Enesetapu enesevigastav käitumine BPD-ga inimestel

Erinevalt teistest enesevigastamise vormidest on enesetapu enesevigastamisel eriline tähendus, eriti piiriüleste isiksushäirete puhul. Kuidas eristatakse nendel patsientidel enesetapu enesevigastamist enesetapu enesekahjustustest ja kuidas saab nende käitumist õigesti hinnata ja ravida?

Isiksusehäire piiril (BPD) iseloomustavad ebastabiilsed suhted, enesekuvand ja mõjutavad, aga ka impulsiivsus, mis algab varases täiskasvanueas. BPD-ga patsiendid pingutama loobumise vältimiseks. Sageli esinevad korduvad enesetapud ja / või enesevigastav käitumine, tühjustunne, tugev viha ja / või lahusolek või paranoia. Enesetapu ja enesetapu enesevigastamine on BPD-s eriti tavalised. Zanarini jt. (1990) leidsid, et enam kui 70% BPD-ga patsientidest olid vigastanud või teinud enesetapukatseid, võrreldes ainult 17,5% -ga teiste isiksusehäired. Sellegipoolest mõistavad kliinilised arstid BPD seda aspekti pidevalt valesti ja väärkohtlevad.

BPD diagnoosimisel on olnud palju poleemikat, alates arusaamast, et mõiste ise on eksitav ja hirmutav, kuni tõsiasjani, et termin diagnoos tehakse sageli ebajärjekindlalt (Davis et al., 1993), selguse puudumise tõttu, kas diagnoos peaks olema I või II telg (Coid, 1993; Kjellander jt, 1998). Lisaks arvatakse need patsiendid tajutava riski tõttu sageli kliinilistest uuringutest välja.

Olulisem on aga asjaolu, et enesetapu enesekahjulikku käitumist mõistetakse tavaliselt peamise depressiivse häire kontekstis, samas kui sellise käitumise fenomenoloogia BPD-s on üsna erinev erinevad. Lisaks mõistavad kliinikud end ise kahjustavat suitsidaalset käitumist sünonüümidena suitsidaalse käitumisega, kuid jällegi võib seda eristada eraldi, eriti seoses BPD. On võimalik, et kuigi enesevigastamine ja suitsidaalne käitumine on erinevad, võivad nad täita sarnaseid funktsioone. Sellel nähtusel on oluline mõju ravisoovitustele.

Suitsidaalsus BPD versus suurdepressioon

Traditsioonilistes kontseptsioonides, mis on välja töötatud enesetapust, mida peetakse suure depressiooni aspektiks, on tavaliselt suitsidaalne käitumine seda tuleb mõista vastusena sügavale meeleheite ja surmasoovi tunnetele, mis ebaõnnestumise korral põhjustab tavaliselt depressioon. Vegetatiivsed nähud on silmatorkavad ja suitsidaalsed tunded kaovad, kui peamist depressiooni ravitakse edukalt antidepressantide, psühhoteraapia või nende kombinatsiooniga. Vastupidiselt näib suitsidaalsus BPD kontekstis episoodilisemat ja mööduvat laadi ning patsiendid teatavad end hiljem sageli paremini.

Suitsidaalse käitumise riskifaktorid piiriüleste isiksushäirete korral näitavad mõningaid erinevusi ja sarnasusi inimestega, kes suitsidaalselt toime tulevad depressiooni taustal. Brodsky jt. (1995) märkis, et dissotsiatsioon, eriti BPD-ga patsientide puhul, on korrelatsioonis eneses moonutamisega. Komorbiidsuse uuringud on andnud ebaselgeid tulemusi. Paavst jt. (1983) leidsid, et ka paljudel BPD-ga patsientidel on oluline afektiivne häire, ja Kelly et al. (2000) leidsid, et ainult BPD-ga patsiendid ja / või BPD-ga pluss raske depressiooniga patsiendid on suurema tõenäosusega enesetapukatseid teinud kui ainult depressiooniga patsiendid. Seevastu kinnitas Hampton (1997), et BPD-ga patsientide enesetapp lõpeb sageli mis pole seotud kaasneva meeleoluhäirega (Mehlum jt, 1994) ja suitsidaalsete mõtete astmega (Sabo et al., 1995).

Enesekahjustuse kontseptualiseerimine

Suitsidaalset käitumist määratletakse tavaliselt enesehävitusliku käitumisena, mille eesmärk on surra. Seega peab enesetapuks peetava käitumise jaoks olema nii tegu kui ka tahtmine surra. Suitsidaalne enesevigastamine tähendab üldiselt enesehävituslikku käitumist, mille eesmärk pole surra, ja seda peetakse sageli selliseks ajendatuna ahastusest, mis on sageli inimsuhete loomine, või pettumuse ja viha väljendusena ise. Tavaliselt hõlmab see teo ajal tähelepanu kõrvalejuhtimist ja neeldumist, viha, tuimust, pingete vähendamist ja leevendust, millele järgneb nii mõjutamismeel kui ka enese alandamine. Segadused termini parasuitsiid määratluse osas võivad põhjustada suitsidaalse ja mitte-suitsidaalse enesevigastamise funktsioonierinevuste ja ohu vääritimõistmist. Parasuitsiid ehk vale enesetapp rühmitavad kõik enesevigastamise vormid, mis ei lõppe surmaga - nii enesetapukatsed kui ka enesetapuga seotud enesevigastamised. Paljud suitsidaalse enesevigastamisega inimesed on suitsidaalse käitumise ohus.

Teeme ettepaneku, et mitte-suitsidaalne enesevigastus BPD-s toimuks fenomenoloogiliselt suitsidaalsusega spektril. Võib-olla on kõige eristavam tegur, nagu juhtis tähelepanu Linehan (1993), see, et enesevigastamine võib aidata patsientidel oma emotsioone reguleerida - valdkond, millega neil on tohutult raskusi. Tegu ise kipub taastama emotsionaalse tasakaalutunde ja vähendab sisemist rahutust ja pingeid. Üks silmatorkav aspekt on asjaolu, et füüsiline valu mõnikord puudub või võib vastupidi olla kogenud ja tervitatav kui psühholoogilise valu kinnitamine ja / või vahend tunnete ümberpööramiseks surm. Patsiendid teatavad sageli, et pärast episoodi on nad vähem ärritunud. Teisisõnu, kuigi enesevigastamine on kannatustunne, on see oma funktsiooni täitnud ja patsiendi emotsionaalne seisund on paranenud. Bioloogilised leiud, mis osutavad impulsiivsuse ja enesetapu seostele, kinnitavad seda enesetapp ja enesevigastamine, eriti BPD kontekstis, võivad esineda pidevas vormis (Oquendo ja Mann, 2000; Stanley ja Brodsky, ajakirjanduses).

Äärmiselt oluline on siiski tunnistada, et isegi kui BPD-ga patsiendid end ise rikkuvad ja samadel põhjustel enesetapu proovivad, võib surma tagajärg olla juhuslik ja kahetsusväärne. Kuna BPD-ga patsiendid proovivad end nii sageli tappa, alahindavad arstid oma surmakavatsust. Tegelikult teevad BPD-ga isikud, kes end vigastavad, enesetapu kaks korda suurema tõenäosusega kui teised (Cowdry jt. 1985) ja 9% 10% -st ambulatoorsetest patsientidest, kellel on diagnoositud BPD, sooritavad lõpuks enesetapu (Paris jt. 1987). Stanley jt. (2001) leidsid, et B-klastri isiksushäiretega enesetapukatsed, kes ise end rikkuvad, surevad sama sageli, kuid on sageli teadmata oma katsete letaalsusest, võrreldes klastri B isiksusehäiretega patsientidega, kellel seda pole ennast rikkuda.

Suitsidaalse käitumise ja enesevigastamise ravi

Ehkki enesetapuväline enesevigastamine võib lõppeda surmaga, põhjustab see tõenäolisemalt mitte ning tegelikult põhjustab see vaid aeg-ajalt tõsiseid vigastusi, näiteks närvikahjustusi. Kuid patsiendid hospitaliseeritakse psühhiaatriaosakonnas sageli samal viisil, nagu nad oleksid otsekohese enesetapukatse korral. Lisaks, kuigi kõige sagedamini soovitakse muuta sisemist seisundit, mitte välist, kliinikud ja enesevigastajatega suheldes kogevad seda käitumist manipuleerivana ja kontrollivana. On täheldatud, et enesevigastamine võib terapeutide poolt esile kutsuda üsna tugevaid vastupidiseid siirdereaktsioone.

Ehkki sellel häirel on selgelt bioloogiline komponent, pole farmakoloogiliste sekkumiste tulemused olnud veenvad. Käitumise erinevates aspektides (nt kurbus ja emotsionaalne ebastabiilsus, psühhoos ja impulsiivsus) kasutatakse sageli erinevaid klasse ja ravimeid (Hollander jt, 2001).

Üks psühholoogilise sekkumise klass on olnud kognitiiv-käitumuslik teraapia (CBT), mida on ka olemas mõned mudelid, näiteks Beck ja Freeman (1990), kognitiiv-analüütiline teraapia (CAT), mille on välja töötanud Wildgoose et al. (2001) ja CBT üha enam tuntud vorm, mida nimetatakse dialektiliseks käitumisteraapiaks (DBT), välja töötatud Linehani (1993) poolt spetsiaalselt BPD jaoks. Dialektilist käitumisteraapiat iseloomustab dialektika aktsepteerimise ja muutumise vahel, keskendumine oskuste omandamisele ja oskuste üldistamisele ning konsultatsioonimeeskonna kohtumine. Psühhoanalüütilisel areenil on poleemikat selle üle, kas vastandlik, tõlgendav lähenemine (nt Kernberg, 1975) või toetav, empaatiline lähenemine (nt Adler, 1985) on rohkem efektiivne.

Lõplikud mõtted

Selles artiklis käsitletakse kaasaegseid kontseptuaalseid ja raviküsimusi, mis tulevad kõne alla suitsidaalse ja enesevigastava käitumise mõistmisel BPD kontekstis. Oluline on kaaluda diagnostilisi küsimusi ja enesevigastava käitumise fenomenoloogiat. Ravi lähenemisviisid hõlmavad farmakoloogilisi sekkumisi, psühhoteraapiat ja nende kombinatsiooni.

Autorite kohta:

Dr Gerson on New Yorgi osariigi neuroteaduse osakonna teadur Psühhiaatriainstituut, projektijuhi assistent ettevõttes Safe Horizon ja erapraksises Brooklyn, N.Y.

Dr Stanley on New Yorgi osariigi psühhiaatrilise instituudi neuroteaduse osakonna teadur, Columbia ülikooli psühhiaatria osakond ja New Yorgi linnaülikooli psühholoogia osakonna professor York.

Allikas: Psychiatric Times, Detsember 2003 Vol. XX väljaanne 13

Viited

Adler G (1985), piiripealne psühhopatoloogia ja selle ravi. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), isiksushäirete kognitiivne teraapia. New York: The Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), dissotsiatsiooni seos enese moonutamise ja laste väärkohtlemisega piiriüleses isiksushäires. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [vaata kommentaari].

Coid JW (1993), Afektiivne sündroom piiriüleste isiksushäiretega psühhopaatide puhul? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), sümptomid ja EEG leiud piiripealsündroomis. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Kaalukriteeriumid isiksushäire diagnoosimisel: demonstratsioon. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), dialektiline käitumisteraapia piiriüleste isiksushäiretega inimeste ravis. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP jt. (2001), esialgne topeltpime, platseebokontrolliga uuring naatriumvalproaadi kasutamise kohta isiksuse piirhäirete korral. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG jt. (2000), Hiljutised elusündmused, sotsiaalne kohanemine ja enesetapukatsed raske depressiooni ja piiriüleste isiksushäiretega patsientidel. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), piiriolud ja patoloogiline nartsissism. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, kuningas A (1998), Suitsidaalsus piiripealse isiksusehäire korral. Kriis 19 (3): 125–135.

Linehan MM (1993), Kognitiiv-käitumuslik ravi piiriüleste isiksushäirete korral: efektiivse ravi dialektika. New York: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Suitsidaalse käitumise pikisuunaline muster piirhäirete korral: perspektiivne järeluuring. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), impulsiivsuse ja enesetapu bioloogia. Psühhiaatrikliinik Põhja-Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), piiriüleste patsientide pikaajaline jälgimine üldhaiglas. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Paavst HG Jr, Jonas JM, Hudson JI jt. (1983), DSM-III isiksusehäire piiride kehtivus. Fenomoloogiline, perekonna ajalugu, ravivastus ja pikaajaline järelkontroll. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM jt. (1995), Muutused piiriüleste patsientide enesehävitamises psühhoteraapias. Võimalik jätk. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (ajakirjanduses), Enesetapuline ja enesevigastav käitumine piiritletud isiksusehäire korral: eneseregulatsiooni mudel. In: Borderline Isiksusehäire perspektiivid: professionaalist pereliikmeni, Hoffman P, toim. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Kas enesetapukatsetajad, kes ise rikkuvad, on ainulaadne elanikkond? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Isiksuse killustatuse ja dissotsiatsiooni käsitlemine piiritletud isiksusehäirete korral: kognitiivse analüütilise teraapia mõju pilootuuring. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Piirialase isiksuse eristamine teistest II telje häiretest. Am J Psychiatry, 147 (2): 161-167.