Ameerika Pediaatria Akadeemia: söömishäirete tuvastamine ja ravimine

Sissejuhatus söömishäirete tuvastamiseks ja raviks

Lastel ja noorukitel on suurenenud anoreksia ja nerva bulimia esinemissagedus ja levimus Üha olulisem on, et lastearstid tunneksid söömise varajast avastamist ja asjakohast juhtimist häired. Epidemioloogilised uuringud kinnitavad, et söömishäiretega laste ja noorukite arv kasvas alates 1950. aastatest ühtlaselt. Viimase kümnendi jooksul on laste ja noorukite rasvumise levimus märkimisväärselt suurenenud, millega kaasneb ebatervislik rõhk dieedile ja kaalulangusele laste ja noorukite seas, eriti Portugalis äärelinna seaded; järjest suurenevate murede kaalukaotusega seotud probleemide pärast üha nooremas eas lastel; teadlikkuse suurendamine söömishäirete esinemise kohta meestel; söömishäirete levimuse suurenemine vähemuste seas Ameerika Ühendriikides; ning söömishäirete tuvastamine riikides, kus neid probleeme varem ei esinenud. Hinnanguliselt on Ameerika Ühendriikides 0,5% noorukieas naistel anorexia nervosa, 1% kuni 5% vastavad bulimia nervosa kriteeriumidele ja et kuni 5% kuni 10% kõigist söömishäirete juhtudest esinevad Bulgaarias isased. Samuti on suur hulk kergemate haigusjuhtudega inimesi, kes ei vasta kõigile vaimse seisundi diagnostika ja statistika käsiraamatu kriteeriumidele Neljanda väljaande (DSM-IV) häired anoreksia või nerva bulimia korral, kuid kellel on sellest hoolimata söömise füüsilised ja psühholoogilised tagajärjed häire. Nende patsientide pikaajaline jälgimine võib aidata vähendada haiguste tagajärgi; Tervislikud inimesed 2010 hõlmab eesmärki vähendada söömishäiretega inimeste, sealhulgas anorexia nervosa ja bulimia nervosa, ägenemiste arvu.

Lastearsti roll söömishäirete tuvastamisel ja hindamisel

Esmatasandi pediaatritel on ainulaadne võimalus tuvastada söömishäirete ilmnemine ja peatada nende progresseerumine haiguse kõige varasemas staadiumis. Esmane ja sekundaarne ennetus saavutatakse söömishäirete sõeluuringutega igapäevase rutiinse tervishoiu osana, pideva kaalu ja pikkuse jälgimise tagamine ning tähelepanelik tähelepanu algava söömise tunnustele ja sümptomitele häire. Söömishäire varajane avastamine ja ohjamine võib vältida alatoitumise füüsilisi ja psühholoogilisi tagajärgi, mis võimaldavad edaspidist arengut.

Rutiinse laste tervishoiuteenuse osutamisel tuleks kõigilt eelloomadelt ja noorukitelt küsida sõelumisküsimusi söömisharjumuste ja rahulolu kohta keha väljanägemisega. Kaal ja pikkus tuleb regulaarselt kindlaks määrata (eelistatavalt haiglamantlis, sest kaalu valeks tõstmiseks võivad esemed olla peidetud rõivastesse). Pidevad kaalu ja pikkuse mõõtmised tuleks joonistada laste kasvugraafikutele, et hinnata mõlema vähenemist, mis võib ilmneda piiratud toidutarbimise tagajärjel. Kehamassiindeks (KMI), mida võrreldakse kaalu kõrgusega, võib olla abiks mõõtmisel murede jälgimisel; KMI arvutatakse järgmiselt:

kaal naelades x 700 / (kõrgus tollides ruudus)
või
kaal kilogrammides / (pikkus ruutmeetrites).

Uuendatud kasvu diagrammid on saadaval kaalu, pikkuse ja kehamassiindeksiumi muutuste joonistamiseks aja jooksul ning üksikute mõõtmiste võrdlemiseks vanusele sobivate populatsiooninormidega. Mis tahes tõendid ebaõigest dieedist, liigsest kaalust või kaalukaotuse mustrist nõuavad edasine tähelepanu, nagu ka ebaõnnestumine kasvatamise massi või kõrguse asjakohase suurendamise saavutamisel lapsed. Kõigis neis olukordades tuleb hoolikalt hinnata söömishäirete tekkimise võimalust ja sulgeda kuni olukorra muutumiseni võib vaja minna jälgimist nii sageli kui iga 1–2 nädala järel selge.

Mitmed uuringud on näidanud, et enamus noorukieas naisi väljendab muret ülekaalu pärast ja paljud võivad dieeti pidada sobimatult. Enamikul neist lastest ja noorukitest ei ole söömishäireid. Teisest küljest on teada, et söömishäiretega patsiendid võivad proovida oma haigust varjata ja tavaliselt pole see spetsiifiline tuvastatakse märke või sümptomeid, nii et nooruki lihtne eitamine ei välista söömise võimalust häire. Seetõttu on mõistlik, et lastearst oleks kaalu- ja toitumisharjumusi järgides ettevaatlik väga lähedalt või viidates söömishäirete ravis kogenud spetsialistile, kui kahtlustatakse. Lisaks võib vanemalt anamneesi võtmine aidata tuvastada ebanormaalset söömishoiakut või käitumist, ehkki mõnikord võivad ka vanemad seda eitada. Söömishäire tuvastamata jätmine selles varases staadiumis võib põhjustada haiguse tõsiduse suurenemist, või anorexia nervosa või suurenenud tuharseisus ja puhastumine käitumises bulimia nervosa korral, mis võib söömishäireid siis palju raskemaks muuta ravima. Olukordades, kus nooruk suunatakse lastearsti juurde vanemate, sõprade või koolitöötajate mure tõttu, et ta on söömishäirete olemasolu tõendamisel on kõige tõenäolisem, et noorukil on söömishäire, kas algav või täielik asutatud. Pediaatrid peavad seetõttu võtma neid olukordi väga tõsiselt ja mitte laskma end vale turvatundel laskuda, kui nooruk eitab kõiki sümptomeid. Tabel 1 toob välja küsimused, mis on kasulikud toitumishäirete anamneesi tuvastamisel, ja - Tabel 2 kirjeldab võimalikke füüsilisi leide söömishäiretega lastel ja noorukitel.

---

Söömisprobleemide kahtlusega lapse või nooruki esialgne hindamine hõlmab diagnoosi kindlaksmääramist; raskusastme määramine, sealhulgas meditsiinilise ja toitumisseisundi hindamine; ja esmase psühhosotsiaalse hindamise läbiviimine. Kõiki neid esimesi samme saab läbi viia esmatasandi lasteasutuses. Ameerika psühhiaatrite assotsiatsioon on kehtestanud DSM-IV kriteeriumid anoreksia ja buliimia nervosa diagnoosimiseks (tabel 3). Need kriteeriumid keskenduvad söömishäiretega patsientide kehakaalu langusele, hoiakutele ja käitumisele ning amenorröale. Uuringud on näidanud, et enam kui pooled söömishäiretega lastest ja noorukitest ei pruugi kõiki rahuldada DSM-IV kriteeriumid anoreksia või nerva bulimia korral, kellel on endiselt nende meditsiinilised ja psühholoogilised tagajärjed häired; need patsiendid kaasatakse teise DSM-IV diagnoosi, mida nimetatakse söömishäireks - pole teisiti täpsustatud. Lastearst peab teadma, et teisiti määratlemata söömishäiretega patsiendid vajavad sama hoolikat tähelepanu kui need, kes vastavad anoreksia või bulimia nervosa kriteeriumidele. Patsient, kes on kiiresti kaotanud kaalu, kuid kes ei vasta täielikult kriteeriumidele, kuna kaal pole veel sellest 15% madalam eeldatav pikkus võib olla füüsiliselt ja psühholoogiliselt ohustatud kui madalama astmega patsient kaal. Samuti näitab alatalitluse raskusastet kasvavatel lastel ebaõige kaalu- ja pikkuse suurenemine, mitte tingimata kaalukaotus iseenesest. Samuti on tavaline, et noorukitel on märkimisväärne puhastav käitumine ilma liigse söömise episoodideta; kuigi need patsiendid ei vasta täielikule DSM-IV kriteeriumile bulimia nervosa suhtes, võivad nad muutuda tõsiselt meditsiiniliseks ohuks. Neid probleeme käsitletakse laste ja noorukite esmatasandi arstiabi diagnostika- ja statistikajuhendis (DSM-PC), milles pakub diagnostikakoode ja kriteeriume puhastumiseks, joobumiseks, dieediks pidamiseks ja kehapildi probleemide jaoks, mis ei vasta DSM-IV-le kriteeriumid. Üldiselt määratakse kogu kehakaalu languse ja kaaluseisundi määramine (arvutatuna protsentides alla ideaalse kehakaalu ja / või KMI) koos tüüpidega puhastuskäitumise sagedus (sealhulgas oksendamine ja lahtistite, diureetikumide, ipecaci, käsimüügi- või retseptiravimite kasutamine) samuti nälgimise ja / või füüsilise koormuse kasutamine) lapse või nooruki esialgse raskusastme määramiseks söömise ajal häire.

Söömishäiretega seotud meditsiinilised komplikatsioonid on loetletud tabelis 4 ja nende komplikatsioonide üksikasju on kirjeldatud mitmes ülevaates. Lastearst kohtub äsja diagnoositud söömishäirega patsiendil enamiku neist tüsistustest. Siiski on soovitatav teha esialgne laboratoorne hindamine ja see peaks hõlmama ka täielikku vererakkude arv, elektrolüütide mõõtmine, maksafunktsiooni testid, uriinianalüüs ja kilpnääret stimuleeriv hormoon test. Võimalik, et tuleb teha täiendavad testid (uriini raseduse, luteiniseeriva ja folliikuleid stimuleeriva hormooni, prolaktiini ja östradiooli testid) - teostatakse amenorröahaigetega, et välistada amenorröa muud põhjused, sealhulgas rasedus, munasarjade puudulikkus või - prolaktinoom. Muud testid, sealhulgas erütrotsüütide settimise määr ja radiograafilised uuringud (näiteks kompuutertomograafia või magnetresonants aju pildistamine või seedetrakti ülemise või alumise osa uuringud) tuleks teha juhul, kui diagnoosimine. Kõigil bradükardia või elektrolüütide häiretega patsientidel tuleb teha elektrokardiogramm. Üle 6–12 kuu vanuste amenorröaga patsientide puhul tuleks kaaluda luutiheduse mõõtmist. Tuleb siiski märkida, et enamus söömishäiretega patsiente on enamiku testide tulemused normaalsed. ja normaalsed laboratoorsete testide tulemused ei välista nende patsientide tõsist haigust ega meditsiinilist ebastabiilsust.

Esmane psühhosotsiaalne hinnang peaks sisaldama patsiendi toidu ja kehakaalu kinnisidee määra, diagnoosist arusaamise ja abi saamise valmisoleku hindamist; hinnang patsiendi toimimisele kodus, koolis ja sõpradega; ja muude psühhiaatriliste diagnooside (nagu depressioon, ärevus ja obsessiiv-kompulsiivne häire) kindlaksmääramine, mis võivad olla kaasnevad söömishäirega või olla selle põhjustajaks või tagajärjeks. Hinnata tuleks ka suitsidaalseid mõtteid ning füüsilise või seksuaalse kuritarvitamise või vägivalla ajalugu. Hinnata tuleks vanemate reaktsiooni haigusele, kuna probleemi eitamine või vanemlikud erinevused ravi ja taastumise lähenemises võivad patsiendi haigust veelgi süvendada. Lastearst, kes tunneb end täieliku esialgse hindamise läbiviimisel pädevana ja mugavalt, julgustatakse seda tegema. Teised peaksid täieliku hindamise tagamiseks pöörduma vastavate erialaarstide ja vaimse tervise spetsialistide poole. Söömishäire sümptomitega nooruki diferentsiaaldiagnostika on toodud tabelis 5.

Esialgsele hindamisele järgneb mitu raviotsust, sealhulgas küsimused, kus ja kellega patsienti ravitakse. Patsiendid, kellel on minimaalselt toitumis-, meditsiinilisi ja psühhosotsiaalseid probleeme ja kelle seisund on kiiresti muutunud, võivad selle muutuda ravida lastearsti kabinetis, tavaliselt koos registreeritud dieedi ja vaimse tervisega praktik. Lastearstid, kes ei tunne end meditsiinilise ja psühhosotsiaalse juhtimise probleemidega rahul, saavad neid patsiente selles varases staadiumis suunata. Lastearstid võivad jääda kaasalöömiseks ka pärast spetsialistide meeskonda suunamist, kuna pere hindab oma pikaajalise hoolduse pakkujaga suhte mugavust sageli heaks. Lastearstid, kes tunnevad rahulolu pideva ravi ja meditsiiniliste tüsistuste teisese ennetamise üle söömishäiretega patsientidel, võivad hoolitsemist jätkata. Raskematel juhtudel on vaja kaasata multidistsiplinaarne erialameeskond, kes töötab ambulatoorses, statsionaarses või päevaprogrammis.

Lastearsti roll ambulatoorsete söömishäirete ravis

Lastearstidel on diagnoositud söömishäiretega patsientide ravimisel mitu olulist rolli. Need hoolduse aspektid hõlmavad meditsiinilist ja toitumisjuhtimist ning kooskõlastamist vaimse tervise töötajatega hoolduse psühhosotsiaalsete ja psühhiaatriliste aspektide osutamisel. Enamikul patsientidest toimub suurem osa jätkuvast ravist ambulatoorses keskkonnas. Ehkki mõned esmatasandi arstiabi pediaatrid võivad nende huvide ja teadmiste taseme põhjal täita neid ülesandeid mõne patsiendi puhul ambulatoorses keskkonnas, üldised lastearstid ei tunne end söömishäiretega patsientide ravimisel mugavalt ja eelistavad suunata anoreksia või nervitu bulimiaga patsiente hooldusele spetsiaalsete ekspertiis. Paljud pediaatrid, kes on spetsialiseerunud noorukite meditsiinile, on välja töötanud selle oskuste komplekti koos üha suurem osakaal multidistsiplinaarse toitumishäirete juhtimisest meeskonnad. Enamik söömishäiretega lapsi ja noorukid, välja arvatud kõige tõsisemalt kannatanud patsiendid, on ambulatoorses keskkonnas multidistsiplinaarne meeskond, mida koordineerib lastearst või erialaspetsialist, kellel on vajalikud teadmised laste ja noorukite hooldusest söömise ajal häired. Nendele patsientidele vajaliku meditsiinilise, toitumis- ja vaimse tervise hoolduse osutamisel teevad lastearstid üldjuhul koostööd põetamise, toitumise ja vaimse tervise kolleegidega.

---

Nagu tabelis 4 on loetletud, võivad söömishäirete meditsiinilised komplikatsioonid tekkida kõigis elundisüsteemides. Lastearstid peavad olema teadlikud mitmetest komplikatsioonidest, mis võivad ilmneda ambulatoorses keskkonnas. Ehkki enamikul patsientidest ei esine elektrolüütide sisalduse häireid, peab lastearst olema tähelepanelik hüpokaleemilise, hüpokloreemilise alkaloosi tekke võimaluse suhtes, mis võib tekkida puhastuskäitumine (sealhulgas oksendamine ning lahtistav või diureetikumide tarvitamine) ja hüponatreemia või hüpernatreemia, mis tuleneb kehakaalu osana liiga palju või liiga vähe vedelikku tarbimisest manipuleerimine. Endokriinsed kõrvalekalded, sealhulgas hüpotüreoidism, hüperkortisolism ja hüpogonadotroopne hüpogonadism on tavalised, amenorröaga kaasnevad osteopeenia potentsiaalsed pikaajalised komplikatsioonid ja lõpuks osteoporoos. Seedetrakti sümptomid, mis on põhjustatud soole motoorika hälvetest alatoitumus, lahtistav kuritarvitamine või toitumise parandamine on tavalised, kuid on harva ohtlikud ja võivad seda vajada sümptomaatiline leevenemine. Kõhukinnisus retsidiivi ajal on tavaline ja seda tuleks ravida dieediga manipuleerimise ja rahustamisega; selles olukorras tuleks vältida lahtistite kasutamist.

Toitumisalase rehabilitatsiooni komponendid, mis on vajalikud söömishäiretega patsientide ambulatoorseks raviks, on esitatud mitmes ülevaates. Need ülevaated rõhutavad toitumise stabiliseerimist, mis on vajalik buliimia ravi osana nervosa ja kehakaalu tõstmise režiimid, mis on vajalikud anorexia nervosa ravi tunnusjooneks. Söögikordade ja suupistete taaskehtestamine või parendamine anorexia nervosaga inimestel toimub üldiselt järk-järgult viisil, mis põhjustab enamikul juhtudel tarbimist 2000–3000 kcal päevas ja kehakaalu suurenemist 0,5–2 naela päevas nädal. Toitlustustes tehakse muudatusi, et tagada 2–3 portsjoni valgu sissevõtmine päevas (1 portsjon võrdub 3 untsi juustu, kana, liha või muude valguallikatega). Päevane rasvavarustus tuleks aeglaselt liikuda eesmärgi poole, mis on 30–50 g päevas. Ravi eesmärgi kaalu tuleks individuaalselt kohandada ja see peaks põhinema vanusel, pikkusel, puberteedieas, eelseisval kaalul ja varasematel kasvukaartidel. Menstruatsioonijärgsetel tüdrukutel annab menstruatsiooni taasalustamine objektiivse mõõtme bioloogilise tervise taastamisele ning menstruatsiooni taasalustamise massi saab kasutada ravi eesmärgi määramiseks. Kaal umbes 90% tavalisest kehakaalust on keskmine kaal, mille korral menstruatsioon taastub ja mida saab kasutada kui ravi algse eesmärgi kaal, kuna 86% patsientidest, kes selle kaalu saavutavad, taastub menstruatsioon 6 kuu jooksul kuud. Kasvava lapse või nooruki puhul tuleks eesmärgi kaalu vanuse ja pikkuse muutmise põhjal ümber hinnata 3–6-kuuliste intervallidega. Sageli on vaja käitumisharjumusi, et julgustada muidu vastumeelseid (ja sageli resistentseid) patsiente saavutama vajalikke kalorikoguseid ja kaalutõusu eesmärke. Kuigi mõned lastespetsialistid, lasteõed või dietoloogid võivad selle aspektiga hakkama saada ainuüksi hoolduse korral on tavaliselt vajalik kombineeritud meditsiiniline ja toitumismeeskond, eriti raskematel juhtudel patsiendid.

Samuti peab lastearst tegema vajaliku psühholoogilise, sotsiaalse ja psühhiaatrilise abi osutamiseks koostööd vaimse tervise ekspertidega. Paljude interdistsiplinaarsete meeskondade, eriti noorukite hooldamise kogemustes põhinevate meeskondade kasutatav mudel on tööjaotuse kehtestamine selliselt, et meditsiiniline ning toitumiskliinikud tegelevad eelmises lõigus kirjeldatud probleemidega ja vaimse tervise kliinikud pakuvad selliseid võimalusi nagu individuaalne, pere- ja rühmateraapia. On üldtunnustatud seisukoht, et meditsiiniline stabiliseerimine ja toitumisalane rehabilitatsioon on lühiajaliste ja keskmise tähtajaga tulemuste kõige olulisemad tegurid. Individuaalne ja pereteraapia, mis on eriti olulised nooremate laste ja noorukitega töötamisel, on pikaajalise prognoosi määravad tegurid. Samuti tunnistatakse, et hoolduse vaimse tervisega seotud aspektide tõhusus on vajalik alatoitumuse parandamiseks. On tõestatud, et psühhotroopsed ravimid on abiks täiskasvanute bulimia nervosa ravis ja anorexia nervosa relapsi ennetamisel. Neid ravimeid kasutatakse ka paljude noorukieas patsientide jaoks ja neid võib välja kirjutada lastearst või psühhiaater, sõltuvalt rollide jaotusest meeskonnas.

Lastearsti roll haigla- ja päevaprogrammi sätetes

Söömishäiretega laste ja noorukite söömishäiretega raviasutuses hospitaliseerimise kriteeriumid on kehtestanud noorukite meditsiini ühing (Tabel 6). Need kriteeriumid on kooskõlas Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni avaldatud kriteeriumidega. tunnistama, et haiglaravi võib olla vajalik meditsiiniliste või psühhiaatriliste vajaduste või seetõttu ambulatoorse ravi ebaõnnestumine vajalike meditsiiniliste, toitumis- või psühhiaatriliste raviteenuste osutamisel edenemine. Kahjuks ei kasuta paljud kindlustusseltsid sarnaseid kriteeriume, mistõttu on mõnedel söömishäiretega lastel ja noorukitel asjakohase hoolduse tase keeruline. Lastel ja noorukitel on parim prognoos, kui nende haigust ravitakse kiiresti ja agressiivselt (lähenemisviis, mis ei pruugi olla nii tõhus täiskasvanute pikaajalisema, pikaajalisema ravikuuri korral). Haiglaravi, mis võimaldab lisaks meditsiinilisele stabiliseerimisele ka piisavat kehakaalu tõusu ning ohutute ja tervislike toitumisharjumuste loomist, parandab laste ja noorukite prognoosi.

Haiglaravil viibivate patsientide ravis osalev lastearst peab olema valmis toituma nasogastraaltoru kaudu või vajadusel vajadusel ka intravenoosselt. Mõni programm kasutab seda lähenemisviisi sageli, teised aga säästlikumalt. Kuna need patsiendid on tavaliselt alatoidetud kui ambulatoorsed, võib osutuda vajalikuks ravida raskemaid tüsistusi. Nende hulka kuuluvad võimalikud metaboolsed, südame ja neuroloogilised tüsistused Tabel 2. Eriti murettekitav on retsidiivsündroom, mis võib tekkida tugevalt alatoidetud patsientidel, kes saavad toitu liiga kiiresti. Retsensioonisündroom koosneb kardiovaskulaarsetest, neuroloogilistest ja hematoloogilistest tüsistustest, mis tekivad sissetuleku muutuste tõttu fosfaat rakuvälistest rakusisestest ruumidest inimestel, kellel on kogu keha fosforivaegus alatoitumus. Värsked uuringud on näidanud, et see sündroom võib tuleneda suukaudse, parenteraalse või enteraalse toitumise kasutamisest. Raske alatoitumusega laste ja noorukite retsidiivsündroomi arengu ennetamiseks on vajalik aeglane retsidiiv koos võimaliku fosforilisandi lisamisega.

Vahepealse hoolduse tagamiseks on välja töötatud päevaravi (osaline haiglaravi) programmid söömishäiretega patsientidele, kes vajavad enamat kui ambulatoorset ravi, kuid vähem kui 24 tundi haiglaravi. Mõnel juhul on neid programme kasutatud haiglaravi vajaduse ärahoidmiseks; sagedamini kasutatakse neid üleminekul statsionaarselt ambulatoorsele ravile. Päevaravi programmid pakuvad üldjuhul hooldust (sealhulgas sööki, teraapiat, rühmi ja muid tegevusi) 4–5 päeva nädalas kella 8–9 kuni 17–18. Nendele patsientidele on välja töötatud ka täiendav hooldustase, mida nimetatakse "intensiivseks ambulatoorseks" programmiks. Üldiselt osutatakse ravi 2–4 pärastlõunal või õhtul nädalas. Soovitatav on intensiivsed ambulatoorsed ja päevaprogrammid, mis hõlmavad lapsi ja noorukid peaksid lülitama pediaatrilise abi oma arengu- ja meditsiiniliste vajaduste haldamisse patsiendid. Lastearstid saavad mängida aktiivset rolli tõenduspõhiste objektiivsete kriteeriumide väljatöötamisel üleminekuks ühelt hooldustasandilt teisele. Täiendavad uuringud võivad aidata selgitada ka muid küsimusi, näiteks enteraalse versiooni parenteraalse toitumise kasutamine refereerimise ajal, et olla aluseks tõenduspõhistele juhistele.

---

Lastearsti roll ennetamisel ja kaitsmisel

Söömishäirete ennetamine võib toimuda tava- ja kogukonnakeskkonnas. Esmatasandi lastearstid saavad aidata peredel ja lastel õppida õige toitumise ja kehalise aktiivsuse põhimõtete rakendamist ning vältida ebatervislikku rõhuasetust kaalule ja dieedile. Lisaks saavad lastearstid rakendada skriinimisstrateegiaid (nagu varem kirjeldatud), et tuvastada söömishäire varajane ilmnemine ja olla ettevaatlik, et vältida pealtnäha kahjutud avaldused (näiteks "sa oled lihtsalt pisut üle keskmise kaalu"), mis võivad mõnikord olla söögi alustalaks häire. Kogukonna tasandil on üldiselt kokku lepitud, et muutused kultuurilises lähenemises kaalu ja dieediga seotud küsimused on vajalikud, et vähendada söövate laste ja noorukite arvu suurenemist häired. Nende eesmärkide saavutamiseks on välja töötatud kooli õppekavad. Nende õppekavade esialgsed hinnangud näitavad hoiakute ja käitumise muutmisel teatavat edu, kuid nende kohta on küsimusi tõhusus jääb püsima ja ühe episoodi programmid (nt 1 klassiruumi külastus) ei ole ilmselgelt tõhusad ja võivad teha rohkem kahju kui hea. Töötatakse välja lisaõppekavasid ja selles valdkonnas toimuvad täiendavad hindamised. Mõned tööd on tehtud ka meediaga, püüdes muuta kaalu- ja dieediprobleeme ajakirjades, telesaadetes ja filmides. Lastearstid saavad töötada oma kohalikes kogukondades, nii piirkondlikul kui ka riiklikul tasandil, et toetada pingutusi, millega üritatakse muuta kultuurinorme, mida kogevad lapsed ja noorukid.

Lastearstid saavad aidata ka propageerimise edendamist, millega üritatakse tagada, et söömishäiretega lapsed ja noorukid saaksid vajalikku hooldust. Põhjuseks on viibimise kestus, vaimse tervise teenuste piisavus ja asjakohane hoolduse tase vaidlus nende vahel, kes ravivad regulaarselt söömishäireid, ja kindlustussektori vahel.

Kindlustusseltsidega ning seadusandlikul ja kohtutasandil tehakse tööd vaimse tervise häirete, sealhulgas söömishäirete ravi asjakohase katmise tagamiseks. Vanema rühmad ja mõned vaimse tervisega seotud elukutsete esindajad on seda lahingut juhtinud. Selle pingutuse toetamiseks on vaja üldiselt lastearstide ja eriti lastearstide toetust.

Soovitused

1. Lastearstid peavad olema teadlikud ebakorrektse söömise ja muu sellega seotud käitumise varajastest märkidest ja sümptomitest.
2. Lastearstid peaksid olema teadlikud hoolikast tasakaalust, mis peab olema paigas, et vähendada söömishäirete levikut lastel ja noorukitel. Laste ülekaalulisuse ja tervisliku toitumise ohu küsimustes nõustamisel tuleb olla ettevaatlik ülekaalulised dieedid ning aidata lastel ja noorukitel enesehinnangut üles ehitada, samal ajal kaalu langetades mured.
3. Lastearstid peaksid tundma korratu söömise ja muu sellega seotud käitumise sõeluuringute ja nõustamise juhiseid.
4. Lastearstid peaksid teadma, millal ja kuidas söömishäiretega patsiente kõige paremini jälgida ja / või suunata käsitleda nende meditsiinilisi ja toitumisvajadusi, toimides multidistsiplinaarse lahutamatu osana meeskond.
5. Lastearste tuleks julgustada arvutama ja joonistama kaalu, pikkuse ja kehamassiindeksi, kasutades iga-aastaste pediaatrite visiitide korral eale ja soole vastavaid graafikuid.
6. Lastearstid saavad mängida rolli esmases ennetuses läbi kontorikülastuste ning kogukonna- või koolipõhiste sekkumiste, keskendudes sõeluuringutele, haridusele ja propageerimisele.
7. Lastearstid saavad töötada nii kohalikul, riiklikul kui ka rahvusvahelisel tasandil, et aidata muuta söömishäireid soodustavaid kultuurinorme ja ennetavalt muuta meediasõnumeid.
8. Lastearstid peavad olema teadlikud oma kogukonna ressurssidest, et nad saaksid koordineerida erinevate hooldamist spetsialistide ravimine, aidates luua sujuva süsteemi statsionaarse ja ambulatoorse ravi vahel nende töötajaskonnas kogukonnad.
9. Lastearstid peaksid aitama edendada vaimse tervise eeliste võrdsust, et tagada toitumishäiretega patsientide ravi järjepidevus.
10. Lastearstid peavad toetama seadusi ja määrusi, mis tagavad meditsiinilise, toitumis- ja vaimse ravi asjakohase katmise - tervishoiuteenused haiguse tõsidusele vastavas keskkonnas (statsionaaris, päevahaiglas, intensiivravi ajal ja - ambulatoorne).
11. Lastearste julgustatakse osalema objektiivsete kriteeriumide väljatöötamisel, et optimaalselt ravida söömishäired, sealhulgas spetsiifiliste ravimeetodite kasutamine ja üleminek ühelt hooldustasandilt teisele teine.

ADOLEHITUSE KOMITEE, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, esimees
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

KONSULTANT
Ellen S. Rooma, MD, MPH

KOHUSTUSED
S. Paige Hertweck, MD
Ameerika sünnitusarstide kolledž ja
Günekoloogid
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanada Lastearstide Selts
Glen Pearson, MD
Ameerika laste ja noorukite akadeemia
Psühhiaatria

TÖÖTAJAD
Tammy Piazza Hurley

---

TABEL 1. Konkreetsed sõeluuringuküsimused söömishäiretega lapse, nooruki või noore täiskasvanu tuvastamiseks

Mis on kõige rohkem, mida olete kunagi kaalunud? Kui pikk sa siis olid? Millal see oli? Mis on vähim, mida olete viimase aasta jooksul kaalunud? Kui pikk sa siis olid? Millal see oli? Mida peaks teie arvates kaaluma? Treening: kui palju, kui sageli, intensiivsuse taset? Kui stressis olete, kui jätate trenni? Praegused toitumispraktikad: küsige täpsustusi - kogused, toidugrupid, vedelikud, piirangud? 24-tunnise dieedi ajalugu? Kalorite lugemine, rasva grammi arvestamine? Tabu toidud (toidud, mida väldite)? Kas keegi sööb liiga? Sagedus, summa, päästikud? Ajaloo puhastamine? Kasutamine diureetikumid, lahtistid, dieedi tablette, ipecac? Küsige eritumisharjumuste, kõhukinnisuse, kõhulahtisuse kohta. Kas te oksendate? Sagedus, kui kaua pärast sööki? Mingi eelnev teraapia? Milline ja kui pikk? Mis oli ja millest polnud abi? Perekonna ajalugu: rasvumine, söömishäired, depressioon, muud vaimuhaigused, vanemate või teiste pereliikmete kuritarvitamine? Menstruatsiooni ajalugu: vanus menarche ajal? Tsüklite regulaarsus? Viimane menstruatsioon? Sigarettide, narkootikumide, alkoholi tarvitamine? Seksuaalne ajalugu? Füüsilise või seksuaalse kuritarvitamise ajalugu? Sümptomite ülevaade: Pearinglus, minestus, nõrkus, väsimus? Pallor, kerge verevalum või verejooks? Külm sallimatus? Juuste väljalangemine, lanugo, kuiv nahk? Oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus? Täius, puhitus, kõhuvalu, epigastriline põletus? Lihaskrambid, liigesevärvid, südamepekslemine, valu rinnus? Menstruatsiooni ebakorrapärasused? Hüpertüreoidismi, diabeedi, pahaloomulise kasvaja, infektsiooni, põletikulise soolehaiguse sümptomid?

TABEL 2. Võimalikud järeldused söömishäiretega laste ja noorukite füüsilise läbivaatuse kohta
Anorexia Nervosa Bradükardia Ortostaatiline impulsi või vererõhu mõjul Hüpotermia Südame nurin (kolmandik mitraalklapi prolapsiga) Tuhmid, hõrenevad peanaha juuksed Uppunud põsed, hele nahk Lanugo Atroofilised rinnad (postpubertaalne) Atroofiline vaginiit (postpubertaalne) Jäsemete tursed Silma sattunud, võib kanda liiga suuri riideid Lame mõju Külmad jäsemed, akrotsüanoos	Bulimia Nervosa Sinusbradükardia Ortostaatiline impulsi või vererõhu mõjul Hüpotermia Südame nurin (mitraalklapi prolapss) Ilma läiketa juuksed Kuiv nahk Parotiit Russelli märk (kaltsukas ise tekitatud oksendamise sõrmedel) Suuhaavad Palatal kriimud Hambaemaili erosioonid Võib tunduda täiesti normaalne Muud südame rütmihäired

---

TABEL 3. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ja muul viisil määratlemata söömishäirete diagnoosimine DSM-IV

Anorexia Nervosa Intensiivne hirm rasvata või kaalus juurde saada, ehkki alakaaluline. Keeldumine säilitada kehakaalu vanuse ja pikkuse juures minimaalselt normaalses kaalus või sellest kõrgemal (st kehakaalu säilitamiseks vajalik kehakaalu langus) kaal <85% oodatavast või kui kasvuperioodil ei suudeta saavutada oodatavat kaalutõusu, mille tagajärjel kehakaal on <85% sellest, oodatav). Keha häiritud pilt, kuju või raskuse põhjendamatu mõju enesehinnangule või praeguse väikese kehakaalu tõsiduse eitamine. Amenorröa või vähemalt 3 järjestikuse menstruaaltsükli puudumine (amenorröaks peetakse neid, mille periood on indutseeritav alles pärast östrogeenravi). Tüübid: Piiramine - korrapäraseid tuhmimisi ega puhastusi ei tehta (omaette oksendamine või lahtistite ja diureetikumide kasutamine). Joobesöömine / -puhumine - regulaarne joobes ja puhastumine patsiendil, kes vastab ka ülaltoodud anorexia nervosa kriteeriumidele.

Bulimia Nervosa Korduvad liigsöömise episoodid, mida iseloomustavad: a. Söömine diskreetsel ajaperioodil (st 2 tunni jooksul) on oluliselt suurem toidukogus, kui enamus inimesi sööks sama aja jooksul. b. Tunne, et joobmise ajal puudub kontroll söömise üle. Korduv sobimatu kompenseeriv käitumine kehakaalu tõusu vältimiseks; st enese põhjustatud oksendamine, lahtistite, diureetikumide, tühja kõhuga või üliaktiivse manustamine. Sidemed või sobimatu kompenseeriv käitumine, mis esinevad keskmiselt vähemalt kaks korda nädalas vähemalt 3 kuu jooksul. Kehavormist või kehakaalust liigselt mõjutatud enesehindamine. Häired ei esine eranditult anorexia nervosa episoodide ajal Tüübid: Puhastamine - tegeleb regulaarselt omaette oksendamise või lahtistite või diureetikumide kasutamisega. Mittepuhumine - kasutab muud sobimatut kompenseerivat käitumist; st tühja kõhuga või ülitreeninguga, ilma oksendamise või puhastusravimite regulaarse kasutamiseta.

Söömishäired, mida pole teisiti täpsustatud (DSM-IV järgi need, kes ei vasta anorexia nervosa või bulimia nervosa kriteeriumidele) Kõik anorexia nervosa kriteeriumid, välja arvatud juhul, kui neil on regulaarsed menstruatsioonid. Kõik anorexia nervosa kriteeriumid, välja arvatud kehakaal normaalses vahemikus. Kõik bulimia nervosa kriteeriumid, välja arvatud binges <3 korda kuus. Normaalse kehakaaluga patsient, kes tegeleb regulaarselt ebasobiva kompenseeriva käitumisega pärast väikeste toidukoguste söömist (st ise põhjustatud oksendamine pärast 2 küpsise söömist). Patsient, kes närib ja sülitab suures koguses toitu neelamata. Binge söömishäire: korduvad sidemed, kuid ei tegele bulimia nervosa sobimatu kompenseeriva käitumisega.

---

TABEL 4. Söömishäiretest põhjustatud meditsiinilised komplikatsioonid

Puhastusest tulenevad meditsiinilised komplikatsioonid Vedeliku ja elektrolüütide tasakaalustamatus; hüpokaleemia; hüponatreemia; hüpokloreemiline alkaloos. Ipecaci kasutamine: pöördumatu müokardi kahjustus ja difuusne müosiit. Krooniline oksendamine: ösofagiit; hammaste erosioonid; Mallory-Weiss pisarad; harv söögitoru või mao rebend; harv aspiratsioonipneumoonia. Lahtistite kasutamine: kaaliumvesinikkarbonaadi ammendumine, põhjustades metaboolset atsidoosi; suurenenud uurea lämmastiku kontsentratsioon veres ja eelsoodumus neerukivide tekkeks dehüdratsiooni tagajärjel; hüperurikeemia; hüpokaltseemia; hüpomagneseemia; krooniline dehüdratsioon. Lahtistava võõrutusega võib tekkida vedelikupeetus (24 tunni jooksul võib see tõusta kuni 10 naela). Amenorröa (võib esineda normaalsetel või ülekaalulistel inimestel, kellel on bulimia nervosa), menstruatsiooni ebakorrapärasused, osteopeenia.

Meditsiinilised komplikatsioonid kaloripiirangust Kardiovaskulaarsed elektrokardiograafilised kõrvalekalded: madal pinge; siinusbradükardia (alatoitumusest); T-laine inversioonid; ST-segmendi depressioon (elektrolüütide tasakaalustamatusest). Pikendatud QT-intervalli korrigeerimine on aeg-ajalt esinev, kuid see võib soodustada patsiendi äkksurma. Düsütmiate hulka kuuluvad supraventrikulaarsed löögid ja ventrikulaarne tahhükardia, koos treeninguga või ilma. Raske alatoitumusega inimestel võib tekkida perikardi efusioon. Kõik südame kõrvalekalded, välja arvatud emetiin (ipecac) toksilisusest tulenevad häired, on kehakaalu tõusuga täielikult pöörduvad. Seedetrakt: mao hilinenud tühjendamine; aeglustunud seedetrakti motoorika; kõhukinnisus; puhitus; täius; hüperkolesteroleemia (lipoproteiinide ebanormaalsest metabolismist); maksafunktsiooni testi ebanormaalsed tulemused (tõenäoliselt maksa rasvane infiltratsioon). Kõik kaalutõusuga pöörduvad. Neerud: suurenenud uurea lämmastiku kontsentratsioon veres (dehüdratsioonist, vähenenud glomerulaaride filtratsiooni kiirusest) koos neerukivide suurenenud riskiga; polüuuria (vasopressiini ebanormaalsest sekretsioonist, harvaesinev osaline diabeedi insipidus). Näljast põhjustatud kogu keha naatriumi- ja kaaliumivaegus; retsidiivi korral võib 25% -l esineda perifeerne turse, mis on tingitud suurenenud neerutundlikkusest aldosterooni suhtes ja suurenenud insuliini sekretsioonist (mõjutab neerutuubulit). Hematoloogiline: leukopeenia; aneemia; rauavaegus; trombotsütopeenia. Endokriinne: eutüreoidse haiguse sündroom; amenorröa; osteopeenia. Neuroloogiline: kortikaalne atroofia; krambid.

TABEL 5. Söömishäirete diferentsiaaldiagnostika

Pahaloomuline kasvaja, kesknärvisüsteemi kasvaja Seedetrakt: põletikuline soolehaigus, malabsorptsioon, tsöliaakia Endokriinsed: suhkurtõbi, hüpertüreoidism, hüpopituitarism, Addisoni tõbi Depressioon, obsessiiv-kompulsiivne häire, psühhiaatriline diagnoos Muud kroonilised haigused või kroonilised infektsioonid Kõrgema mesenteriaarteri sündroom (võib olla ka söömishäire tagajärg)