleksid ja okulomotoorsed kõrvalekalded. Erinevatest ülesannetest, mida saab kliiniliselt kasutada eesmiste patoloogiliste seisundite tuvastamiseks, on olulised tabelis 4 esitatud ülesanded. Kuid mitte kõigil eesmise kahjustusega patsientidel ei esine testides kõrvalekaldeid ja mitte kõigis testides ei täheldatud kõrvalekaldeid ainult esiosa lülisamba patoloogilistes seisundites.
Tabel 4. Mõned kasulikud katsed eesmise lobe funktsiooni osas
Sõna ladusus
Abstraktne mõtlemine (kui mul on 18 raamatut ja kaks raamaturiiulit ning ma tahan, et ühel riiulil oleks kaks korda rohkem raamatuid kui teisel). mitu raamatut igal riiulil on?)
Vanasõna ja metafoori tõlgendamine
Wisconsini kaardi sortimise test
Muud sortimisülesanded
Ploki kujundus
Labürint mitte
Käe asendi test (kolmeastmeline käsijada)
Toimingute kopeerimine (mitu silmust)
Rütmi koputamise ülesanded
Kognitiivsed ülesanded hõlmavad sõna sujuvustesti, milles patsiendil palutakse genereerida 1 minutiga võimalikult palju sõnu, mis algavad antud tähega. (Normaalne on umbes 15)
Vanasõna või metafoori tõlgendamine võib olla märkimisväärselt konkreetne.
Probleemilahendust, näiteks ülekandmist ja lahutamist, saab kontrollida lihtsa küsimusega (vt tabel 4). Frontaalse lobe kõrvalekaldega patsientidel on seeriate seeriat sageli keeruline teostada.
Abstraktse mõttekäigu laboratoorsed testid hõlmavad Wisconsini kaardi sortimise testi (WCST) ja muid objektide sortimise ülesandeid. Subjekt peab järjestama mitmesuguseid objekte rühmadesse sõltuvalt ühest abstraktsest omadusest, näiteks värvist. WCST-is antakse patsiendile pakk kaarte, millel on sümbolid, mis erinevad vormi, värvi ja arvu poolest. Saadaval on neli stimulatsioonikaarti ja patsient peab iga reageerimiskaardi asetama ühega neljast stimulatsioonikaardist. Tester ütleb patsiendile, kas tal on õigus või vale, ja patsient peab seda teavet kasutama järgmise kaardi asetamiseks järgmise stimulatsioonikaardi ette. Sorteerimine toimub meelevaldselt värvi, vormi või numbri järgi ning patsiendi ülesanne on edastatud teabe põhjal nihutada komplekt ühe tüüpi stiimulite vastuselt teisele. Frontaalsed patsiendid ei suuda ületada varem väljakujunenud vastuseid ja neil on preseveratiivsete vigade sagedus. Need puudujäägid on tõenäolisemad domineeriva poolkera külgmiste kahjustuste korral.
Frontaalsagara kahjustustega patsiendid teevad halvasti ka labürindi õppimisülesannete, Stroopi testi ja ploki ülesehituse korral; need näitavad motoorsete ülesannete tagakiusamist ja motoorsete toimingute järjestuste teostamise raskusi. Oskuslikke liigutusi ei tehta enam sujuvalt ning varem on automatiseeritud toimingud, näiteks pillide kirjutamine või mängimine, sageli häiritud. Katsete sooritamine, näiteks pärast ühe käe järjestikust asendit (käsi asetatakse esmalt tasaseks, seejärel ühele küljele, ja siis rusikaga tasasel pinnal) või keeruka rütmi koputamine (näiteks kaks valju ja kolm pehmet lööki) on kahjustatud. Pärast mittedominentseid poolkera kahjustusi on laulmine halb, nagu ka meloodia ja emotsionaalse tooni äratundmine, patsient on aprosoodiline. Pikendus (eriti silmatorkav sügavamate kahjustuste korral, mille korral preotoorse ajukoore moduleeriv funktsioon basaalganglionide motoorsetel struktuuridel on kaotatud (9) võib testida, paludes patsiendil joonistada näiteks ringi või kopeerida keerukas diagramm korduvate kujunditega, mis vahelduvad ühega teine. Patsient võib jätkata ringi joonistamist ringi järel, mitte peatuda ühe pöörde järel või jääda ilma korduvate kujundite mustrist (joon. 2). Ka imiteerimise ja kasutamise käitumist saab testida.
Paljudes nendes testides on selge erinevus patsiendi teadmise, mida teha, ja juhiste sõnastamise vahel, ning motoorsete ülesannete täitmata jätmise vahel. Igapäevaelus võib see olla äärmiselt petlik ja viia tähelepanematul vaatlejal kaaluda patsient olema kas kasutu ja takistav või (näiteks meditsiinilises seisundis) olema pahategija.
Mõni neist ülesannetest, näiteks sõnaosavuse ülesanne või suutmatus meloodilisi mustreid kujundada, on tõenäolisem olla seotud lateraalse düsfunktsiooniga ja motoorsete ülesannete pärssimine on seotud dorsolateraalsega sündroom.
ESIMENE TÖÖSÜNDROMIDE NEUROANATOMILINE ALUS
Mitmed autorid on esitanud selgitusi eesmise lobe sündroomide kohta. (6,9) Eesmise ajukoore posterolateraalsed alad on kõige tihedamalt seotud selgroo motoorsete struktuuridega aju eesmine osa, mis viib motoorsete inertside ja kahjustustega tagakiusamiseni siin. Need on rohkem väljendunud pärast domineerivaid poolkera kahjustusi, kui kõnega seotud häired ilmnevad. Rohkem tagumisi kahjustusi seostub raskustega liikumise korraldamisel; eesmised kahjustused põhjustavad motoorse planeerimise raskusi ning dissotsiatsiooni käitumise ja keele vahel. Elementaarsed motoorsed tagakiusamised vajavad tõenäoliselt kahjustusi, mis on piisavalt sügavad, et haarata basaalganglionid. Tähelepanu häired on seotud ajutüve-talaam-frontaalse süsteemiga ja basaal (orbitaalsed) sündroomid on tingitud frontaal-limbiliste sidemete katkemisest. Inhibeeriva funktsiooni kaotamine parietaalsabade kohal ja nende aktiivsuse vabanemine suurendab katsealust sõltuvus visuaalsest ja puutetundlikust infost, mis viib kajalooduste ja keskkonnasõltuvuseni sündroom.
Teuber (31) soovitas, et eesmised rinnad "näeksid ette" käitumisest tulenevaid sensoorseid stiimuleid, valmistades aju ette peatselt toimuvateks sündmusteks. Oodatavaid tulemusi võrreldakse tegelike kogemustega ja seega suudetakse tegevuse tulemusi sujuvalt reguleerida. Hiljuti tegi Fuster (5) ettepaneku, et prefrontaalne ajukoorem mängib rolli käitumise ajalises struktureerimises, sünteesides kognitiivsed ja motoorsed toimingud eesmärgipärasteks järjestusteks. Stuss ja Benson (6) esitasid hierarhilise kontseptsiooni käitumise reguleerimiseks frontaalsagarate abil. Nad osutasid fikseeritud funktsionaalsetele süsteemidele, sealhulgas paljudele tunnustatud närvitegevustele, nagu mälu, keel, emotsioonid ja tähelepanu. mida moduleerivad aju "tagumised" piirkonnad, erinevalt eesmisest ajukoorest. Pakutakse välja kaks eesmist vastandit, nimelt eesmise ajukoore võime järjestada, muuta kogumit ja integreerida teavet ning moduleerima sõitu, motivatsiooni ja tahet (esimesed sõltuvad kõige tugevamalt puutumata külg-, selja- ja orbitaal-frontaalsest kumeruspiirkonnast; viimased on rohkem seotud mediaalsete frontaalsete struktuuridega). Veel üks sõltumatu tase on inimese eesmiste labade täidesaatva funktsiooni tase (ennetamine, eesmärkide valimine, eelplaneerimine, jälgimine), mis on ülitähtis juhtimisel ja järjestamisel, kuid võib olla allutatud prefrontaalse koore rollile eneseteadvus.
KOKKUVÕTE
Selles ülevaates on käsitletud rinnakorvi funktsioneerimise mõningaid põhiaspekte ja visandatud eesmise lobe kõrvalekallete testimismeetodid. On rõhutatud, et rinnakorvi mõjutavad mitmed haigused, mis hõlmavad laias valikus neuropsühhiaatrilisi probleeme. Lisaks sellele soovitatakse, et eesmised rinnad osalevad sündroomides, mida tavaliselt ei arvata olevat seotud eesmise roojaga düsfunktsioon, näiteks skisofreenia, ja harvem esinevad näited, näiteks valesti tuvastatavad sündroomid, sageli ka frontaalsagara düsfunktsioon teadvustamata, eriti patsientidel, kellel on normaalsed neuroloogilised testid ja näiliselt puutumatu IQ, kui tavapärased uurimismeetodid on olemas palgatud. Ehkki eesmise rinnanäärme talitlushäiretele järgnenud olulisi käitumishäireid on nüüdseks juba üle 120 aasta kirjeldatud, on need aju suured alad ja nende seoseid inimkonna mõne kõrgeima tunnusega, on suhteliselt tähelepanuta jäetud ja väärivad neuropsühhiaatrilistest huvilistest palju rohkem uurimist probleemid.
VIITED
1. Harlow JM. Taastumine raudvarda läbimisest läbi pea. Mass Med Soc 1898; 2: 129-46
2. Jacobsen CF. Funktsioonid ja eesmine assotsiatsioonikorgus. Arch Neurol Psychiatry 1935; 33: 558-9
3. Weinstein S. Teuber ML. Ajukahjustuse tungimise mõju intelligentsustestide tulemustele. Teadus. 1957;125:1036-7
4. Scoville WB. Ajukoore valikuline alumine lõikumine eesmise lobe funktsiooni muutmiseks ja uurimiseks inimesel: 43 operatsioonijuhu esialgne aruanne. J Neurosurg 1949; 6: 65-73
5. Kiirem JM. Prefrontaalne ajukoore. New York: Raven Press, 1980
6. Stuss DT, Benson DF. Esiküljed. New York: Raven Press. 1986
7. Nauta WJH, Domesick VB. Limbilise süsteemi neuraalsed assotsiatsioonid. Osades: Beckman A, toim. Käitumise neuraalne alus. New York: Spectrum. 1982:175-206
8. Bannon CM, Reinhard JF, Bunney EB, Roth RH. Unikaalne ravivastus antipsühhootilistele ravimitele on terminaalsete autoretseptorite puudumise tõttu mesokortikaalsetes dopamiini neuronites. Nature 1982; 296: 444-6
9. Luria AR. Töötav aju. New York: Põhiraamatud, 1973
10. Benson DF. Ettekanne ülemaailmsel neuroloogiakongressil. New Delhis, Indias, 1989
11. Blumer D, Benson DF. Isiksus muutub frontaalsete ja ajaliste lobe kahjustustega. Osades: Benson DF, Blumber D. toim. Neuroloogilise haiguse psühhiaatrilised aspektid. New York: Grune ja Stratton. 1975:151-69
12. Cummings JL. Kliiniline neuropsühhiaatria. New York: Grune ja Stratton. 1985
13. Lhermitte F. Kasutuskäitumine ja selle seos eesmiste labade kahjustustega. Aju 1983: 106: 237-55
14. Lhermitte F, Pillon B, Sedaru M. Inimese autonoomia ja eesmised lohud. Ann Neurol 1986: 19: 326-34
15. Mesulam M Frontaalne ajukoore ja käitumine. Ann Neurol 1986; 19:320-4
16. Pudenz RH, Sheldon CH. Lusiitkalvarium - aju otsese vaatluse meetod. J Neurosurg 1946: 3: 487-505
17. Lishman WA. Ajukahjustus seoses psühhiaatrilise puudega pärast peavigastust. Br J Psychiatry, 1968, 114: 373-410
18. Hillbom E. Pärast ajuvigastuste tagajärgi. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960; 35 (Suppl 142): 1
19. Trimble MR. Posttraumaatiline neuroos. Chichester: John Wiley ja pojad. 1981
20. Rahvusvaheline epilepsiavastane liiga. Ettepanek epilepsiahoogude muudetud kliinilise ja elektroencefalograafilise klassifikatsiooni kohta. Epilepsia 1981: 22: 489-501
21. Rahvusvaheline epilepsiavastane liiga. Ettepanek epilepsia ja epilepsia sündroomi klassifitseerimiseks. Epilepsia 1985: 26: 268-78
22. Rahvusvaheline epilepsiavastane liiga. Ettepanek epilepsia ja epilepsia sündroomide muudetud klassifikatsiooni kohta. Epilepsia 1989: 30: 289-99
23. Benes FM. Davidson J. Linnu ED. Skisofreenikute ajukoore kvantitatiivsed tsütoarhitektuurilised uuringud. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 31-5
24. Guenther W. Breitling D Valdava sensoorse motoorse piirkonna vasaku poolkera düsfunktsioon skisofreenias, mõõdetuna BEAM-iga. Biol Psychiatry 1985: 20: 515-32
25. Kuldne CJ. Graber B, Coffman J. et al. Aju tiheduse defitsiit kroonilise skisofreenia korral. Psychiatry Res 1980, 3: 179-84
26. Andreasen N Nasrallah HA. Van Dunn V et al. Skisofreenia korral eesmise süsteemi struktuurilised kõrvalekalded. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 136-44
27. Weinberger DR. Berman KF. Zee DF. Dorsolateraalse prefrontaalse koore füsioloogilised talitlushäired skisofreenia korral. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 114-24
28. Trimble MR. Bioloogiline psühhiaatria. Chichester: John Wiley ja pojad. 1988
29. Cummings JL, Benson DF. Dementsus, kliiniline lähenemine. London: Butterworths. 1983
30. Neary D. Snowden JS. Bowen DM. et al. Tserebraalne biopsia ja aju atroofiast tuleneva eel-seniilse dementsuse uurimine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986: 49: 157-62
31. Teuber HL. Eesmise lobe funktsiooni mõistatus inimesel. Osades: Warren JM, Akert K, toim. Frontaal-granulaarne ajukoore käitumine. New York: McGraw-Hill. 1964:410-44
järgmine:Elektrokonvulsioonravi (ECT) tarbijajuhend
~ kõik šokeeritud! EÜT artiklid
~ depressiooni raamatukogu artiklid
~ kõik artiklid depressiooni kohta
